慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（最全版）

國(guó)際上慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)始于20世紀(jì)70年代末［1］,一定量的循

證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明了其的安全性和有效性，運(yùn)動(dòng)康復(fù)可降低慢性心力衰竭患

者的病死率，減少反復(fù)住院次數(shù)，改善患者運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量，合理控

制醫(yī)療成本。慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)已經(jīng)得到國(guó)際專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)的推薦，2005

年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心臟康復(fù)和運(yùn)動(dòng)生理工作組和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）下

屬運(yùn)動(dòng)心臟康復(fù)和預(yù)防分會(huì)建議，運(yùn)動(dòng)康復(fù)是慢性心力衰竭患者有效的二

級(jí)預(yù)防措施，運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)作為心臟康復(fù)的一部分應(yīng)用于穩(wěn)定性心力衰竭患

者。2013美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）/AHA心力衰竭管理指南把運(yùn)

動(dòng)康復(fù)列為慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者IA類(lèi)推薦［2］。我國(guó)一項(xiàng)對(duì)35~74

歲城鄉(xiāng)居民15518人的隨機(jī)抽樣調(diào)查顯示，心力衰竭患病率為0.9%,患

者約400萬(wàn),且隨著年齡增高呈增加態(tài)勢(shì),有臨床癥狀的慢性心力衰竭患

者5年存活率與惡性腫瘤相仿［3］。目前我國(guó)慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)處

于發(fā)展階段，僅在少數(shù)地區(qū)開(kāi)展，未得到大多數(shù)地區(qū)及醫(yī)院的重視，慢性

心力衰竭患者得不到規(guī)范的運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)，因而反復(fù)發(fā)病、住院，增加了

醫(yī)療負(fù)擔(dān)，甚至出現(xiàn)不恰當(dāng)運(yùn)動(dòng)引發(fā)猝死等不良事件。為了促進(jìn)我國(guó)慢性

心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的發(fā)展，相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐懻摬⒆珜?xiě)了慢性穩(wěn)定

性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)。本共識(shí)將慢性心力衰竭癥狀、體

征穩(wěn)定1個(gè)月以上定義為慢性穩(wěn)定性心力衰竭。

慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究現(xiàn)狀

運(yùn)動(dòng)分耐力運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、彈性運(yùn)動(dòng)。耐力運(yùn)動(dòng)可最大程度地增加

最大攝氧量（V02max）,有氧運(yùn)動(dòng)為其中一種運(yùn)動(dòng)方式，建議慢性心力

衰竭患者選擇可以改善心肺功能的有氧運(yùn)動(dòng)，輔助抗阻運(yùn)動(dòng)和彈性運(yùn)動(dòng)。

進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，首先應(yīng)關(guān)注安全性問(wèn)題。2007年AHA發(fā)布進(jìn)行60000~

80000h的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,發(fā)生運(yùn)動(dòng)康復(fù)嚴(yán)重不良事件（急性心肌梗死、心臟

驟停、猝死）者僅1例［4］。HF-ACTION研究［5］同樣證實(shí)有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)于

慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者是安全的。國(guó)內(nèi)沈玉芹等⑹的研究同樣證實(shí)慢性

心力衰竭患者進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonaryexercisetest,

CPET）和有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)是安全的。

其次,為運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的有效性。Keteyian等□的薈萃分析結(jié)果提示

運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)慢性心力衰竭患者有效。確定的效果包括：提高運(yùn)動(dòng)耐力，改

善內(nèi)皮功能，降低交感神經(jīng)張力，提高骨骼肌肌力和耐力，以及具有改善

骨骼肌氧化酶活性等化學(xué)方面的效能?？赡艿男Чǎ禾岣咝呐懦隽?，

改善左心室重構(gòu),改善左心室射血分?jǐn)?shù)（leftventricularejection

fraction,LVEF）及左心室舒張末容量，降低血漿神經(jīng)激素水平，改變骨

骼肌組織學(xué)特點(diǎn)和抗炎作用。

沈玉芹等［8］對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行了3個(gè)月的有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，

發(fā)現(xiàn)其運(yùn)動(dòng)耐力明顯改善。但對(duì)靜息和峰值心排出量及相關(guān)參數(shù)的改善效

果不佳⑹。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)不僅改善慢性心力衰竭患者血漿及組織細(xì)胞因子，包括腫瘤

壞死因子（TNF）-0,白細(xì)胞介素（IL）-1IL-6.基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）

