合理用血-你我共同的責任

合理用血——你我共同的責任1234我們面臨的危機---血源短缺總量供不應求季節(jié)性“血荒”結(jié)構(gòu)性“缺血”5收集來的血，都需要經(jīng)過傳染病的監(jiān)測，即使血液來源經(jīng)過了層層把關(guān)一些經(jīng)血液傳播的疾病,還是可能成為漏網(wǎng)之魚。6由于“窗口期”和漏檢率的存在，絕對安全的血液僅占所有輸血的40%左右。7輸血的風險急性和遲發(fā)的輸血反應輸血相關(guān)的傳染病TRALI–輸血相關(guān)的急性肺損傷TACO–輸血相關(guān)的循環(huán)超負荷TRIM–輸血相關(guān)的免疫調(diào)節(jié)血液儲存相關(guān)損害8患者面臨的風險---免疫反應每次異體輸血都相當于一次小型器官移植，可導致一系列對機體有害的免疫反應增加術(shù)后感染幾率

Chest2001;119:1461-1468加快腫瘤生長及復發(fā)

Anesthesiology2008;109:951–3輸血相關(guān)性急性肺損傷

Transfusion2006;46:1478-1483

9所以，我們應該最大限度提高輸血決策，趨利避害，

才能讓患者獲得更好的臨床療效和生存轉(zhuǎn)歸，減少血液傳播性疾病和不良反應的發(fā)生。

10“輸注安全的血液制品，僅用以治療能導致患者死亡或引起患者處于嚴重情況而又不能用其他方法有效預防和治療的疾病?！焙侠碛醚?1加強臨床用血知識培訓嚴格掌握輸血指征結(jié)合臨床做出正確的輸血決策制定推進合理用血的措施合理用血的措施12WS/T622-2018內(nèi)科輸血（2018-09-26發(fā)布2019-04-01實施）

中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布13功能：

提高血液攜氧能力，緩解缺氧引起的臨床癥狀。適應癥：

適用于改善慢性貧血或急性失血導致的缺氧癥狀，也可用于血液置換，如嚴重的新生兒溶血病、寄生蟲感染（瘧疾、巴貝西蟲病等）、鐮狀細胞貧血等。不適用于藥物治療有效的貧血；也不應作為擴充血容量、促進傷口愈合或是改善人體狀態(tài)的治療手段。

通常每輸注1單位紅細胞成分可升高血紅蛋白5g/L~10g/L，和/或紅細胞壓積0.015~0.030。紅細胞成分的輸注141516活動性出血患者

活動性出血患者由臨床醫(yī)生根據(jù)出血情況及止血效果決定是否輸注紅細胞。紅細胞成分的輸注17輸注劑量

√患者未出現(xiàn)活動性出血時，紅細胞使用劑量根據(jù)病情和預期Hb水平而定。輸注1U紅細胞可使體重60kg的成年人Hb水平提高約5g/L（或使Hct提高約0.015）。嬰幼兒每次可輸注10mL/kg~15mL/kg，Hb水平提高20g/L~30g/L?！袒颊咛幱诨顒有猿鲅獣r，紅細胞輸注劑量取決于失血量、失血速度及組織缺氧情況。√洗滌紅細胞、冰凍解凍去甘油紅細胞等在加工過程中會損失部分紅細胞，用量可適當增加。紅細胞成分的輸注18功能：

補充凝血因子，預防或治療凝血因子缺乏引起出血或出血傾向。適應癥：

無相應凝血因子濃縮制劑應用時，可用于多種原因?qū)е碌哪蜃尤狈Γ部捎糜诖罅枯斞?、大面積燒傷、創(chuàng)傷、血漿置換等。不適用于單純擴充血容量和升高蛋白濃度，也不適用可通過其他方式（如維生素K、冷沉淀凝血因子、凝血因子濃縮制劑等）治療的凝血障礙。

