老年人居家醫(yī)療服務試點工作方案

試點工作方案。

一、試點范圍

確定在濟南市、青島市、威海市和濟寧市曲阜市、泰安

市泰山區(qū)、煙臺市芝景區(qū)、福山區(qū)開展老年居家醫(yī)療服

務工作試點，積極探索創(chuàng)新，積累有益經(jīng)驗，推廣可復

制的典型經(jīng)驗和模式，以點帶面，發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。

二、主要內(nèi)容

居家醫(yī)療服務是指醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員按照有關(guān)要求為特

定人群，重點是老年患者提供診療服務、醫(yī)療護理、康

復治療、藥學服務、安寧療護、中醫(yī)服務等上門醫(yī)療服

務。

（一）服務對象

重點對有居家醫(yī)療服務需求且行動不便的高齡或失能老

年人，慢性病、疾病康復期或終末期、出院后仍需醫(yī)療

服務的老年患者等提供相關(guān)醫(yī)療服務。各試點市衛(wèi)生健

康（中醫(yī)藥）行政部門可結(jié)合實際和老年人群健康特

點，按照突出重點人群、保障醫(yī)療安全、防控執(zhí)業(yè)風險

的原則，確定本地區(qū)居家醫(yī)療服務的優(yōu)先和重點服務對

象。

（二）服務主體

L醫(yī)療機構(gòu)。已執(zhí)業(yè)登記取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可

證》，具有與所開展居家醫(yī)療服務相應的診療科目并已

具備家庭病床、巡診等服務方式的醫(yī)療機構(gòu)，重點是二

級及以下醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等。

2.醫(yī)務人員。符合條件的醫(yī)療機構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定派出在

本機構(gòu)注冊或執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士、康復治療專業(yè)技術(shù)人

員及藥學專業(yè)技術(shù)人員等醫(yī)務人員上門提供居家醫(yī)療服

務。上述人員應當經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)同意方可提供居家醫(yī)

療服務。其中，醫(yī)師應當具備與所提供居家醫(yī)療服務相

符合的執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍，同時至少具備3年以上獨

立臨床工作經(jīng)驗；護士應當至少具備5年以上臨床護理

工作經(jīng)驗和護師及以上技術(shù)職稱；康復治療專業(yè)技術(shù)人

員應當至少具備3年以上臨床康復治療工作經(jīng)驗和技師

及以上技術(shù)職稱；藥學專業(yè)技術(shù)人員應當取得藥師及以

上技術(shù)職稱。

（三）服務內(nèi)容。

居家醫(yī)療服務主要包括適宜居家提供的診療服務、醫(yī)療

護理、康復治療、藥學服務、安寧療護、中醫(yī)服務等醫(yī)

療服務（見附件）。各試點市衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政

部門應當結(jié)合實際，組織制定本地區(qū)居家醫(yī)療服務項

目。原則上，以需求量大、醫(yī)療風險低、適宜居家操作

實施的技術(shù)和服務項目為宜。

（四）服務方式。

醫(yī)療機構(gòu)可以通過家庭病床、上門巡診、家庭醫(yī)生簽約

等方式提供居家醫(yī)療服務。要努力創(chuàng)新居家醫(yī)療服務方

式，可通過醫(yī)聯(lián)體、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”、遠程醫(yī)療等

將醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)醫(yī)療服務延伸至居家，亦可結(jié)合全省“互

聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作同步探索、相互銜接，不斷豐

富“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務內(nèi)容。

（五）服務價格。

各醫(yī)療機構(gòu)開展居家醫(yī)療服務的收費，要按照各試點市

醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委醫(yī)療服務項目價格政策執(zhí)行。其

中，對于醫(yī)護人員上門服務費，由提供服務的醫(yī)療機構(gòu)