-1、MMP-9等，還抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡［9］。運(yùn)動(dòng)康復(fù)還可通過(guò)提高骨骼肌

毛細(xì)血管密度和骨骼肌線粒體氧化酶的活性，增加I型肌纖維口0］。

Maiorana等［11］報(bào)道經(jīng)12周運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，抗阻運(yùn)動(dòng)可擴(kuò)大動(dòng)脈管徑、

減小動(dòng)脈管壁厚度，而有氧運(yùn)動(dòng)僅擴(kuò)大動(dòng)脈管徑，對(duì)管壁厚度影響不大，

提示抗阻運(yùn)動(dòng)改善動(dòng)脈血管重構(gòu)的效果優(yōu)于有氧運(yùn)動(dòng)。

最重要的是，運(yùn)動(dòng)康復(fù)可改善慢性心力衰竭患者病死率和住院率，改

善生活質(zhì)量。HF-ACTION研究共納入2331例LVEF<35%的慢性心力衰

竭患者，隨訪時(shí)間中位數(shù)為30個(gè)月，結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)康復(fù)降低全因死亡和

住院風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)合終點(diǎn)達(dá)7%(P=0.13),經(jīng)校正基線的相關(guān)因素后(該因

素可能影響死亡和住院風(fēng)險(xiǎn))，運(yùn)動(dòng)康復(fù)降低全因死亡和住院風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)合

終點(diǎn)達(dá)11%(P=0.03)，降低心血管原因死亡和心力衰竭原因住院風(fēng)險(xiǎn)

的聯(lián)合終點(diǎn)達(dá)15%(P=0.03)［5］o一項(xiàng)納入11項(xiàng)隨機(jī)臨床研究、729

例慢性心力衰竭患者的薈萃分析顯示運(yùn)動(dòng)康復(fù)可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)39%［7］。

慢性心力衰竭分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭，舒張性心力衰

竭又稱(chēng)為左心室射血分?jǐn)?shù)保存的心力衰竭(heartfailurewithpreserved

leftventricularejectionfraction,HFPEF),大多數(shù)研究針對(duì)收縮性心

力衰竭患者。Smart等［12］對(duì)18例HFPEF患者進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)其

可提高運(yùn)動(dòng)耐力達(dá)38%,并改善生活質(zhì)量，但不改善舒張功能。Kitzman

等口3］對(duì)HFPEF患者進(jìn)行了16周的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，發(fā)現(xiàn)其可改善峰值攝氧量

(peakVO2)、無(wú)氧閾值氧耗量(VO2AT)、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、6min

步行距離、峰值運(yùn)動(dòng)心率、儲(chǔ)備心率(HRR)、氧脈，但對(duì)二氧化碳通氣

當(dāng)量斜率、靜息心率、收縮壓、舒張壓無(wú)明顯作用。此外，運(yùn)動(dòng)康復(fù)可改

善HFPEF患者生活質(zhì)量,而對(duì)左心室結(jié)構(gòu)和功能無(wú)明顯影響。

表1

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)［16］

慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與訓(xùn)練的禁忌證［15］具體如下：（1）運(yùn)動(dòng)

試驗(yàn)與訓(xùn)練禁忌證：急性冠狀動(dòng)脈綜合征早期（2d內(nèi)）；致命性心律失

常；急性心力衰竭（血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）；未控制的高血壓；高度房室傳

導(dǎo)阻滯；急性心肌炎和心包炎；有癥狀的主池脈狹窄；嚴(yán)重梗阻性肥厚型

心肌??；急性全身性疾病；心內(nèi)血栓。（2）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練禁忌證：近3~5d

靜息狀態(tài)進(jìn)行性呼吸困難加重或運(yùn)動(dòng)耐力減退；彳氐功率運(yùn)動(dòng)負(fù)荷出現(xiàn)嚴(yán)重

的心肌缺血［＜2代謝當(dāng)量（MET）,或＜50W］;未控制的糖尿病;近期

栓塞；血栓性靜脈炎；新發(fā)心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)。（3）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可增加

風(fēng)險(xiǎn)：過(guò)去1~3d內(nèi)體質(zhì)量增加＞1.8kg;正接受間斷或持續(xù)的多巴酚丁

胺治療；運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮壓降低；NYHA心功能分級(jí)IV級(jí);休息或勞力時(shí)出現(xiàn)

