輔導(dǎo)個(gè)案：走出混沌的世界-認(rèn)知行為療法在初中生焦慮抑郁輔導(dǎo)中的應(yīng)用

輔導(dǎo)個(gè)案：走出混沌的世界--認(rèn)知行為療法在初中生焦慮抑郁輔導(dǎo)中的應(yīng)用一名初二男生受到挫折經(jīng)歷的影響，形成了一系列不合理信念，陷入消極認(rèn)知循環(huán)，導(dǎo)致學(xué)習(xí)狀態(tài)和日常行為嚴(yán)重受損，主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、自責(zé)及軀體化癥狀。心理教師運(yùn)用認(rèn)知行為療法，結(jié)合沙盤(pán)游戲等輔導(dǎo)方法，引導(dǎo)學(xué)生覺(jué)察并調(diào)整不合理信念，逐步發(fā)展出更具適應(yīng)性的認(rèn)知與行為模式，幫助學(xué)生走出心理困境。認(rèn)知行為療法（CognitiveBehaviorTherapy，CBT）是以認(rèn)知模式為理論基礎(chǔ)，調(diào)整思維和行為以改變不良認(rèn)知結(jié)構(gòu)，消除不良情緒和問(wèn)題行為的短程心理療法[1]。其基本原理是，認(rèn)知是導(dǎo)致情緒和行為問(wèn)題的根源，決定了行為的產(chǎn)生，此外，行為也能引發(fā)認(rèn)知改變。認(rèn)知行為療法的核心在于引導(dǎo)來(lái)訪者把握優(yōu)勢(shì)資源，學(xué)會(huì)辨析自己的想法，成為解決自己?jiǎn)栴}的專(zhuān)家。通過(guò)識(shí)別和評(píng)估不合理思維模式、修正不合理信念、調(diào)整自動(dòng)產(chǎn)生的負(fù)面思維、重建正確認(rèn)知。認(rèn)知行為療法能夠協(xié)助個(gè)體在認(rèn)知和行為之間形成積極的互動(dòng)循環(huán)，快速解決心理困擾，為解決中小學(xué)生的心理健康問(wèn)題提供了新的思路和有效干預(yù)手段。一、個(gè)案概況（一）基本信息

小A（化名），男，14歲，初二學(xué)生，家族無(wú)重大精神遺傳病史，無(wú)器質(zhì)性病變。因情緒問(wèn)題嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)狀態(tài)及日常行為表現(xiàn)，班主任建議其接受心理輔導(dǎo)。小A自述近一周感覺(jué)有很多東西堵在心口，壓著他，覺(jué)得鼻子不舒服，心跳也很快，心煩意亂，晚上難以入睡，睡眠質(zhì)量不佳。最近一次的考試沒(méi)有考好，懷疑周?chē)娜硕伎此豁樠?，在嘲笑他，同時(shí)擔(dān)心父母和老師對(duì)他的看法，想改變現(xiàn)狀但又“提不起勁”，課堂上無(wú)法集中注意力，經(jīng)常發(fā)呆，作業(yè)也不想做。他認(rèn)為自己是個(gè)“小丑”，很失敗，只會(huì)給別人添麻煩，知道很多事情做得不對(duì)，但覺(jué)得自己沒(méi)有改變現(xiàn)狀的能力。（二）對(duì)個(gè)案的初始印象小A身高170cm以上，體型敦實(shí)，缺乏活力，走路時(shí)身體略顯僵硬，講話時(shí)聲音較小，語(yǔ)速慢，多是低頭摳手指，較少與人有目光接觸。溝通過(guò)程中反應(yīng)較慢，常常需要思考很久才給出回應(yīng)，對(duì)周?chē)闆r較敏感。（三）家庭情況

小A的家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，父親為企業(yè)員工，母親全職在家，有一個(gè)上小學(xué)的妹妹，兄妹關(guān)系較好，小A很疼愛(ài)妹妹。父母對(duì)小A的學(xué)業(yè)有較高期望，尤其是媽媽?zhuān)瑢?duì)其要求嚴(yán)格。小A的父親比較強(qiáng)勢(shì)，脾氣急躁，在家庭教育中偶爾會(huì)采用暴力手段。