自主定價。屬于基本公共衛(wèi)生服務的項目，按項目專項

補助標準給予財政保障。

三、工作要求

（一）規(guī)范服務行為

1.開展首診和評估。原則上，醫(yī)療機構(gòu)在提供居家醫(yī)療

服務前應對申請者進行首診，結(jié)合本單位醫(yī)療服務能

力，對其疾病情況、身心狀況、健康需求等進行全面評

估。經(jīng)評估認為可以提供居家醫(yī)療服務的，可派出本機

構(gòu)具備相應資質(zhì)和技術(shù)能力的醫(yī)務人員提供相關(guān)醫(yī)療服

務。提供家庭病床、家庭醫(yī)生簽約服務的，按照有關(guān)規(guī)

定開展。

2?完善服務規(guī)范流程。各試點市衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行

政部門和開展居家醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)要按照有關(guān)要求

和國家印發(fā)的有關(guān)疾病診療、醫(yī)療護理、康復治療、藥

學服務、安寧療護等實踐指南和技術(shù)規(guī)范，結(jié)合實際建

立完善居家醫(yī)療服務規(guī)范、技術(shù)指南和工作流程等。

3.加強醫(yī)務人員培訓。要加強對提供居家醫(yī)療服務醫(yī)務

人員的培訓，注重管理制度、服務規(guī)范流程、專業(yè)知識

和技能等培訓。結(jié)合工作實際需要，定期組織開展培

訓，不斷提高醫(yī)務人員居家醫(yī)療服務能力。

4.遵守法律法規(guī)和規(guī)章制度。醫(yī)務人員在提供居家醫(yī)療

服務的過程中，應當嚴格遵守有關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)

章、職業(yè)道德、服務規(guī)范指南和技術(shù)操作標準，規(guī)范服

務行為，切實保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。服務過程中產(chǎn)生的

數(shù)據(jù)資料應當留痕，可查詢、可追溯，滿足行業(yè)監(jiān)管需

求。

（二）加強服務管理

1.健全管理制度。各試點市衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部

門和開展居家醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)要按照要求制定并落

實居家醫(yī)療服務的各項管理制度。如診療服務管理制

度、護理管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度、醫(yī)療風險

防范制度、醫(yī)學文書書寫管理制度、醫(yī)療廢物處置制

度、醫(yī)療糾紛和風險防范制度，突發(fā)應急處置預案等。

2.明確相關(guān)責任。開展居家醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)應當與

服務對象簽訂協(xié)議，并在協(xié)議中告知患者服務內(nèi)容、形

式、流程、雙方責任和權(quán)利以及可能出現(xiàn)的風險等，簽

訂知情同意書。建立健全居家醫(yī)療服務糾紛投訴處理機

制，指定專門管理部門負責調(diào)查核實糾紛情況，妥善處

理糾紛，保障護患雙方合法權(quán)益。

3,積極防控風險。各試點市衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部

門和開展居家醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)要采取有效措施積極

防控和有效應對風險。如對服務對象進行認真評估，對

其身份信息、病歷資料、家庭簽約協(xié)議、健康檔案等資

料進行核驗；提供居家醫(yī)療服務時，要求應有具備完全

民事行為能力的患者家屬或看護人員在場。對提供居家

醫(yī)療服務的醫(yī)務人員加強培訓，并對其資質(zhì)、服務范圍

和項目內(nèi)容提出要求；對居家醫(yī)療服務項目的適宜性進

行評估，嚴格項目范圍；為醫(yī)務人員提供手機APP定位

追蹤系統(tǒng)，配置工作記錄儀，配備一鍵報警、延時預警

等裝置；鼓勵購買醫(yī)療責任險、人身意外傷害險等，切

實保障醫(yī)患雙方安全。

（三）加大支持保障

1.增加居家醫(yī)療服務供給。各試點市衛(wèi)生健康（中醫(yī)

藥）行政部門要結(jié)合實際采取有效措施加快發(fā)展居家醫(yī)

療服務。根據(jù)區(qū)域內(nèi)老年人迫切居家醫(yī)療服務需求，統(tǒng)

籌區(qū)域醫(yī)療資源，合理引導醫(yī)療機構(gòu)增加居家醫(yī)療服務

供給。醫(yī)療機構(gòu)要按照分級診療的要求，結(jié)合功能定位

和實際情況，依法合規(guī)、有序規(guī)范地為群眾提供居家醫(yī)

