麻醉科胸外科手術(shù)麻醉常規(guī)診療規(guī)范

麻醉科胸外科手術(shù)麻醉常規(guī)

胸外科手術(shù)多數(shù)為肺、食管和縱膈手術(shù)。這些疾病與手術(shù)的主要

特點有：

1.肺手術(shù)的病人常伴有呼吸系統(tǒng)和心血管疾?。皇彻苣[瘤手術(shù)的病

人可能有營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂甚至惡病質(zhì)。

2.許多胸外科手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，手術(shù)時間冗長；術(shù)中常有明顯

的生理擾亂。

3.部分胸外科手術(shù)需要單側(cè)肺通氣而插雙腔管。術(shù)中應(yīng)保持雙腔管

位置良好并嚴格進行單側(cè)肺通氣的管理。

4.麻醉后置病人于手術(shù)位以及剖胸后應(yīng)隨時注意氣道壓和潮氣量，

警惕分泌物、血液及組織侵入健肺，一旦懷疑，應(yīng)立即作氣管內(nèi)

吸引，必要時通知手術(shù)者。

5.胸外科手術(shù)時應(yīng)盡量提供安靜良好的手術(shù)野，尤其在處理肺血管

和切斷支氣管時，麻醉者應(yīng)保持病人良好的肌肉松弛，并作手控

呼吸，配合手術(shù)操作。

一、麻醉訪視與評估

1.重點評估患者的呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)。術(shù)前肺功能評估見

章，心功能評估見章。根據(jù)患者發(fā)生圍術(shù)期心肺并發(fā)癥的危險程度

確定麻醉方案和術(shù)后轉(zhuǎn)送病房等級。積極治療術(shù)前可逆因素如肺部感

染和氣道痙攣，改善患者的營養(yǎng)條件，糾正水電解質(zhì)紊亂，如患者電

解質(zhì)紊亂系由腫瘤內(nèi)分泌異常(Eaton-Lambertsyndrome)引起，則不

強求異常指標完全至正常。有條件的鼓勵患者戒煙，體能鍛煉和深吸

氣訓練。

2.重視術(shù)前影響學檢查，要求親自讀片，特別了解氣管是否存在狹

窄，狹窄部位及程度；支氣管內(nèi)徑，夾角及偏移情況，以助決定插管

種類，支氣管導管型號等，如系中央型腫瘤，須行袖式切除，支氣管

成型或隆突成型術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與外科相關(guān)醫(yī)生交流，了解手術(shù)流程,

并準備術(shù)野支氣管通氣設(shè)備。

二、術(shù)中處理

麻醉監(jiān)測

1.除常規(guī)標準監(jiān)測（EKG,SpO2,NBP,ETCO2）外，應(yīng)根據(jù)手術(shù)種類

決定放置中心靜脈導管和有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。通常中央型肺癌，食管

手術(shù)要求放置中心靜脈導管。除外周型肺部病變及單純縱隔鏡手

術(shù)，均應(yīng)考慮放置動脈直接測壓，一般放置手術(shù)對側(cè)。

2.同時要求麻醉機有良好的壓力和流量檢測。

3.放置動脈患者應(yīng)定在定期行血氣分析，便于通氣參數(shù)調(diào)整

插雙腔管的指征

絕對適應(yīng)證相對適應(yīng)證

需要兩肺隔離的病人改善外科操作條件

感染（肺膿瘍、支氣管擴胸腔鏡手術(shù)

張）

大咯血（支氣管擴張、毀損胸主動脈瘤手術(shù)

肺）

腫瘤脫落（中央型肺癌）肺切除（包括肺葉和全肺切除）

控制通氣，避免漏氣右經(jīng)食管癌切除

支氣管胸膜瘦進胸脊柱手術(shù)