（四）班主任反饋小A成績(jī)中等偏上，整體看較外向，上課時(shí)喜歡接老師的話，回答問(wèn)題也很積極。面對(duì)班主任和任課老師的建議，態(tài)度很好，但較少做出行動(dòng)。初一時(shí)學(xué)習(xí)成績(jī)及日常行為狀態(tài)一直較為穩(wěn)定，進(jìn)入初二，出現(xiàn)過(guò)三次情緒起伏較大的情況。情緒低落時(shí)，整個(gè)人看起來(lái)很消沉，和同學(xué)交往較少。經(jīng)過(guò)溝通解決相關(guān)問(wèn)題后，整個(gè)人又會(huì)表現(xiàn)得很亢奮，下課后會(huì)大吵大鬧，上課時(shí)也會(huì)亂動(dòng)，偶爾還會(huì)踢到別人的凳子。

（五）重要生活事件初二期間，小A的妹妹在去同學(xué)家玩的時(shí)候受傷，雙方家長(zhǎng)經(jīng)過(guò)調(diào)解達(dá)成和解，小A對(duì)此事既憤怒又自責(zé)，感到不公平但又無(wú)力改變結(jié)果。此后又接連出現(xiàn)考試發(fā)揮失常的情況，父母批評(píng)其學(xué)習(xí)態(tài)度不端正。小A想要努力改變現(xiàn)狀，但又實(shí)在提不起精神，感覺(jué)對(duì)不起父母和老師對(duì)自己的幫助。在多重壓力的影響下，小A逐漸感到難以應(yīng)對(duì)，尤其在考試前后，他的緊張和焦慮情緒愈發(fā)嚴(yán)重，并伴隨著明顯的生理反應(yīng)。二、個(gè)案概念化認(rèn)知行為療法中的個(gè)案概念化旨在深入了解個(gè)案的“身份”，明確其困擾的“表現(xiàn)”、“根源”以及“應(yīng)對(duì)方式”。基于個(gè)案信息，需要澄清小A面臨的具體問(wèn)題、問(wèn)題的形成過(guò)程，以及心理老師將采取的輔導(dǎo)策略。在明確問(wèn)題后，形成初步的工作假設(shè)，并以此為基礎(chǔ)與小A共同商定輔導(dǎo)目標(biāo)。（一）問(wèn)題清單

對(duì)小A面臨的問(wèn)題進(jìn)行澄清和梳理，小A面臨以下問(wèn)題：控制不住胡思亂想，間隔性出現(xiàn)較大情緒起伏，認(rèn)為自己很失敗，有時(shí)覺(jué)得活著沒(méi)意思；自責(zé)、挫敗、擔(dān)憂、緊張、不安、壓抑等情緒交織在一起；出現(xiàn)入睡困難、呼吸不暢、心跳快等軀體癥狀；臨近考試時(shí)，非常擔(dān)心考不好，知道應(yīng)該好好復(fù)習(xí)，但又感覺(jué)很累，“提不起勁兒”，上課難以集中注意力，回家也不想做作業(yè)；想要獲得別人的關(guān)注，但又害怕被別人議論；感覺(jué)自己讓父母、老師失望了，但又覺(jué)得沒(méi)有能力改變現(xiàn)狀。

（二）問(wèn)題評(píng)估

在基本信息收集的過(guò)程中，排除了小A的器質(zhì)性病變。根據(jù)病與非病三原則，小A的癥狀斷斷續(xù)續(xù)持續(xù)三個(gè)月以上，未超過(guò)半年，伴隨軀體癥狀，社會(huì)功能受損，且癥狀已出現(xiàn)泛化，評(píng)估為嚴(yán)重心理問(wèn)題，并將其轉(zhuǎn)介至醫(yī)院心理科就診，醫(yī)院診斷結(jié)果為抑郁狀態(tài)、睡眠障礙，建議在藥物治療的同時(shí)接受心理輔導(dǎo)。

（三）工作假設(shè)