血漿成分的輸注1920輸注指征血漿輸注宜參考凝血功能檢測結(jié)果及臨床出血情況。PT大于正常范圍均值的1.5倍和/或APTT大于正常范圍上限的1.5倍，或INR大于1.7時可考慮輸注血漿。凝血試驗結(jié)果不易獲取時，由臨床醫(yī)生根據(jù)患者出血情況決定是否輸注血漿。華法林治療患者發(fā)生顱內(nèi)出血時建議給予血漿輸注。輸注劑量

√由臨床狀況和患者體重決定，通常成人為10mL/kg~20mL/kg，嬰幼兒10mL/kg~15mL/kg。用于治療多種凝血因子缺乏疾病時，參考實驗室凝血功能檢測結(jié)果。血漿成分的輸注21功能：

補充VIII因子、XIII因子、vWF、纖維蛋白原和纖維結(jié)合蛋白。適應癥：

主要適用于纖維蛋白原缺乏引起的出血，也可用于無特異性濃縮制劑使用時的Ⅷ因子缺乏癥、ⅩⅢ因子缺乏癥、血管性血友病、纖維蛋白異常及纖維蛋白原缺乏癥；也可用于大量輸血、DIC以及其他治療方法無效的尿毒癥出血。有特異性濃縮制劑可供使用時冷沉淀凝血因子不宜作為首選治療方案。

冷沉淀成分的輸注22輸注指征大量輸血或DIC伴纖維蛋白原水平＜1.0g/L時，可輸注冷沉淀凝血因子。創(chuàng)傷、產(chǎn)科和心臟手術(shù)患者纖維蛋白原維持在1.5g/L~2.0g/L。輸注劑量

輸注劑量和頻率取決于纖維蛋白原消耗速度、恢復時間和半衰期。纖維蛋白原在無其他消耗（如出血、DIC等）的情況下半衰期大約是4d。通常成人每5kg~10kg輸注2U，嬰幼兒輸注2U/kg~4U/kg。（1U：由200mL全血分離的血漿制備，且符合GB18469質(zhì)量要求。）冷沉淀成分的輸注23功能：

預防或治療因血小板數(shù)量減少或功能異常而引起的出血或出血傾向。適應癥：

適用于血小板數(shù)量減少或功能異常引起的凝血功能障礙。不適用于與血小板數(shù)量減少或功能異常無關(guān)的出血，也不適用于自身免疫性血小板減少癥，TTP，或肝素誘導的血小板減少癥，除非出血危及生命。

血小板成分的輸注242526體外循環(huán)心臟手術(shù)

血小板計數(shù)和功能正常的體外循環(huán)心臟手術(shù)患者，不推薦常規(guī)預防性輸注血小板。若患者存在血小板減少癥和/或血小板功能異常，圍手術(shù)期出血時建議輸注血小板。

血小板成分的輸注27使用抗血小板藥物使用抗血小板藥物的患者血小板功能正常時不推薦常規(guī)預防性輸注血小板；有創(chuàng)操作前可考慮預防性輸注，出血危及生命時應輸注。血小板功能障礙先天性或獲得性血小板功能障礙的患者關(guān)鍵部位出血或重大手術(shù)前，無論血小板計數(shù)水平如何均應進行血小板輸注。血小板功能障礙與血小板本身無關(guān)時（例如尿毒癥、血管性血友病、高球蛋白血癥等）一般不輸注血小板。

血小板成分的輸注28輸注劑量

患者無活動性出血時，輸注劑量取決于患者輸注前血小板數(shù)及預期達到的血小板數(shù)。通常成人每次輸注一個治療劑量?；颊咛幱诨顒有猿鲅獣r，血小板的輸注劑量取決于患者的出血情況及止血效果。輸注一個治療劑量血小板，成人（70kg）可升高4×109/L~8×109/L血小板，兒童（18kg）大約可升高17×109/L；嬰幼兒輸注血小板5mL/kg~10mL/kg，血小板可升高40×109/L~80×109/L。

