兒科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要點(diǎn) 2

兒科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要點(diǎn)匯報(bào)人：xxx目錄CATALOGUE引言一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史目錄CATALOGUE家族史體格檢查實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查診斷治療計(jì)劃01引言PART兒科病歷的重要性?xún)嚎撇v作為醫(yī)療、教學(xué)、科研的基石，并作為醫(yī)療糾紛與訴訟中的關(guān)鍵證據(jù)，其重要性不言而喻，承載著醫(yī)療決策與質(zhì)量的重任。醫(yī)療法律證據(jù)規(guī)范、完整的病歷書(shū)寫(xiě)能夠提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛，并為患兒的健康成長(zhǎng)提供堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療支撐與法律依據(jù)。保障醫(yī)療安全兒科病歷書(shū)寫(xiě)的獨(dú)特性?xún)和谏?、心理及疾病表現(xiàn)上均顯獨(dú)特，與成人迥異，故兒科病歷書(shū)寫(xiě)需秉持特別關(guān)注，精準(zhǔn)捕捉患兒特征，以確保診斷治療無(wú)誤。兒童特殊差異鑒于兒童特殊性，兒科病歷書(shū)寫(xiě)擁有專(zhuān)屬規(guī)范與要點(diǎn)，旨在促進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)精準(zhǔn)、高效交流，保障醫(yī)療決策科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，護(hù)航患兒健康成長(zhǎng)。書(shū)寫(xiě)規(guī)范要點(diǎn)0102本文的目的與意義聚焦于詳盡闡述兒科病歷書(shū)寫(xiě)的各個(gè)方面，通過(guò)深入剖析，為醫(yī)務(wù)工作者提供全面、實(shí)用的參考，旨在顯著提升病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量。提升書(shū)寫(xiě)質(zhì)量準(zhǔn)確、規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)不僅助力醫(yī)生專(zhuān)業(yè)成長(zhǎng)，還為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供寶貴資料，驅(qū)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域持續(xù)進(jìn)步，共創(chuàng)健康未來(lái)。促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展02一般項(xiàng)目PART基本信息患兒實(shí)名記錄應(yīng)填寫(xiě)患兒的真實(shí)姓名，避免使用昵稱(chēng)或別名。如果患兒是新生兒且尚未取名，可暫時(shí)記錄母親姓名及“之子”或“之女”。01性別年齡精確記錄明確填寫(xiě)男或女，兒科患者年齡跨度大，記錄年齡時(shí)要精確到具體的時(shí)間單位，對(duì)于新生兒要記錄出生的天數(shù)，嬰兒記錄月數(shù)。02民族出生地詳記填寫(xiě)患兒所屬的民族，記錄患兒出生的具體地點(diǎn)，如某省某市某縣，詳細(xì)填寫(xiě)患兒家庭的居住地址，包括省、市、區(qū)（縣）等。03家長(zhǎng)信息全錄家長(zhǎng)姓名填寫(xiě)患兒父母或監(jiān)護(hù)人的姓名，同時(shí)記錄其聯(lián)系電話(huà)，確保在需要時(shí)能夠及時(shí)與家長(zhǎng)取得聯(lián)系，便于及時(shí)溝通。04病史陳述者記錄記錄提供病史的人員，通常是患兒的父母或監(jiān)護(hù)人。要注明陳述者與患兒的關(guān)系，并評(píng)估其陳述病史的可靠性。病史核實(shí)機(jī)制如果陳述者不是患兒的直接監(jiān)護(hù)人或提供的病史存在疑問(wèn)，應(yīng)進(jìn)一步核實(shí)，以確保病史的準(zhǔn)確性和可靠性。