父母的高期望、多次考試失利以及面對(duì)妹妹事件的無(wú)可奈何，讓小A產(chǎn)生了對(duì)當(dāng)下和未來(lái)生存安全感的不確定感，以及對(duì)自己掌控感的懷疑，形成了“我不勝任/我不能”的核心信念，并發(fā)展出一系列功能不良的不合理認(rèn)知（對(duì)小A的個(gè)案概念化分析如圖1所示），如“如果我上課沒(méi)有認(rèn)真聽(tīng)講，我就對(duì)不起父母和老師”（以偏概全）、“學(xué)習(xí)是我唯一可以證明自己的方式”（絕對(duì)化）、“如果我考不上好高中，我這輩子就完了”（災(zāi)難化）。在這些信念的主導(dǎo)下，小A失去了對(duì)自身的控制感，認(rèn)為解決問(wèn)題很難，忽略了改變的可能性，而是陷入了無(wú)盡的擔(dān)憂之中，看不到自己擁有的資源和能力，產(chǎn)生了自責(zé)、恐懼、擔(dān)憂、焦慮、抑郁等各種負(fù)面情緒。此外，小A的社會(huì)支持系統(tǒng)較為薄弱，父母嚴(yán)格的教養(yǎng)方式可能難以為他提供足夠的情感支持和情緒應(yīng)對(duì)方法示范。同時(shí)，有些問(wèn)題他無(wú)法與同學(xué)分享，難以從同齡人那里獲得支持。因此，當(dāng)小A出現(xiàn)情緒困擾時(shí)，無(wú)法及時(shí)傾訴宣泄，無(wú)法得到有效的支持與幫助，進(jìn)而陷入消極認(rèn)知循環(huán)中。

（四）輔導(dǎo)目標(biāo)

短期目標(biāo)：覺(jué)察抑郁焦慮情緒，探索掌握適用的情緒調(diào)節(jié)方式，以減輕這些情緒帶來(lái)的負(fù)面影響。嘗試找出引發(fā)抑郁和焦慮的不合理認(rèn)知，同時(shí)，嘗試識(shí)別抑郁焦慮情緒背后的不合理認(rèn)知，通過(guò)事實(shí)檢驗(yàn)來(lái)調(diào)整這些認(rèn)知，特別是那些與學(xué)習(xí)和考試相關(guān)的消極思維模式。

長(zhǎng)期目標(biāo)：通過(guò)提升自我覺(jué)察和認(rèn)知矯正的能力，逐漸調(diào)整不合理的核心信念，重新獲得對(duì)生活的掌控感，建立更加積極、穩(wěn)定和現(xiàn)實(shí)的自我信念。三、輔導(dǎo)過(guò)程（一）第一階段（1~2次咨詢(xún)）：建立關(guān)系，傾聽(tīng)表達(dá)

小A并非主動(dòng)來(lái)訪，且溝通意愿較弱，在初次輔導(dǎo)中，表現(xiàn)出明顯的情緒壓抑和回避傾向。因此，本階段主要任務(wù)是建立良好的輔導(dǎo)關(guān)系，為后續(xù)進(jìn)一步干預(yù)奠定基礎(chǔ)。輔導(dǎo)過(guò)程中，心理老師根據(jù)小A的反應(yīng)特點(diǎn)，給予小A足夠的思考空間，耐心傾聽(tīng)、適時(shí)共情，讓他感受到被理解和支持，緩解其內(nèi)心的防御和不安，逐步建立信任關(guān)系。在此過(guò)程中，心理老師采用溫和的引導(dǎo)方式，幫助小A思考并澄清目前面臨的問(wèn)題，明確咨詢(xún)目標(biāo)，例如緩解焦慮情緒、改善睡眠質(zhì)量、提升學(xué)習(xí)效率等。同時(shí)，引導(dǎo)小A描述自己的情緒體驗(yàn)（如焦慮、抑郁）和身體反應(yīng)（如心跳加快、呼吸不暢），建議其可以使用情緒日記，識(shí)別情緒觸發(fā)點(diǎn)和自動(dòng)思維。前兩次心理輔導(dǎo)的重點(diǎn)在于為小A提供一個(gè)安全、支持性的環(huán)境，逐步增強(qiáng)其情緒覺(jué)察能力，并為后續(xù)識(shí)別不合理信念和認(rèn)知調(diào)整做好準(zhǔn)備。