單側(cè)肺囊腫或肺大泡

氣管、支氣管斷裂

單側(cè)支氣管一肺灌洗

雙腔管的選擇和定位

1.常用的雙腔管有3種，①帶有隆突鉤的Carlens管（左側(cè)雙腔管）

和White管（右側(cè)雙腔管），②紅色橡膠制成的Robertshaw管（有大、

中、小三種規(guī)格），③聚氯乙烯制成的Endobronchiocatho

Endobronchiocath雙腔管有35、37、39和41Fr四種規(guī)格。我國的女

性病人一般使用35Fr雙腔管，男性病人一般使用37Fr雙腔管。由

于左側(cè)雙腔管比較容易定位，因此臨床上一般常選用左側(cè)雙腔管。若

左總支氣管為腫瘤浸潤或有狹窄、扭曲，則應(yīng)選擇右側(cè)雙腔管。此外，

左肺葉袖式切除時，也首選右側(cè)雙腔管；

2.雙腔管的定位可通過聽診法或纖支鏡聯(lián)合聽診法確認。

左側(cè)雙腔管放置后聽診與判斷步驟

操作導管位置正確兩腔均進入左兩腔均在氣管兩腔均進入右

側(cè)內(nèi)側(cè)

右側(cè)管腔開左上下肺肺呼左肺呼吸音清兩肺呼吸音均右肺呼吸音清

2.雙腔管應(yīng)可靠地固定，保持導管與軀體中軸線夾角相對固定，避

免術(shù)中因?qū)Ч芪恢酶淖?，定位不佳而造成低氧血癥。一旦發(fā)生低

氧血癥，應(yīng)通過視，聽，擠等手法綜合判斷回路，分泌物或?qū)Ч?/p>

位置等可能引發(fā)通氣問題的因素。

3.術(shù)中如非必須，盡可能采用雙肺通氣。

4.如果術(shù)后病人需要呼吸支持治療，應(yīng)在術(shù)畢拔除雙腔管，改換單

腔氣管內(nèi)導管。

5.隔離肺：強調(diào)使用纖支鏡輔助對位，確保隔離完善。開放患側(cè)支

氣管腔，采用頭低腳高15?30。的體位引流，有利于分泌物的流出

6.關(guān)胸前應(yīng)采用肺復(fù)張手法使萎陷側(cè)肺完全復(fù)張，氣道壓力維持在

30mbar持續(xù)15秒，可重2-3次。如復(fù)張不理想可將雙腔管完全退

至氣管內(nèi)，清理分泌物后再次行復(fù)張手法

單側(cè)肺通氣的管理

1.采用保護性通氣策略

(1)將潮氣量降至6ml/kg；

(2)調(diào)節(jié)通氣參數(shù)，控制氣道峰壓在35mbar以下，平臺壓不超

過30mbar；

(3)適當提高呼吸頻率至14-16bpm,保持PaCCh在45mmHg

以下；

(4)在確保氣道通暢的情況下，須向氣道壓妥協(xié)，必要時采用允

許型高碳酸血癥策略，PaCCh允許上限70mmHg。

2.在單側(cè)肺通氣時出現(xiàn)低氧血癥，可以采取以下措施

(1)排除呼吸機的機械故障或吸入氧濃度過低等意外情況；

(2)增加吸入氧濃度至100%；

(3)重新確定雙腔管的位置，并作果斷調(diào)整，必要時應(yīng)將雙腔管

退到氣管內(nèi)，由手術(shù)者配合重新定位；

(4)吸除導管內(nèi)的分泌物；套囊放氣后重新充氣，以排除套囊阻

塞導管管口的可能；

(5)檢查血流動力學參數(shù)，糾正低血容量和低血壓；

(6)抽取動脈血標本，作血氣分析；

(7)患側(cè)肺實施5?lOcmFLO的CPAP或進行小潮氣量通氣

(8)健側(cè)肺加用5-10cmH2O的PEEP；

(9)經(jīng)上述處理仍不能改善病人的氧合，應(yīng)改單肺通氣為雙側(cè)肺

通氣；

(10)在肺葉切除或全肺切除的病人，及早結(jié)扎切斷肺動脈可減

少肺內(nèi)分流，改善氧合。

胸外科手術(shù)的麻醉選擇

如無禁忌，硬膜外聯(lián)合全身麻醉是較為理想的麻醉選擇，同時兼顧了

術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。選擇T6—9間隙穿刺置管，術(shù)中可采用0.25%布比卡