病史陳述者入院日期詳細(xì)記錄患兒入院的年、月、日、時(shí)，精確到分鐘，以確保病程和治療時(shí)間的準(zhǔn)確計(jì)算，為醫(yī)療決策提供可靠依據(jù)。精準(zhǔn)入院時(shí)間入院日期的精確記錄是醫(yī)療過(guò)程時(shí)效管理的基礎(chǔ)，有助于保障醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，確?；純旱玫酵咨浦委?。時(shí)效管理基礎(chǔ)0102記錄日期填寫(xiě)病歷記錄的具體時(shí)間，要求與入院日期格式一致。確保病歷文檔的完整性和準(zhǔn)確性，為醫(yī)療決策提供堅(jiān)實(shí)依據(jù)。病歷時(shí)間精準(zhǔn)病歷記錄的時(shí)間戳是保障其完整性和準(zhǔn)確性的關(guān)鍵要素，便于后續(xù)查閱和審核，以提供可靠的醫(yī)療證據(jù)和參考。時(shí)間戳重要性03主訴PART定義和作用主訴是患兒就診的主要原因和持續(xù)時(shí)間，是病歷的重要組成部分。它能夠引導(dǎo)醫(yī)生快速了解患兒的主要問(wèn)題，為進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)病史和進(jìn)行檢查提供線(xiàn)索。主訴定義明確主訴有助于醫(yī)生快速定位問(wèn)題，集中醫(yī)療資源，制定個(gè)性化方案，并評(píng)估治療效果。它簡(jiǎn)化了診療流程，確保了醫(yī)療決策的科學(xué)性和治療的有效性。重要性書(shū)寫(xiě)要求簡(jiǎn)潔明了主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)20個(gè)字。例如“發(fā)熱3天，咳嗽2天”。這樣的表述方式既簡(jiǎn)潔又明了，能夠迅速傳達(dá)患兒的主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間。突出主要癥狀準(zhǔn)確描述患兒的主要癥狀或體征，避免使用診斷術(shù)語(yǔ)。如不能寫(xiě)成“肺炎5天”，而應(yīng)寫(xiě)成“發(fā)熱、咳嗽5天”。確保主訴直接反映患兒的癥狀。包含時(shí)間要素明確癥狀出現(xiàn)的持續(xù)時(shí)間，如“腹痛1小時(shí)”“皮疹3天”等。時(shí)間要素為主訴提供了重要的時(shí)間框架，有助于醫(yī)生評(píng)估病情的緊急程度和治療效果。04現(xiàn)病史PART起病情況與患病的時(shí)間詳細(xì)記錄患兒起病緩急及患病時(shí)長(zhǎng)，急性病需精確至小時(shí)分鐘，慢性病則記錄大致時(shí)間范圍，有助于評(píng)估病情緊迫性及病程進(jìn)展?；疾r(shí)長(zhǎng)詢(xún)問(wèn)并記錄起病前患兒的生活事件、飲食習(xí)慣、天氣變化等潛在誘因，有助于醫(yī)生判斷疾病是否與這些因素相關(guān)，制定精準(zhǔn)治療方案。誘因查詢(xún)0102主要癥狀的特點(diǎn)癥狀部位詳細(xì)記錄患兒主要癥狀出現(xiàn)的確切部位，如腹痛、頭痛、咳嗽等，以便醫(yī)生準(zhǔn)確判斷病變位置，為診斷提供關(guān)鍵線(xiàn)索。01癥狀性質(zhì)描述患兒癥狀的具體性質(zhì)，如疼痛為鈍痛、絞痛或隱痛，咳嗽為干咳或有痰，痰的性狀如何，為醫(yī)生提供全面的癥狀信息。02癥狀程度評(píng)估患兒癥狀的嚴(yán)重程度，使用輕度、中度、重度等描述詞或結(jié)合具體量化指標(biāo)（如體溫?cái)?shù)值）來(lái)準(zhǔn)確表達(dá)，有助于醫(yī)生判斷病情。03發(fā)作頻率與持續(xù)時(shí)間了解患兒癥狀發(fā)作的頻率（如每日、每周、每月等）及每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間（如幾秒、幾分鐘、幾小時(shí)等）。04病情的發(fā)展與演變?cè)敱M記錄患兒病情發(fā)展變化的全過(guò)程，包括癥狀是否加重、減輕或保持穩(wěn)定，以及新癥狀的出現(xiàn)與否，為醫(yī)生提供病情動(dòng)態(tài)。病情進(jìn)展記錄在記錄病情演變時(shí)，需特別關(guān)注癥狀變化的節(jié)點(diǎn)，如肺炎患兒從初期發(fā)熱、咳嗽發(fā)展至后期氣促、呼吸困難等，體現(xiàn)病情的自然進(jìn)程。病情評(píng)估伴隨癥狀詳細(xì)詢(xún)問(wèn)并記錄與主要癥狀緊密相關(guān)的伴隨癥狀，如發(fā)熱患兒是否伴有寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐或腹瀉等癥狀，這些信息對(duì)疾病診斷至關(guān)重要。