療服務，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。鼓勵有條件的醫(yī)療機

構(gòu)通過上門巡診和家庭病床等方式，積極開展居家醫(yī)療

服務。支持護理院、護理中心、康復醫(yī)院、康復醫(yī)療中

心、安寧療護中心等將醫(yī)療服務由醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)延伸至居

家。充分發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)在提供居家醫(yī)療服務方面的

優(yōu)勢，結(jié)合家庭病床、家庭醫(yī)生簽約服務等多種方式，

為老年人提供個性化、多層次的居家醫(yī)療服務。

2.提供居家醫(yī)療服務便利。各試點市衛(wèi)生健康（中醫(yī)

藥）行政部門要積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門為發(fā)展居家醫(yī)療服務

創(chuàng)造有利條件。要依法依規(guī)及時為開展居家醫(yī)療服務的

醫(yī)療機構(gòu)進行服務方式的變更登記。要及時向社會公布

轄區(qū)內(nèi)符合條件開展居家醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)名單，便

于群眾正確選擇醫(yī)療機構(gòu)提供相關(guān)服務。鼓勵有條件的

醫(yī)療機構(gòu)，研究探索為慢性病老年患者開具的出院醫(yī)囑

和康復指導建議中，明確其出院后常用的居家醫(yī)療服務

項目和頻次等，方便居家老年患者，切實增強群眾獲得

感、幸福感。

3.加強信息化技術(shù)支撐。各試點市要充分借助云計算、

大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、智慧醫(yī)療、移動互聯(lián)網(wǎng)等信息化技

