壓瘡護(hù)理評估單

壓瘡護(hù)理評估單演講人：日期:目錄CONTENTS患者基本信息患者基本信息壓瘡風(fēng)險評估壓瘡觀察記錄Braden評分詳解壓瘡預(yù)防與護(hù)理案例分析與應(yīng)用01患者基本信息骶尾部一級壓瘡，面積為3cm×4cm左側(cè)髖部二級壓瘡，面積為5cm×6cm壓瘡部位骶尾部左側(cè)髖部潰瘍期炎癥浸潤期壓瘡分期傷口清潔，無感染跡象，周圍皮膚輕微紅腫骶尾部傷口有黃色分泌物，存在感染風(fēng)險，周圍皮膚紅腫明顯左側(cè)髖部壓瘡傷口評估骶尾部長度3cm，深度0.5cm左側(cè)髖部長度5cm，深度1cm傷口測量02壓瘡風(fēng)險評估評估工具選擇Braden壓瘡風(fēng)險評估表該表主要從感覺、潮濕、活動力、移動力、營養(yǎng)和摩擦/剪切力六個方面進(jìn)行綜合評估，適用于大多數(shù)長期臥床的老年患者。Norton壓瘡風(fēng)險評估表Waterlow壓瘡風(fēng)險評估表主要從患者一般情況、身體狀況、精神狀態(tài)、活動能力、移動能力和摩擦/剪切力六個方面進(jìn)行評估，適用于不同年齡段和疾病類型的患者。包含多種與壓瘡形成相關(guān)的因素，如體型、皮膚類型、大小便失禁、運動能力、營養(yǎng)狀態(tài)等，適用于老年臥床患者。123風(fēng)險評估結(jié)果根據(jù)所選評估工具的評分標(biāo)準(zhǔn)，對患者各項壓瘡風(fēng)險因素進(jìn)行打分，總分越高表示壓瘡風(fēng)險越大。分?jǐn)?shù)評估對患者已出現(xiàn)的壓瘡傷口進(jìn)行詳細(xì)的評估，包括傷口的大小、深度、顏色、滲出液等，以了解傷口的嚴(yán)重程度和階段。傷口評估針對患者未出現(xiàn)的壓瘡風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測和評估，以便提前采取預(yù)防措施，減少壓瘡的發(fā)生。潛在風(fēng)險評估評估得分較低，患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險相對較小，但仍需定期評估并采取基本的預(yù)防措施。風(fēng)險等級解讀低風(fēng)險評估得分中等，患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險較高，需要更加密切關(guān)注患者的皮膚狀況，并采取針對性的預(yù)防措施。中風(fēng)險評估得分較高，患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險非常高，應(yīng)立即采取措施預(yù)防壓瘡的發(fā)生，并加強(qiáng)護(hù)理和監(jiān)測。高風(fēng)險03壓瘡觀察記錄部位名稱描述壓瘡部位的皮膚狀況，如有無破損、紅腫、滲出等。部位情況壓瘡邊緣描述壓瘡邊緣的形狀，如不規(guī)則、圓形或橢圓形等。根據(jù)壓瘡發(fā)生的具體位置進(jìn)行描述，如骶尾部、足跟、髖部等。壓瘡部位描述根據(jù)壓瘡的嚴(yán)重程度和深度，將其分為不同的分期，如Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期等。壓瘡分期判斷分期標(biāo)準(zhǔn)對壓瘡的分期進(jìn)行詳細(xì)描述，包括各期的典型特征和表現(xiàn)。分期描述解釋壓瘡分期對于治療和護(hù)理的重要性和指導(dǎo)意義。分期意義壓瘡面積測量測量方法介紹壓瘡面積測量的方法和工具，如使用測量尺、紙張或透明薄膜等。測量數(shù)據(jù)記錄壓瘡面積的具體數(shù)據(jù)，包括長、寬和面積大小等。測量頻率根據(jù)壓瘡的情況和護(hù)理計劃，確定測量頻率，如每天、每周或每月等。04Braden評分詳解Braden評分表介紹評分表組成Braden評分表由六部分組成，包括感覺、潮濕、活動力、移動力、營養(yǎng)和摩擦力/剪切力。