貓咪病歷模板

貓咪病歷模板一、基本信息（一）貓咪信息貓咪姓名：布丁品種：英短藍(lán)貓年齡：2歲性別：雄性毛色：藍(lán)色體重：5.2kg（二）主人信息主人姓名：李華聯(lián)系電話：138xxxx5678聯(lián)系地址：XX市XX區(qū)XX路XX號二、就診信息（一）就診日期2024年7月10日（二）就診原因主人發(fā)現(xiàn)布丁最近一周食欲明顯下降，精神狀態(tài)不佳，不愛活動，還伴有頻繁嘔吐的癥狀，嘔吐物多為未消化的食物和少量泡沫，因此前來就診。三、病史采集（一）既往病史布丁在1歲時曾患過一次腸胃炎，經(jīng)過治療后康復(fù)。此后未出現(xiàn)過其他重大疾病。（二）疫苗接種情況已接種貓三聯(lián)疫苗和狂犬疫苗，最后一次接種時間為2024年3月。（三）驅(qū)蟲情況定期進(jìn)行體內(nèi)外驅(qū)蟲，最近一次體內(nèi)驅(qū)蟲時間為2024年6月，使用的是拜寵清；體外驅(qū)蟲時間為2024年6月，使用的是福來恩。（四）飲食情況平時主要喂食皇家英短專用貓糧，偶爾會給一些貓罐頭和貓條作為零食。最近一周食欲下降，食量明顯減少。（五）生活環(huán)境居住在主人家中，室內(nèi)環(huán)境干凈整潔，溫度適宜。家中還有一只雌性英短藍(lán)貓，但兩只貓咪相處融洽，未出現(xiàn)打斗等情況。四、臨床檢查（一）整體狀況布丁精神萎靡，被毛粗糙，缺乏光澤，身體消瘦，反應(yīng)遲鈍。主動活動明顯減少，對周圍環(huán)境的關(guān)注度降低。（二）體溫體溫為39.5℃，高于正常貓咪體溫范圍（38-39℃），存在發(fā)熱癥狀。（三）口腔檢查口腔黏膜潮紅，有輕微口臭，牙齦輕度紅腫，牙齒上有少量牙結(jié)石。打開口腔時，貓咪有抗拒表現(xiàn)，可能存在口腔疼痛。（四）眼睛檢查雙眼結(jié)膜充血，有少量漿液性分泌物，眼球表面有輕微渾濁，視力似乎受到一定影響，對眼前晃動的物體反應(yīng)不靈敏。（五）耳朵檢查雙耳外耳道清潔，無明顯異味和分泌物，但貓咪偶爾會搖頭、抓耳，可能存在耳部不適。（六）呼吸系統(tǒng)檢查呼吸頻率為30次/分鐘，稍快于正常范圍（20-30次/分鐘）。呼吸音稍粗，未聞及明顯啰音。（七）心血管系統(tǒng)檢查心率為180次/分鐘，明顯高于正常范圍（120-140次/分鐘）。心音亢進(jìn)，節(jié)律整齊，未聞及明顯雜音。（八）腹部檢查腹部觸診時，貓咪表現(xiàn)出疼痛反應(yīng)，抗拒按壓。腹部緊張，可摸到腸管輕度脹氣，未觸及明顯腫物。（九）四肢及關(guān)節(jié)檢查四肢肌肉張力正常，關(guān)節(jié)活動自如，無腫脹、疼痛等異常表現(xiàn)。五、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血常規(guī)|項(xiàng)目|結(jié)果|參考值|單位||-|-|-|-||白細(xì)胞計數(shù)（WBC）|18.0×10?/L|5.5-19.5×10?/L|/L||淋巴細(xì)胞百分比（LY%）|15%|20-55%|%||中性粒細(xì)胞百分比（NE%）|75%|35-75%|%||紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）|5.0×1012/L|5.0-10.0×1012/L|/L||血紅蛋白（HGB）|120g/L|80-150g/L|g/L||血小板計數(shù)（PLT）|250×10?/L|200-900×10?/L|/L|血常規(guī)結(jié)果顯示白細(xì)胞計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞百分比升高，淋巴細(xì)胞百分比降低，提示可能存在細(xì)菌感染。（二）生化檢查|項(xiàng)目|結(jié)果|參考值|單位||-|-|-|-||谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）|120U/L|5-105U/L|U/L||谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）|80U/L|15-50U/L|U/L||堿性磷酸酶（ALP）|200U/L|20-250U/L|U/L||總膽紅素（TBIL）|20μmol/L|0-5μmol/L|μmol/L||尿素氮（BUN）|15mmol/L|5-10mmol/L|mmol/L||肌酐（CREA）|180μmol/L|88-180μmol/L|μmol/L|生化檢查結(jié)果顯示谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素和尿素氮升高，提示可能存在肝臟和腎臟損傷。