（二）第二階段（3~6次咨詢(xún)）：藝術(shù)表達(dá)，認(rèn)知重構(gòu)

本階段的目標(biāo)是引導(dǎo)小A進(jìn)行情緒的準(zhǔn)確表達(dá)，識(shí)別自己的不合理信念，挑戰(zhàn)自動(dòng)思維，進(jìn)行認(rèn)知重建。一方面，心理老師結(jié)合認(rèn)知行為療法中常用的“兩欄表”（如圖2），引導(dǎo)小A記錄“自發(fā)”浮現(xiàn)在腦海中的消極想法，并識(shí)別出與之相關(guān)的錯(cuò)誤思維[2]。例如在考試前，小A的自動(dòng)思維是“我肯定考不好，父母會(huì)對(duì)我失望”；在妹妹受傷害后，他的想法是“我是個(gè)沒(méi)用的哥哥，什么都改變不了”；而在班級(jí)內(nèi)出現(xiàn)不當(dāng)行為后，他則認(rèn)為“大家一定覺(jué)得我很討厭”。通過(guò)提問(wèn)（如“有什么證據(jù)支持這個(gè)想法？”），心理老師幫助小A評(píng)估這些思維的合理性，并引導(dǎo)他進(jìn)行事實(shí)檢驗(yàn)。例如，針對(duì)“我肯定考不好”的想法，心理老師與小A一起回顧了他過(guò)去考試成功的經(jīng)歷，幫助他看到自己并非總是失敗，在兩欄表的右欄寫(xiě)下看待特定情境的更合理、均衡的觀點(diǎn)。

另一方面，心理老師還將沙盤(pán)療法和認(rèn)知療法相結(jié)合，幫助小A準(zhǔn)確表達(dá)情緒的同時(shí)，識(shí)別和調(diào)整中間信念。例如，在初二期末考前夕，小A認(rèn)為“期末考像死神一樣在向他逼近”，不愿來(lái)校，家長(zhǎng)帶其來(lái)到心理輔導(dǎo)室，小A創(chuàng)作了一幅名為“混沌的世界”的沙盤(pán)作品（見(jiàn)圖3），心理老師借助沙盤(pán)分析技術(shù)，引導(dǎo)小A看到自身的力量和資源，將“我無(wú)法改變現(xiàn)狀”調(diào)整為“改變是困難的，但我可以從小事做起，逐步改善”。以下是部分輔導(dǎo)片段。師：木乃伊除了死亡還有別的可能嗎？

小A：可以走出來(lái)，去掉束縛，實(shí)現(xiàn)夢(mèng)想。

師：你最近想要完成的目標(biāo)（夢(mèng)想）是什么？

小A：順利畢業(yè)，考上重點(diǎn)高中。

師：在實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的過(guò)程中，哪些因素是你可以控制的？哪些不能完全控制？

小A：每天來(lái)學(xué)校是我可以控制的，和父母的關(guān)系不能完全控制。

師：現(xiàn)在你可以做什么？

小A：明天來(lái)學(xué)校，參加考試，認(rèn)真完成題目。

通過(guò)調(diào)整，小A逐漸意識(shí)到自己的認(rèn)知模式中存在的不合理之處，并開(kāi)始嘗試用更積極、現(xiàn)實(shí)的方式看待自己和生活中的挑戰(zhàn)。