因或羅哌卡因

全麻維持一般采月靜吸復(fù)合全麻。如果手術(shù)本身經(jīng)常干擾通氣，或

麻醉過程中會經(jīng)常干預(yù)氣道，建議采用TIVA,TCI技術(shù)以維持麻醉

深度的相對穩(wěn)定。

液體治療：

根據(jù)目前的國內(nèi)外統(tǒng)計數(shù)據(jù)，建議采用相對限制的補液策略，即補液

主要滿足基礎(chǔ)需要量和蒸發(fā)量的丟失，不要求在術(shù)中完成對累計丟失

量的補充，不考慮第三間隙的存在，膠體溶液用于補充血液的直接丟

失等，不單純采用擴容措施維持循環(huán)穩(wěn)定，可采用去甲腎上腺素0.05-

0.2mcg/kg/min持續(xù)靜脈輸注維持循環(huán)。

三、胸外科病人的術(shù)后處理

1.術(shù)后止痛

(1)PCEA：硬膜外止痛是胸外科病人術(shù)后首選的鎮(zhèn)痛方法。藥

物為1-1.5%布比卡因混合2-3mcg/ml芬太尼的溶液250-300ml,如加

用嗎啡(一般不超過6mg)可將芬太尼濃度下調(diào)至1.5mcg/ml。背景

劑量2-4ml,單次劑量可根據(jù)患者身高，切口累及節(jié)段，穿刺點與切

口中心相應(yīng)節(jié)段的距離設(shè)定4-6ml,時間鎖定lOmino

(2)PCIV；

(3)術(shù)畢在直視下行肋間神經(jīng)阻滯或行椎旁胸膜外置管對切口

及上下各一個節(jié)段肋間神經(jīng)進行持續(xù)阻滯。

2.術(shù)后監(jiān)護

(1)繼續(xù)監(jiān)測EKG,BP,SpO2循環(huán)系統(tǒng)：血壓、脈搏和中心靜

脈壓；

(2)間斷復(fù)查動脈血氣了解氧合通氣情況，如出現(xiàn)惡化，應(yīng)通知

主管麻醉醫(yī)生作出相應(yīng)處理，包括調(diào)整鎮(zhèn)痛，體檢，復(fù)查X胸片排除

外科急性并發(fā)癥；

（3）觀察胸腔引流，保持胸腔引流通暢，引流管液面波動良好,

一旦胸腔血性引流量超過150?200ml/hr,立即通知外科醫(yī)生；全肺

切除后一般也放置胸腔引流管，但基本保持夾閉狀態(tài)，每2?4小時

觀察氣管位置，隨時調(diào)整手術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)壓。

四、常見胸外科手術(shù)的麻醉處理

肺切除術(shù)

1.常規(guī)選擇全身麻醉或聯(lián)合麻醉。多數(shù)病人可在氣管內(nèi)麻醉下完成

手術(shù)，但部分病人需要插雙腔管或單側(cè)支氣管導管。

2.應(yīng)做好大量出血和輸血的準備。常規(guī)直接動脈內(nèi)測壓，外周靜脈

置入16G穿刺針。

3.肺葉切除和全肺切除術(shù)中應(yīng)控制補液量，一般成人肺葉切除術(shù)中

補液量不超過1500mlo術(shù)后24小時內(nèi)液體正平衡不應(yīng)超過20

ml/kg,必要時可靜脈注射利尿藥。如病人術(shù)前已經(jīng)有有明顯脫水

表現(xiàn)或急性失血，則應(yīng)根據(jù)實際情況，放寬術(shù)中補液量。

4.病肺切除后應(yīng)將手術(shù)側(cè)剩余肺葉徹底吹脹，然后保持氣道壓力30

cmH2O,觀察支氣管殘端是否漏氣。若術(shù)畢不能將萎陷的肺葉吹

脹，應(yīng)作纖維支氣管鏡檢查，尋找并排除可能的原因。

5.術(shù)畢應(yīng)早期拔除氣管導管。完善的術(shù)后止痛有助于肺功能恢復(fù),

預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

食管手術(shù)