復(fù)雜性室性心律失常；仰臥位時(shí)靜息心率2100次/min;先前存在合并癥

而限制運(yùn)動(dòng)耐力。

二.CPET

在對(duì)慢性心力衰竭患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)前，應(yīng)遵循AHA聲明常規(guī)進(jìn)行運(yùn)

動(dòng)試驗(yàn)［16］。CPET是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的一種形式,綜合應(yīng)用呼吸氣體監(jiān)測(cè)技術(shù)、

計(jì)算機(jī)技術(shù)和活動(dòng)平板或踏車(chē)技術(shù),實(shí)時(shí)檢測(cè)在不同負(fù)荷條件下，機(jī)體氧

耗量和二氧化碳排出量的動(dòng)態(tài)變化?？陀^定量評(píng)價(jià)心臟儲(chǔ)備功能和運(yùn)動(dòng)耐

力，是評(píng)定心力衰竭患者心臟功能的金標(biāo)準(zhǔn)，也是制定患者運(yùn)動(dòng)處方的依

據(jù)。臨床常選用踏車(chē)及運(yùn)動(dòng)平板為運(yùn)動(dòng)模式?；谔ぼ?chē)的安全、方便性，

選用踏車(chē)的比例更高，常采用運(yùn)動(dòng)功率逐漸增加的方案。踏車(chē)運(yùn)動(dòng)試蛉方

案按照增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的方式，可分為連續(xù)遞增運(yùn)動(dòng)負(fù)荷和分級(jí)遞增運(yùn)動(dòng)負(fù)

荷兩類(lèi)，連續(xù)遞增運(yùn)動(dòng)負(fù)荷方案又稱(chēng)Ramp方案，在整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，連

續(xù)不斷加大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，直至運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)。分級(jí)遞增運(yùn)動(dòng)負(fù)荷是將運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分

成不同的等級(jí)，每隔一定時(shí)間增加一次運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，一直增加到極量運(yùn)動(dòng)為

止，常用的有Bruce方案和Naughton方案。CPET的主要用途：運(yùn)動(dòng)耐

力檢測(cè)、心臟疾病的嚴(yán)重程度判斷、是否需要心臟移植和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、

殘障能力的鑒定、治療效果評(píng)價(jià)、高?；颊呒膊“l(fā)展的預(yù)測(cè)和運(yùn)動(dòng)員的運(yùn)

動(dòng)測(cè)試。對(duì)于心力衰竭患者，CPET可用于判斷心力衰竭的嚴(yán)重程度和治

療效果，幫助判斷預(yù)后，評(píng)估是否需要心臟移植，運(yùn)動(dòng)耐力測(cè)試以及運(yùn)動(dòng)

處方的制定。

（一）CPET的常用指標(biāo)

1.VO2max和peakVO2:

V02max是指人體在極量運(yùn)動(dòng)時(shí)最大耗氧能力，代表人體供氧能力的

極限水平，即當(dāng)功率增加，V02不增加形成的平臺(tái)。實(shí)際測(cè)試中，有的受

試者不能維持功率繼續(xù)增加而達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，沒(méi)有平臺(tái)出現(xiàn)，這種情

況被稱(chēng)為peakVO2,通常以peakVO2代替VO2maxo圖1所示為

圖1

peakV02和V02max二者的區(qū)別口7］

正常人運(yùn)動(dòng)時(shí)peakV02隨年齡、性別、體質(zhì)量、活動(dòng)水平及運(yùn)動(dòng)類(lèi)

型的不同而變化。凡是影響血液系統(tǒng)中氧攜帶能力（血紅蛋白、氧分壓等）、

心功能循環(huán)狀態(tài)（心瘁、每搏輸出量等）、組織攝氧能力（線粒體密度及

功能、組織血液灌注等）的因素均可導(dǎo)致V02max下降，低于預(yù)測(cè)值的

84%時(shí)定義為V02max降低。慢性心力衰竭患者V02max與血液動(dòng)力學(xué)

參數(shù)相關(guān)性很高。1988年，Janicki等［18］提出用CPET中的peakV02

和無(wú)氧代謝閾值（anaerobicthreshold,AT）將慢性心力衰竭患者分為

4級(jí),peakVO2的切點(diǎn)值為10.16.20,AT的切點(diǎn)值為8.11.14,

有別于NYHA心功能分級(jí)（黎），認(rèn)為此分級(jí)對(duì)心力衰竭嚴(yán)重程度及預(yù)

后意義較大［18］。

?2kk\O,和AT心成能分編療“(?mm：?k*")