血小板成分的輸注2930病歷分析一、病史患者，男性，38歲，3小時前因車禍致“右血氣胸、右第四、五肋骨折，右股骨干骨折”，經(jīng)急診初步處理后入手術(shù)室?；颊呒韧w健。入手術(shù)室后查體：神志清楚，痛苦面容，面色蒼白。BP90/50mmHg，HR120次/分，SaO293%，R36次/分。右胸可見胸腔閉式引流管。病歷分析31病歷分析化驗檢查：血常規(guī)顯示W(wǎng)BC8.67×109/L，Hb62g/L、Hct

18.6%、PLT106×109/L；血氣分析顯示：pH7.34，PO268mmHg，PCO232mmHg，HCO3-23.6mmHg，BE-2.5mmol/L。凝血試驗正常。胸片顯示：右第四、五肋骨折，右側(cè)血氣胸，右肺壓縮60%。手術(shù)過程分為兩部分，分別由胸外科和骨科醫(yī)師行“開胸探查止血，右股骨切開復位內(nèi)固定術(shù)”。

手術(shù)共歷時5個小時，出血2600ml。病歷分析32病歷分析二、臨床診治經(jīng)過由于患者血壓偏低，心率增快，貧血，并且有血氣胸，考慮患者已合并創(chuàng)傷性休克（代償期），失血量較大，因此需要在積極抗休克治療基礎(chǔ)上盡快進行手術(shù)止血。

術(shù)前患者Hb為62g/L，雖為中度貧血，但一方面仍存在活動性出血，另一方面通過液體抗休克治療后血液被稀釋，可導致Hb的進一步下降，并有可能發(fā)生凝血因子缺乏，所以主管醫(yī)師聯(lián)系我科申請濃縮紅細胞和新鮮冰凍血漿備用。病歷分析33病歷分析手術(shù)過程中，麻醉醫(yī)師通過積極輸注晶體液和膠體液快速補充循環(huán)血容量和組織間液，維持了血流動力學的穩(wěn)定。

另外，還通過采用血液回收裝置將胸腔內(nèi)和骨折處積存的血液收集起來，經(jīng)過濾、分離、清洗、凈化后重新回輸給患者。手術(shù)過程中患者共失血2600ml，輸入自體回收血400ml（HCT60%左右）、同型濃縮紅細胞2U。

患者術(shù)前凝血試驗正常，術(shù)中也未觀察到手術(shù)區(qū)域內(nèi)明顯滲血，考慮不存在凝血因子缺乏，故沒有補充新鮮冰凍血漿。病歷分析34病歷分析三、實驗室檢測結(jié)果pHPO2(mmHg)PCO2(mmHg)Hb（g/L）Hct（%）術(shù)中抗休克液體治療后7.35235425115.4輸入400ml自體回收血后7.37254406218.7術(shù)畢前又輸入2URBC，此時復查Hb76g/L，Hct

22.8%。術(shù)后復查凝血功能，PT和APTT時間均在正常范圍內(nèi)。病歷分析35病歷分析四、回顧性點評

1.嚴重創(chuàng)傷的搶救原則之一就是盡力縮短創(chuàng)傷和手術(shù)止血的間隔，所以醫(yī)生制定了手術(shù)緊急止血的治療方案，為搶救患者的生命節(jié)省了寶貴的時間。2.創(chuàng)傷性休克的主要病理生理改變是有效血容量不足，微循環(huán)灌注障礙，首先需要的是積極的液體復蘇治療，而不是緊急輸血。病歷分析36病歷分析3.發(fā)生意外創(chuàng)傷后經(jīng)常既無法迅速獲得成分血液制品，又擔心輸血引起的并發(fā)癥，因此應該考慮使用自體血液回收設(shè)備以減少異體血的輸注概率。只有當手術(shù)區(qū)域內(nèi)細菌污染后才禁止使用血液回收。4.