1.最常見的食管手術(shù)見于食管癌的病人，此外還有食管狹窄、先天

性或創(chuàng)傷性食管損傷等。食管手術(shù)的病人常伴有營養(yǎng)不艮和水、

電解質(zhì)紊亂，術(shù)前評估和治療可改善病人的一般情況，減少術(shù)后

并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.食管手術(shù)需要直接動脈內(nèi)測壓、中心靜脈壓監(jiān)測，同時插Foley導

尿管監(jiān)測尿量。

3.氣管內(nèi)全麻或聯(lián)合麻醉均適合于食管手術(shù)。食管手術(shù)術(shù)式多樣，

有胸腹聯(lián)合切口，胸腹分別切口，經(jīng)胸腹三切口，胸腹腔鏡加頸

部吻合等等，為了改善外科操作條件，可考慮插左側(cè)雙腔管，根

據(jù)術(shù)式在術(shù)中行左肺或右肺單肺通氣

4.術(shù)中需要糾正貧血、低血容量和水、電解質(zhì)紊亂。

5.術(shù)畢，因食管結(jié)構(gòu)已經(jīng)破壞，存在高度反流誤吸危險，所以要求

患者完全蘇醒，有良好的氣道保護后才拔出導管，并在蘇醒室內(nèi)

應(yīng)準備吸引設(shè)備，每30分鐘檢查胃腸減壓是否通暢

6.術(shù)后鎮(zhèn)痛主要考慮胸部切口和上腹部切口對呼吸功能的影響，如

果是聯(lián)合麻醉應(yīng)采用中胸段T7-9PCEAo頸部切口疼痛刺激刺激

較小，可根據(jù)需要給予小劑量阿片或非阿片類鎮(zhèn)痛藥

氣管和隆突手術(shù)

1.常見的有氣管狹窄、氣管或支氣管腫瘤等。病人一般伴有呼吸道

梗阻的癥狀和體征，嚴重者有缺氧和二氧化碳潴留，因此術(shù)前用

藥宜減量甚至免用。麻醉的主要任務(wù)是保持呼吸道通暢。

2.頸部氣管手術(shù)常在局麻或用頸叢阻滯下先行氣管切開，必要時可

復(fù)合七氟醍吸入麻醉。術(shù)中保留病人自主呼吸，待氣管切開后插

入較小口徑的氣管導管（ID6?7）,進行控制呼吸。

3.胸段氣管手術(shù)必須氣管插管，病變位置較淺且氣管狹窄程度較輕

者，可選用較細的氣管導管（6Fr）插過狹窄段，待氣管切斷后由

外科醫(yī)生在手術(shù)臺上將無菌氣管導管指入遠端氣管維持呼吸；如

病變段氣管狹窄嚴重，或狹窄部位較深，接近氣管隆突，可首先

將氣管導管插入并保留在狹窄段之上，術(shù)中氣管離斷后即在直視

下插入左側(cè)和（或）右側(cè)支氣管導管，保持通氣；若病變部位雖

深，但狹窄較輕，則可插支氣管導管，直接進行單肺通氣；如病

變位置較淺，但狹窄嚴重者，應(yīng)保留病人的自主呼吸，復(fù)合低濃

度高位硬膜外阻滯和吸入全麻，待胸骨劈開，氣管離斷后插入氣

管導管，靜注肌松藥后控制呼吸。

4.對于氣道狹窄嚴重，不易維持氣道通暢的病人，麻醉誘導階段應(yīng)

保留病人的自主呼吸，因此吸入全麻（七氟醍為首選）是較好的

麻醉誘導和維持方法。為了減少氣管指管時的反射，誘導前應(yīng)做

好氣管和咽部的表面麻醉。在氣管導管插入前，一般不用肌松藥

消除病人的自主呼吸，以免因難以維持氣道通暢而造成意外。

5.