伴隨癥狀詢(xún)腹痛患兒是否伴有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉或血便等癥狀的詢(xún)問(wèn)同樣重要，它們對(duì)于區(qū)分不同病因引起的腹痛具有關(guān)鍵意義。鑒別要點(diǎn)全面記錄患兒本次入院前在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受的診斷與治療情況，包括檢查項(xiàng)目、結(jié)果、用藥記錄及療效評(píng)估，確保信息的完整性和準(zhǔn)確性。診療記錄詳細(xì)診療經(jīng)過(guò)有助于當(dāng)前醫(yī)生全面了解患兒病情，避免重復(fù)檢查，同時(shí)依據(jù)前期治療反應(yīng)調(diào)整優(yōu)化治療方案，實(shí)現(xiàn)診療過(guò)程的連續(xù)性和個(gè)性化。診療連貫0102診療經(jīng)過(guò)在患兒整個(gè)病程中，密切關(guān)注其精神狀態(tài)、食欲變化、睡眠質(zhì)量以及大小便情況，這些指標(biāo)能夠直觀反映患兒的整體健康狀況和病情的恢復(fù)進(jìn)程。病程觀察結(jié)合患兒在病程中的一般情況，如精神狀態(tài)是否活躍、食欲是否良好、睡眠是否充足等，綜合判斷病情的嚴(yán)重程度及可能的預(yù)后，為臨床決策提供重要參考。預(yù)后評(píng)估病程中的一般情況05既往史PART既往健康狀況詳細(xì)記錄患兒以往的身體健康狀況，特別關(guān)注其是否有過(guò)重大疾病的歷史，這有助于醫(yī)生全面了解患兒的身體狀況。患兒健康記錄對(duì)于新生兒，需了解母親孕期的健康狀況及分娩情況，因?yàn)槟赣H孕期的某些狀況可能對(duì)胎兒產(chǎn)生重要影響。新生兒健康傳染病史詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患兒是否患過(guò)各種傳染病，如麻疹、風(fēng)疹、水痘、猩紅熱等，記錄患病的時(shí)間、診斷、治療情況及預(yù)后。傳染病詢(xún)問(wèn)了解患兒是否有傳染病接觸史，這對(duì)于某些傳染病的診斷和隔離防護(hù)具有重要意義，確?；純汉推渌说慕】蛋踩＝佑|史記錄過(guò)敏史詢(xún)問(wèn)患兒是否有藥物、食物或其他物質(zhì)過(guò)敏史，記錄過(guò)敏的物質(zhì)名稱(chēng)、過(guò)敏反應(yīng)的表現(xiàn)（如皮疹、瘙癢、呼吸困難等）及處理情況。過(guò)敏史詢(xún)問(wèn)在病歷中要顯著標(biāo)記過(guò)敏信息，以避免在治療過(guò)程中使用過(guò)敏藥物，確?；純涸诮邮苤委熯^(guò)程中的安全與健康。過(guò)敏標(biāo)記顯著0102接種記錄記錄患兒的預(yù)防接種情況，包括接種的疫苗名稱(chēng)、接種時(shí)間、接種次數(shù)等。接種意義預(yù)防接種史對(duì)于判斷患兒是否有感染某些傳染病的風(fēng)險(xiǎn)以及評(píng)估疫苗的免疫效果具有重要意義。預(yù)防接種史06個(gè)人史PART出生史母親孕期情況詳細(xì)詢(xún)問(wèn)母親孕期的健康狀況，特別關(guān)注其是否有感染、用藥、接觸有害物質(zhì)等情況，以全面評(píng)估胎兒的生長(zhǎng)環(huán)境。分娩方式出生體重記錄分娩方式是順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)還是其他助產(chǎn)方式，并詢(xún)問(wèn)分娩過(guò)程是否順利，以及新生兒是否存在產(chǎn)傷、窒息等情況。準(zhǔn)確記錄患兒出生時(shí)的體重，對(duì)于評(píng)估新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況具有重要參考價(jià)值。同時(shí)，也有助于發(fā)現(xiàn)潛在的生長(zhǎng)問(wèn)題。123喂養(yǎng)史詢(xún)問(wèn)是母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)還是混合喂養(yǎng)。如果是母乳喂養(yǎng)，要了解母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間；如果是人工喂養(yǎng)，要記錄奶粉的品牌、沖調(diào)方法等。