（三）糞便檢查糞便外觀呈稀軟狀，顏色偏深。顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)少量寄生蟲卵，初步判斷為蛔蟲卵。（四）病毒檢測采用貓瘟病毒抗原檢測試紙和貓冠狀病毒抗原檢測試紙對貓咪的糞便進(jìn)行檢測，結(jié)果均為陰性，排除貓瘟和貓傳染性腹膜炎等病毒性疾病。六、初步診斷（一）綜合各項(xiàng)檢查結(jié)果，初步診斷如下1.腸胃炎：貓咪出現(xiàn)食欲下降、嘔吐、腹部疼痛等癥狀，結(jié)合血常規(guī)和生化檢查結(jié)果，提示可能存在腸胃炎。2.肝臟和腎臟損傷：生化檢查顯示谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素和尿素氮升高，表明肝臟和腎臟功能受到一定影響。3.蛔蟲感染：糞便檢查發(fā)現(xiàn)蛔蟲卵，確診貓咪感染了蛔蟲。七、治療方案（一）藥物治療1.抗生素治療：選用頭孢曲松鈉，按照20mg/kg的劑量，肌肉注射，每日一次，連用5天，以控制細(xì)菌感染。2.止吐治療：使用胃復(fù)安，按照0.5mg/kg的劑量，皮下注射，每日兩次，連用3天，緩解嘔吐癥狀。3.保肝護(hù)腎治療：給予肝泰樂和腎康靈，肝泰樂按照20mg/kg的劑量，口服，每日兩次；腎康靈按照1ml/kg的劑量，口服，每日兩次，連用7天，保護(hù)肝臟和腎臟功能。4.驅(qū)蟲治療：選用阿苯達(dá)唑，按照10mg/kg的劑量，口服，一次即可，驅(qū)除體內(nèi)蛔蟲。5.補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：通過靜脈輸液的方式補(bǔ)充葡萄糖、生理鹽水、維生素C和維生素B族等，維持貓咪的水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)需求。每日輸液量根據(jù)貓咪的體重和脫水程度確定，約為50-100ml/kg，連用3-5天。（二）飲食調(diào)整在治療期間，給予貓咪易消化的食物，如皇家腸道處方糧或雞肉粥。同時，保證充足的飲水，可在水中加入少量葡萄糖和電解質(zhì)，以補(bǔ)充能量和水分。（三）護(hù)理措施1.為貓咪提供安靜、溫暖、清潔的居住環(huán)境，減少外界刺激。2.密切觀察貓咪的精神狀態(tài)、食欲、體溫、嘔吐和排便情況，如有異常及時向醫(yī)生反饋。3.按照醫(yī)生的囑咐按時給貓咪服藥和輸液，確保治療的連續(xù)性和有效性。八、治療過程記錄（一）第1天貓咪精神狀態(tài)仍然不佳，嘔吐癥狀有所緩解，但仍有輕微嘔吐。體溫為39.2℃，仍高于正常范圍。按照治療方案進(jìn)行了抗生素、止吐藥物的注射和靜脈輸液。（二）第2天貓咪嘔吐癥狀明顯減輕，僅嘔吐了一次。精神狀態(tài)略有好轉(zhuǎn)，開始主動尋找食物，但食量較少。體溫降至39℃。繼續(xù)進(jìn)行藥物治療和輸液。（三）第3天貓咪不再嘔吐，食欲有所增加，能夠正常進(jìn)食少量食物。體溫恢復(fù)正常，為38.5℃。腹部觸診時疼痛反應(yīng)減輕，腹部緊張度有所緩解。（四）第4天貓咪精神狀態(tài)明顯改善，活動量增加，主動與主人互動。食欲基本恢復(fù)正常，能夠正常進(jìn)食。復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比有所下降，但仍高于正常范圍。繼續(xù)使用抗生素治療。（五）第5天停止使用止吐藥物，抗生素治療療程結(jié)束。貓咪的各項(xiàng)癥狀基本消失，精神、食欲和排便均恢復(fù)正常。復(fù)查生化指標(biāo)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素有所下降，但仍未完全恢復(fù)正常，繼續(xù)使用保肝護(hù)腎藥物。（六）第7天貓咪身體狀況良好，無任何不適癥狀。復(fù)查糞便，未發(fā)現(xiàn)寄生蟲卵，表明驅(qū)蟲治療有效。復(fù)查生化指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常。停止使用所有藥物，建議主人繼續(xù)給予易消化的食物，并定期進(jìn)行體檢和驅(qū)蟲。九、預(yù)后評估經(jīng)過一周的治療，貓咪的病情得到了有效控制，各項(xiàng)癥狀基本消失，身體狀況恢復(fù)良好。預(yù)后良好，但需要主人注意貓咪的飲食衛(wèi)生和定期驅(qū)蟲，避免再次感染。同時，建議主人定期帶貓咪進(jìn)行體檢，及時發(fā)現(xiàn)和處理潛在的健康問題。十、醫(yī)囑1.繼續(xù)給予貓咪易消化的食物，如皇家腸道處方糧或雞肉粥，逐漸過渡到正常飲食。2.保證貓咪充足