分■AT

A>30>14

B16-2011-14

C10-16

l><10<9

表2

peakVO2和AT心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(ml-min-1-kg-1)

2.AT:

AT是指當(dāng)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加到一定量后，組織對(duì)氧的需求超過(guò)循環(huán)所能提

供的供氧量，組織必須通過(guò)無(wú)氧代謝提供更多氧，有氧代謝到無(wú)氧代謝的

臨界點(diǎn)稱(chēng)為AT。正常值＞40%VO2max,一股是50%~60%V02max,

影響因素基本同VO2maxo相對(duì)V02max而言，AT更能反映肌肉線粒體

利用氧的能力。由于AT所代表的是亞極量運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，不受患者主觀因素

影響，因此把AT和peakV02結(jié)合在一起判斷慢性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)

耐力，科學(xué)而且合理。AT通常由Vslope法判定［19］,圖2直線轉(zhuǎn)折點(diǎn)

Vslope法測(cè)無(wú)氧代謝閾值

3.最大心率（HRmax）和儲(chǔ)備心率（HRR）:

HRmax是指最大運(yùn)動(dòng)量時(shí)的心率。HRR為HRmax與靜息心率的差

值。

4.血壓：

血壓一般隨運(yùn)動(dòng)量增加而增高，若隨運(yùn)動(dòng)量增加反而下降，往往預(yù)示

有嚴(yán)重心功能障礙。

5.肺通氣指標(biāo)：

C02通氣當(dāng)量（VE/VCO2）,反映通砥效率，正常值是20?30。

VE/VCO2對(duì)慢性心力衰竭預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值［20］。VE/VCO2>34可作為心

力衰竭患者高危的預(yù)測(cè)因子［21］o

6?VO2與功率（WR）的關(guān)系：

V02與WR的關(guān)系常用AV02/AWR表示，正常值為8.4-11ml-min

-1-W-1,反映機(jī)械能轉(zhuǎn)變?yōu)榛瘜W(xué)能的效率。AVO2/AWR＜7可作為心力

衰竭患者高危的預(yù)測(cè)因子。

7.呼吸交換率（RER）:

RER即VCO2/VO2的比值,若＞1表示存在乳酸酸中毒或高通氣狀

態(tài)，＞1.15提示已達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)量。

（二）CPET適應(yīng)證

慢性心力衰竭患者臨床癥狀穩(wěn)定2周以上。

（三）CPET禁忌證

1.絕對(duì)禁忌證：

（1）急性心肌梗死（＜2d）;（2）高危不穩(wěn)定性心絞痛；（3）導(dǎo)

致血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常；（4）急性心內(nèi)膜炎；（5）嚴(yán)重主動(dòng)脈

縮窄；（6）失代償?shù)男牧λソ?；?）急性肺動(dòng)脈血栓形成或肺栓塞；（8）

近期發(fā)生非心臟原因可影響運(yùn)動(dòng)能力的疾病或可因運(yùn)動(dòng)而加劇病情（如感

染、腎功能衰竭、甲狀腺毒癥）；（8）殘疾人或不能合作者；（9）未獲

得知情同意。

2?相對(duì)禁忌證：

（1）左冠狀動(dòng)脈主干狹窄；（2）中度狹窄的瓣膜心臟疾病；（3）電

解質(zhì)紊亂；（4）心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩；（5）心室率未控制的心房顫動(dòng)；

（6）肥厚型心肌病；（7）不能合作的腦認(rèn)知障礙者；（8）高度房室傳

導(dǎo)阻滯。

（四）受試者準(zhǔn)備

受試者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前3h不能進(jìn)食或抽煙。受試者需合理著裝。

（五）醫(yī)師評(píng)估與指導(dǎo)

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前醫(yī)師須了解患者的病史并認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，尤其是服用

藥物（特別是B受體阻滯劑）、吸煙情況、習(xí)慣活動(dòng)水平、有無(wú)心絞痛或

其他運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的癥狀。醫(yī)師須向患者介紹CPET程序及正確執(zhí)行的方法，

因?yàn)榛颊邔?duì)其過(guò)程和運(yùn)動(dòng)用力程度的理解，對(duì)完成質(zhì)量很有幫助。測(cè)量患

者血壓及凈身高和體質(zhì)量。簽知情同意書(shū)。

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中鼓勵(lì)患者做最大的努力，但也可隨時(shí)停下。提醒患者與運(yùn)