嬰兒喂養(yǎng)方式記錄何時(shí)開(kāi)始添加輔食，添加的輔食種類(lèi)和順序，以及患兒對(duì)輔食的接受情況。合理的喂養(yǎng)方式和輔食添加對(duì)于兒童的生長(zhǎng)發(fā)育至關(guān)重要。輔食添加情況生長(zhǎng)發(fā)育史記錄患兒的身高、體重增長(zhǎng)情況，與同年齡、同性別兒童的標(biāo)準(zhǔn)生長(zhǎng)曲線(xiàn)進(jìn)行對(duì)比。了解患兒何時(shí)會(huì)抬頭、翻身、坐、爬、站、走等大運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況。體格發(fā)育語(yǔ)言發(fā)育智力發(fā)育詢(xún)問(wèn)患兒何時(shí)開(kāi)始咿呀學(xué)語(yǔ)、叫爸爸媽媽?zhuān)约澳壳暗恼Z(yǔ)言表達(dá)能力和理解能力。這有助于評(píng)估其語(yǔ)言發(fā)育是否處于正常狀態(tài)。通過(guò)與家長(zhǎng)交流，了解患兒的認(rèn)知、思維、記憶等智力發(fā)育情況，如是否能認(rèn)識(shí)常見(jiàn)的物品、分辨顏色、進(jìn)行簡(jiǎn)單的計(jì)算等。了解患兒日常的睡眠規(guī)律，包括入睡時(shí)間、夜間覺(jué)醒次數(shù)及睡眠質(zhì)量，有助于評(píng)估其生活習(xí)慣的健康狀況。生活習(xí)慣睡眠規(guī)律詢(xún)問(wèn)患兒的飲食偏好、每日進(jìn)食量及營(yíng)養(yǎng)攝入情況，以評(píng)估其飲食習(xí)慣是否均衡有益，對(duì)健康成長(zhǎng)的影響。飲食習(xí)慣關(guān)注患兒的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，如勤洗手、定期洗澡等，有助于預(yù)防疾病，維護(hù)整體健康。個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣07家族史PART詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患兒家族遺傳病史，包括先天性心臟病、遺傳性代謝病、血友病等，以評(píng)估遺傳風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患兒健康的影響。家族遺傳病詢(xún)記錄患病親屬的關(guān)系、患病情況及治療結(jié)局。對(duì)于有家族遺傳病史的患兒，要進(jìn)行遺傳咨詢(xún)和相關(guān)的基因檢測(cè)。遺傳病記錄析0102家族遺傳病史家族傳染病史了解家族中是否有傳染病患者，如肺結(jié)核、病毒性肝炎等，以及患兒與患者的接觸情況。家族傳染病探詳細(xì)記錄家族傳染病患者情況，評(píng)估患兒接觸風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)消毒隔離，普及防護(hù)知識(shí)，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。傳染病防教家庭環(huán)境和生活方式記錄家庭的居住環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭成員的生活方式等，這些因素可能對(duì)患兒的健康產(chǎn)生影響。家庭環(huán)境記錄關(guān)注家庭吸煙、飲酒、作息習(xí)慣，指導(dǎo)建立健康生活方式，減少不良習(xí)慣對(duì)患兒健康的潛在影響。健康生活方式導(dǎo)08體格檢查PART體溫發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)狀況神志面容與表情血壓脈搏測(cè)量并記錄患兒的體溫，可采用腋下、口腔或直腸等不同的測(cè)量方法，根據(jù)患兒的年齡和配合程度選擇合適的測(cè)量方式。記錄患兒的脈搏次數(shù)、節(jié)律和強(qiáng)弱。不同年齡兒童的正常脈搏范圍不同，要準(zhǔn)確判斷是否在正常范圍內(nèi)。對(duì)于較大兒童要測(cè)量血壓，記錄收縮壓和舒張壓的值。測(cè)量血壓時(shí)要選擇合適的袖帶尺寸，確保測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確。評(píng)估患兒的發(fā)育情況，對(duì)比同年齡同性別標(biāo)準(zhǔn)；觀察營(yíng)養(yǎng)狀況，含身高、體重、皮下脂肪，判斷營(yíng)養(yǎng)不良或肥胖等問(wèn)題。