術(shù)，創(chuàng)新居家醫(yī)療服務模式，優(yōu)化服務流程，實現(xiàn)服務

行為全程追蹤，為發(fā)展居家醫(yī)療服務提供技術(shù)支撐，實

現(xiàn)“信息多跑路、患者少跑腿”。可依托全民健康信息

平臺加強區(qū)域醫(yī)療服務信息監(jiān)管，逐步將居家醫(yī)療服務

信息納入統(tǒng)一監(jiān)管平臺，對轄區(qū)內(nèi)開展居家醫(yī)療服務的

人員、行為、評價等情況進行監(jiān)管。

四、組織實施

（一）加強組織領(lǐng)導。各試點市衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行

政部門要加強組織領(lǐng)導，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進，完善配套政

策，結(jié)合實際制訂具體實施方案并推動落實落細，并加

強居家醫(yī)療服務全程監(jiān)督管理和指導，適時向社會公布

工作開展情況。各醫(yī)療機構(gòu)按照實施方案，完善組織架

構(gòu)和相關(guān)工作制度，完成醫(yī)務人員的崗前培訓，及時對

工作開展情況進行總結(jié)和評估。

（二）加強質(zhì)量監(jiān)管。各試點市衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行

政部門要按照屬地化管理原則加強居家醫(yī)療服務質(zhì)量和

醫(yī)務人員行為監(jiān)管。將居家醫(yī)療服務納入醫(yī)療服務質(zhì)量

監(jiān)管體系中，加大對居家醫(yī)療服務的檢查指導力度，健

全專項檢查和第三方評估等工作機制。暢通投訴、評議

渠道，接受社會監(jiān)督，維護群眾健康權(quán)益。要按照法律

法規(guī)有關(guān)規(guī)定公開區(qū)域內(nèi)提供居家醫(yī)療服務相關(guān)醫(yī)療機

構(gòu)、人員處罰等信息，并納入全國信用信息共享平臺。

（三）加強宣傳引導。各試點市要重視和加強開展老年

人居家醫(yī)療服務工作的宣傳，加大醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員的

政策和業(yè)務培訓，凝聚共識，提升服務能力。要加強老

年人居家醫(yī)療服務政策解讀，合理引導群眾預期。注重

宣傳典型經(jīng)驗，為推動老年人居家醫(yī)療服務快速發(fā)展營

造良好社會氛圍。根據(jù)情況逐漸擴大服務醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量

及服務項目范圍。

附件：居家醫(yī)療服務參考項目（試行）

一、診療服務類

（一）健康評估。

1?常規(guī)評估

2,認知功能評估

3.腦卒中評估

4,心血管風險評估

5.心肺功能評估

6.肌力評估

7,跌倒風險評估

8.營養(yǎng)評估

9,心理評估

10.疼痛評估

（二）體格檢查。

1.一般查體

2.心電圖

3.血糖測定

（三）藥物治療。

1,開具常見病的用藥處方

2?調(diào)整慢性病的用藥處方

（四）診療操作。

包括拆線、換藥（?。┑?，具體項目由各?。▍^(qū)、市）

衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)實際情況確定。

二、醫(yī)療護理類

（一）基礎護理。

1.清潔與舒適護理

2.皮膚護理

3,生命體征監(jiān)測

4.物理降溫

5,氧氣吸入

6,霧化吸入

7.吸痰

8,氣管切開護理

9,管飼

10.更換胃管

11.皮下注射（需要皮試的針劑除外）

12.肌肉注射（需要皮試的針劑除外）

13.外周靜脈留置針維護

14.血糖監(jiān)測

15.靜脈采血

16.標本采集

17.更換尿管

18.膀胱沖洗

19.灌腸

20.肛管排氣

21,直腸給藥

22.引流管護理

（二）專項護理。

1.傷口護理

2.造口護理

（三）康復護理。

L協(xié)助選擇、使用輔助器具指導

2.翻身訓練指導

3.坐起訓練指導

4.站立訓練指導

5.行走訓練指導

6.平衡訓練指導

7.肢體訓練指導

8,呼吸功能訓練指導

9,吞咽功能訓練指導

10.失禁功能訓練指導

11.認知訓練指導

12.言語訓練指導

三、康復治療類

（-）康復評定。

1.日常生活活動能力評定

2.肌力和肌張力評定

3,關(guān)節(jié)活動度評定

4,徒手平衡功能評定

5.協(xié)調(diào)功能評定

6?步態(tài)分析與步行功能評定

（二）康復治療。

1.平衡與協(xié)調(diào)功能訓練

2,關(guān)節(jié)松動訓練

3,關(guān)節(jié)活動度訓練

4.步行訓練

5.輪椅操作訓練

（三）康復指導。

1.日常生活活動能力指導

2,康復輔助器具（輪椅、助行器、拐杖、手杖等）使用

指導

3?康復知識宣教

四、藥學服務類

（一）用藥評估。

1.評估患者疾病、用藥種類和服藥情況；

2.評估患者藥物/食物過敏情況；

3,用藥后血壓、血糖、肝腎功能指標異常情況是否與用

藥有關(guān)；

4,用藥后有無皮炎、水腫和心悸等不適情況；

5.使用多種藥物對疾病和身體的影響；

6.停藥或減量后，不良反應是否消失或減輕；

7,使用/調(diào)整藥物后的有效性。

（二）用藥指導。

1.指導患者合理、正確用藥，告知藥品用法用量注意事

項等；

2.指導藥品正確儲存方法和藥品效期管理；

3.指導患有多種疾病、使用多種藥品的患者，合理使用

藥物；

4,定期監(jiān)測血壓、血糖、肝腎功能等指標，如有異常及

時就醫(yī)；

5.指導監(jiān)測多重用藥、長期用藥對身體健康的影響。

五、安寧療護類

（一）癥狀控制。

1.疼痛

2.咳嗽、咳痰

3,惡心、嘔吐

4.便血

5.腹脹

6.水腫

7.發(fā)熱

8.厭食/惡病質(zhì)

9?口干

10.睡眠/覺醒障礙（失眠）

11.澹妄

（二）舒適照護。

L居家環(huán)境管理

2,床單位管理

3.口腔護理

4.飲食與營養(yǎng)護理

5?管道護理

6.皮膚及會陰護理

7.協(xié)助沐浴和床上擦浴

8,床上洗頭

9.排尿異常的護理

10.排便異常的護理

11.體位護理

12.輪椅與平車使用

13.遺體護理

（三）心理支持和人文關(guān)懷。

1.心理社會評估

2.醫(yī)患溝通

3.幫助患者應對情緒反應

4.患者和家屬心理疏導

5,死亡教育

6.患者轉(zhuǎn)介安排與指導

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