評分目的評分方式通過對患者這六個方面的評估，確定患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險程度。采用量化評分的方式，將患者每個方面的得分相加，得分越低則發(fā)生壓瘡的風(fēng)險越高。123感覺評估患者對壓力、疼痛、不適等的感知能力，正常為4分，完全喪失為1分。潮濕評估患者皮膚潮濕程度，皮膚干燥為4分，持續(xù)潮濕為1分。活動力評估患者肢體活動能力，完全受限為1分，正常活動為4分。移動力評估患者改變體位和在床上移動的能力，完全依賴他人為1分，自由移動為4分。營養(yǎng)評估患者營養(yǎng)狀況，良好為4分，惡病質(zhì)為1分。摩擦力/剪切力評估患者移動時產(chǎn)生摩擦力或剪切力的情況，無為4分，存在為1分。評分標(biāo)準(zhǔn)與解讀010203040506根據(jù)患者病情和Braden評分結(jié)果，確定觀察頻率，一般每周至少評估一次。重點關(guān)注患者的高危部位和壓瘡易發(fā)部位，如骶尾部、足跟、肩胛骨等處。根據(jù)評估結(jié)果，及時采取措施降低患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險，如定時翻身、保持皮膚干燥、使用減壓裝置等。及時記錄評估結(jié)果和采取的修正措施，并交接給下一班次的護(hù)理人員。動態(tài)觀察與修正措施觀察頻率評估重點修正措施記錄與交接05壓瘡預(yù)防與護(hù)理定期洗澡，及時更換床單被罩，保持皮膚干燥。保持皮膚清潔干燥利用減壓床墊或枕頭來分散身體壓力。使用減壓床墊或枕頭01020304每2-3小時翻身一次，避免身體同一部位長時間受壓。定期翻身提供高蛋白、高維生素的膳食，增強(qiáng)身體抵抗力。營養(yǎng)支持預(yù)防措施實施使用生理鹽水清洗傷口，去除傷口上的污物和壞死組織。傷口清洗護(hù)理措施指導(dǎo)根據(jù)傷口情況進(jìn)行分類，如淺表性、深度、感染等。傷口分類評估傷口的各個階段，如愈合、感染、壞死等。傷口評估測量傷口的長度、深度，記錄傷口變化情況。傷口測量家屬與患者教育翻身技巧教育家屬如何正確幫助患者翻身，避免拖、拉、推等動作。皮膚保護(hù)教育家屬如何保護(hù)患者皮膚，避免受壓、摩擦等刺激。營養(yǎng)飲食教育家屬為患者提供營養(yǎng)均衡的飲食，促進(jìn)傷口愈合。壓瘡預(yù)防知識向家屬普及壓瘡的預(yù)防措施和護(hù)理知識，提高預(yù)防意識。06案例分析與應(yīng)用案例背景介紹患者基本信息姓名、性別、年齡、診斷等基本信息，以及壓瘡發(fā)生部位、面積、分期等壓瘡相關(guān)信息。病情及治療情況護(hù)理團(tuán)隊及職責(zé)患者的主要病情及治療方案，包括手術(shù)、藥物、護(hù)理等，以及壓瘡的預(yù)防措施和護(hù)理過程。護(hù)理團(tuán)隊成員及各自職責(zé)，包括醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師等，以及家屬在壓瘡護(hù)理中的角色和作用。123Braden評分應(yīng)用Braden評分介紹Braden評分是壓瘡風(fēng)險評估的常用工具，包括感覺、潮濕、活動力、移動力、營養(yǎng)、摩擦/剪切力六個方面，總分范圍6-23分，分?jǐn)?shù)越低發(fā)生壓瘡的風(fēng)險越高。030201評分方法及意義詳細(xì)解釋每個評分項目的含義和評分方法，以及如何根據(jù)評分結(jié)果制定個性化的壓瘡預(yù)防措施和護(hù)理計劃。評分結(jié)果與護(hù)理計劃針對患者的Braden評分結(jié)果，制定個性化的護(hù)理計劃，包括定期翻身、使用減壓床墊、保持床單位清潔干燥等措施，并定期進(jìn)行效果評估和調(diào)整。護(hù)理效果評估指標(biāo)通過定期觀察、記錄壓瘡的情況，以及與患者和家屬的溝通，了解患者的感受和護(hù)理效果。護(hù)理效果評估方法持續(xù)改進(jìn)與反饋