判斷患兒的神志狀態(tài)，如清醒、嗜睡、昏迷等；清醒度是評(píng)估患兒意識(shí)狀態(tài)的重要指標(biāo)，需細(xì)致觀察以確保準(zhǔn)確判斷。觀察患兒的面容和表情，是否有痛苦面容、特殊面容（如滿(mǎn)月臉、苦笑面容等）；異常面容往往反映患兒的不適或疾病狀態(tài)。一般狀況皮膚和皮下組織觀察皮膚的顏色，是否有蒼白、潮紅、黃疸、發(fā)紺等異常表現(xiàn)；皮膚顏色異常可能揭示貧血、過(guò)敏、肝臟或心臟問(wèn)題。顏色評(píng)估皮下脂肪的厚度，判斷患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況；皮下脂肪厚度是評(píng)估患兒營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，需細(xì)致測(cè)量以準(zhǔn)確判斷。皮下脂肪0102淋巴結(jié)檢查檢查全身淺表淋巴結(jié)，包括頸部、腋窩、腹股溝等部位；記錄淋巴結(jié)的大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛等。淋巴結(jié)腫大警示腫大的淋巴結(jié)可能提示局部或全身性疾病，如感染、腫瘤等；需及時(shí)咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生，進(jìn)行進(jìn)一步檢查和治療。淋巴結(jié)頭部及其器官頭顱觀察頭顱的大小、形狀，有無(wú)頭顱畸形（如方顱、尖顱等）；觸摸前囟的大小、緊張度，對(duì)于嬰兒要注意前囟是否閉合。01眼檢查雙眼的外觀，有無(wú)眼瞼水腫、結(jié)膜充血、鞏膜黃染等；檢查瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反射等；評(píng)估患兒的視力和視野情況。02耳觀察耳部的外觀，有無(wú)畸形、外耳道分泌物等；檢查聽(tīng)力，對(duì)于懷疑聽(tīng)力障礙的患兒要進(jìn)一步進(jìn)行聽(tīng)力測(cè)試。03口腔檢查口腔黏膜的顏色、有無(wú)潰瘍、皰疹等；觀察牙齒的數(shù)目、排列和發(fā)育情況；檢查咽部有無(wú)充血、扁桃體是否腫大等。04頸部觀察頸部的外形，有無(wú)斜頸、腫塊等；注意頸部外觀的異常變化，如是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)明顯的腫塊或斜頸現(xiàn)象。外觀活動(dòng)度甲狀腺檢查頸部的活動(dòng)是否自如，有無(wú)疼痛或抵抗感；活動(dòng)度受限或疼痛可能是頸部肌肉緊張、頸椎問(wèn)題或感染的癥狀。觸摸甲狀腺的大小、質(zhì)地、有無(wú)結(jié)節(jié)等；甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)可能是甲亢、甲減或腫瘤等疾病的癥狀，需及時(shí)檢查治療。胸部胸廓觀察胸廓的形態(tài)，有無(wú)雞胸、漏斗胸等畸形；雞胸和漏斗胸是常見(jiàn)的胸廓畸形，可能由維生素D缺乏或遺傳因素引起。肺部視診肺部觸診觀察呼吸運(yùn)動(dòng)的情況，兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)三凹征等；三凹征是呼吸困難的重要體征，表現(xiàn)為吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙明顯凹陷。檢查胸廓的擴(kuò)張度、語(yǔ)音震顫等；語(yǔ)音震顫增強(qiáng)或減弱分別可能提示肺氣腫或胸腔積液等疾病，需進(jìn)一步詳細(xì)檢查。123胸部肺部叩診叩診肺部，判斷肺部的清音、濁音、實(shí)音等情況；肺部叩診的不同聲音能反映肺組織的含氣量及病變情況，是醫(yī)生診斷肺部疾病的重要手段。肺部聽(tīng)診聽(tīng)診肺部呼吸音，注意有無(wú)啰音、哮鳴音等異常呼吸音；不同類(lèi)型的啰音對(duì)于肺部疾病的診斷具有重要意義，如濕啰音常見(jiàn)于肺炎，哮鳴音常見(jiàn)于哮喘。心前區(qū)視診觀察心前區(qū)有無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)的位置和范圍；心尖搏動(dòng)位置和范圍的異?？赡芊从承呐K結(jié)構(gòu)和功能異常，需進(jìn)一步詳細(xì)檢查。心前區(qū)觸診叩診心臟的相對(duì)濁音界，了解心臟的大小和形態(tài)；心臟濁音界異?？赡芊从承呐K擴(kuò)大或心包積液等疾病，需進(jìn)一步詳細(xì)檢查以明確診斷。