（三）第三階段（7~8次咨詢(xún)）：鞏固效果，促進(jìn)應(yīng)用

本階段的主要目標(biāo)是鞏固小A在前兩個(gè)階段中取得的認(rèn)知重構(gòu)成果，并幫助他將新的認(rèn)知模式應(yīng)用到日常生活中。通過(guò)回顧與總結(jié)，心理老師與小A一起梳理了前期咨詢(xún)中的關(guān)鍵點(diǎn)，特別是那些成功挑戰(zhàn)不合理信念的案例，例如小A之前認(rèn)為“我肯定考不好，父母會(huì)對(duì)我失望”，通過(guò)事實(shí)檢驗(yàn)和認(rèn)知重構(gòu)，他已經(jīng)能夠更理性地看待考試結(jié)果。此外，心理老師鼓勵(lì)小A繼續(xù)使用“兩欄表”記錄自動(dòng)思維，并用更合理的認(rèn)知替代消極思維，例如將“我擔(dān)心考試失敗”替換為“我已經(jīng)做了充分準(zhǔn)備，考試只是檢驗(yàn)學(xué)習(xí)成果的一種方式”。這一階段的干預(yù)旨在強(qiáng)化小A的積極認(rèn)知，增強(qiáng)其應(yīng)對(duì)未來(lái)挑戰(zhàn)的信心。在輔導(dǎo)中，心理老師發(fā)現(xiàn)父母支持和態(tài)度對(duì)小A的狀態(tài)有著顯著的影響，為了更好地鞏固輔導(dǎo)效果，心理老師與小A的父母進(jìn)行了深入溝通，向他們說(shuō)明了小A出現(xiàn)情緒困擾及行為表現(xiàn)異常的可能原因，促進(jìn)他們理解小A所面臨心理困境，建議小A父母適當(dāng)調(diào)整教育方式，給予小A更多的情感關(guān)注和支持，例如在考試前后給予更多鼓勵(lì)而非僅僅關(guān)注成績(jī)，為小A構(gòu)建一個(gè)更穩(wěn)定的情感支持網(wǎng)絡(luò)，使其能夠逐步恢復(fù)對(duì)生活的掌控感，建立更加積極、穩(wěn)定和現(xiàn)實(shí)的自我信念。四、效果與反思（一）輔導(dǎo)效果

從認(rèn)知行為治療的視角來(lái)看，心理輔導(dǎo)的效果并不是讓癥狀“消失”，而是提高當(dāng)事人的情緒耐受度，減少情緒的負(fù)面影響程度和范圍，松動(dòng)其不合理的認(rèn)知，提升心理靈活性[3]。

經(jīng)過(guò)八次認(rèn)知行為療法干預(yù)，小A在情緒調(diào)節(jié)、認(rèn)知模式及行為表現(xiàn)方面均有明顯改善。小A自述出現(xiàn)較大情緒起伏的頻次減少，通過(guò)情緒日記和“兩欄表”的使用，能夠更清晰地識(shí)別自己的自動(dòng)思維，并用更合理的認(rèn)知替代消極信念，例如將“我肯定考不好”調(diào)整為“我已經(jīng)盡力，考試結(jié)果并非唯一衡量標(biāo)準(zhǔn)”。此外，小A的班主任反饋，小A的行為表現(xiàn)也有所改善，能夠按時(shí)到校，認(rèn)真完成作業(yè)，并在考試中表現(xiàn)出更強(qiáng)的信心，成績(jī)和狀態(tài)都有所回升。家庭關(guān)系的改善也是輔導(dǎo)的重要成果之一，小A的父母也在逐漸調(diào)整教育方式，嘗試?yán)斫獠⒑侠砜创所面臨的心理困境，給予小A更多情感支持，讓小A感受到更多的理解與關(guān)愛(ài)。這些改變使小A的情緒狀態(tài)趨于穩(wěn)定，學(xué)習(xí)效率和日常行為表現(xiàn)獲得明顯改善，初步實(shí)現(xiàn)了短期和長(zhǎng)期輔導(dǎo)目標(biāo)。

（二）輔導(dǎo)反思

總體來(lái)看，心理老師使用認(rèn)知行為療法，通過(guò)認(rèn)知重構(gòu)和行為調(diào)整，對(duì)小A的輔導(dǎo)實(shí)現(xiàn)了預(yù)期目標(biāo)，但仍有需要改進(jìn)之處。一方面，心理老師在輔導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)，小A對(duì)改變的動(dòng)機(jī)時(shí)強(qiáng)時(shí)弱，且在班級(jí)中的行為表現(xiàn)仍存在波動(dòng)，例如情緒低落時(shí)的回避行為和亢奮時(shí)的過(guò)度活躍，特別是在面對(duì)考試壓力時(shí)容易反復(fù)，這表明小A內(nèi)在動(dòng)機(jī)的激發(fā)與維持以及情緒調(diào)