心臟叩診心臟聽(tīng)診聽(tīng)診心臟的心率、節(jié)律、心音強(qiáng)弱，有無(wú)雜音等；雜音的性質(zhì)、部位、時(shí)期等對(duì)于先天性心臟病等疾病的診斷具有重要價(jià)值。觸摸心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)度和范圍，有無(wú)震顫等；心尖搏動(dòng)位置異常或強(qiáng)度減弱可能提示心臟疾病，需及時(shí)就醫(yī)進(jìn)行詳細(xì)檢查。胸部腹部視診觸診叩診聽(tīng)診觀察腹部外形，判斷是否存在膨隆或凹陷，注意胃腸型和蠕動(dòng)波的出現(xiàn)，以評(píng)估腹部健康狀況。評(píng)估腹部緊張度，檢查壓痛與反跳痛；輕觸肝臟脾臟，注意大小、質(zhì)地與邊緣，確保手法輕柔。對(duì)腹部進(jìn)行叩診，注意有無(wú)移動(dòng)性濁音，以了解腹部積液情況，判斷病情嚴(yán)重程度。仔細(xì)聽(tīng)診腸鳴音，記錄其頻率與強(qiáng)度，腸鳴音異常常提示腸道問(wèn)題，如腸鳴音亢進(jìn)見(jiàn)于腸梗阻。四肢觀察四肢外形，檢查畸形、腫脹等異常，評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量與張力，詳細(xì)記錄功能障礙情況。脊柱和四肢神經(jīng)系統(tǒng)一般檢查細(xì)致觀察患兒的精神狀態(tài)、反應(yīng)能力及語(yǔ)言表達(dá)，以全面評(píng)估其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及功能狀況。01神經(jīng)反射檢查生理反射如角膜反射、腹壁反射、膝反射等及病理反射如巴氏征、克氏征等是否正常。02腦膜刺激征對(duì)疑似中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒，檢查腦膜刺激征包括頸強(qiáng)直、克氏征、布氏征等。0309實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查PART血常規(guī)生化檢查凝血功能檢查病原學(xué)檢查糞常規(guī)尿常規(guī)全面評(píng)估患兒血象，包括白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)，精準(zhǔn)判斷感染與貧血狀況，為臨床提供可靠血液指標(biāo)。細(xì)致分析尿色、透明度、pH值及比重，檢測(cè)尿蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞等，為泌尿系統(tǒng)疾病精準(zhǔn)把脈。細(xì)致觀察糞便外觀與性狀，鑒別寄生蟲(chóng)卵，全面了解消化系統(tǒng)健康狀況，為疾病診斷奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。根據(jù)病情需要，選擇性檢查肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖及血脂，以評(píng)估肝腎功能、代謝狀態(tài)。針對(duì)有出血傾向或擬行手術(shù)患兒，務(wù)必進(jìn)行凝血功能檢測(cè)，涵蓋凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等關(guān)鍵指標(biāo)。對(duì)疑似感染患兒，及時(shí)開(kāi)展細(xì)菌培養(yǎng)、病毒檢測(cè)等病原學(xué)檢查，以明確感染類(lèi)型，為精準(zhǔn)使用抗生素等藥物提供科學(xué)依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室檢查超聲檢查能清晰顯示肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、腎臟及心臟、甲狀腺等器官形態(tài)與血流，對(duì)診斷腹部及心臟疾病具有重要價(jià)值。超聲檢查MRI檢查在神經(jīng)系統(tǒng)、軟組織疾病診斷中獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，詳細(xì)記錄MRI檢查結(jié)果及診斷結(jié)論，為臨床提供重要參考。MRI檢查CT檢查以其高分辨率成像技術(shù)，在診斷復(fù)雜腦部、胸部等疾病時(shí)提供詳盡信息，助力醫(yī)生準(zhǔn)確判斷病情，記錄CT檢查結(jié)果及診斷意見(jiàn)。CT檢查010302輔助檢查心電圖檢查能夠?qū)崟r(shí)捕捉