動(dòng)相關(guān)的不適和風(fēng)險(xiǎn)。告知患者如果有胸部窘迫感或腿痛等不適時(shí)，需指

出不適部位，感到胸部窘迫時(shí)可自行停止運(yùn)動(dòng)。另一方面，若醫(yī)務(wù)人員發(fā)

現(xiàn)患者有嚴(yán)重異常情況應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。

患者自感勞累及呼吸困難程度可參照Borg自感勞累分級(jí)表（rating

perceivedexertion,RPE）和呼吸困難分級(jí)表,見(jiàn)附件1、2。

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)分極量、亞極量、癥狀限制性，可以采用運(yùn)動(dòng)平板和踏車(chē)的

運(yùn)動(dòng)方式，基于安全性考慮，建議慢性心力衰竭患者采用踏車(chē)癥狀限制性

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。同時(shí)遵循美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)院（ACC）/AHA、

美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)院（ACSM）公布的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南一致推薦原則一運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

方案應(yīng)個(gè)體化，遞增負(fù)荷量應(yīng)小，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)總的持續(xù)時(shí)間應(yīng)保持在8~12

mino采用斜坡方法更易達(dá)到上述要求，因運(yùn)動(dòng)負(fù)荷是持續(xù)增加的。

6min步行試驗(yàn)（6MWT）易于實(shí)施,并接近日常作業(yè)，近年來(lái)已廣

泛應(yīng)用。該試驗(yàn)使用30m長(zhǎng)的水平封閉走廊，患者按要求，盡可能地持

續(xù)行走，6min內(nèi)盡可能走長(zhǎng)的距離，最終用步行的距離定量運(yùn)動(dòng)能力。

該試驗(yàn)適合中、重度心力衰竭患者，可重復(fù)試驗(yàn)，更適合于無(wú)條件完成上

述運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的基層醫(yī)院。

（六）CPET終止運(yùn)動(dòng)指征

1.絕對(duì)指征：

（1）達(dá)到目標(biāo)心率。（2）發(fā)生急性心肌梗死或懷疑心肌梗死。（3）

發(fā)作嚴(yán)重心絞痛。（4）隨功率遞增，血壓下降＞10mmHg（1mmHg=

0.133kPa），或持續(xù)低于基線血壓。此外，收縮壓＞220mmHg（國(guó)外＞250

mmHg）,舒張壓＞115mmHg。（5）發(fā)生嚴(yán)重心律失常，如H~HI度

房室傳導(dǎo)阻滯、持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)室性早搏、快速心房顫動(dòng)等。（6）

出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷及明顯氣促、呼吸困難。（7）出現(xiàn)中樞神經(jīng)系

統(tǒng)癥狀,如眩暈、視覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)異常、步態(tài)異常、意識(shí)障礙。

（8）患者要求停止運(yùn)動(dòng)。

2.相對(duì)指征：

（1）心電圖示ST段水平壓低或下斜型正低＞2mm。或ST段抬高＞2

mmo（2）胸痛進(jìn)行性加重。（3）出現(xiàn)嚴(yán)重疲乏、氣促、喘鳴音。（4）

出現(xiàn)下肢痙攣或間歇跛行。（5）出現(xiàn)不太嚴(yán)重的心律失常，如室上性心

動(dòng)過(guò)速。（6）運(yùn)動(dòng)誘發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯未能與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別。

運(yùn)動(dòng)處方制定及效果判斷

一、制定運(yùn)動(dòng)處方

根據(jù)慢性心力衰竭患者的實(shí)際情況制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)處方

的要素包括運(yùn)動(dòng)種類(lèi)、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率,其中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是制定

運(yùn)動(dòng)處方的重要內(nèi)容，直接關(guān)系到運(yùn)動(dòng)的安全性和效果。慢性心力衰竭患

者運(yùn)動(dòng)具有一定危險(xiǎn)性，掌握合適運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度更是制定及執(zhí)行慢性心力衰竭

患者運(yùn)動(dòng)處方的關(guān)鍵［22］。

有氧運(yùn)動(dòng)是慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的主要形式。有氧運(yùn)動(dòng)種類(lèi)包

括走路、踏車(chē)、游泳、騎自行車(chē)、爬樓梯、太極拳等。運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30~

60min,包括熱身運(yùn)動(dòng)、真正運(yùn)動(dòng)時(shí)間及整理運(yùn)動(dòng)時(shí)間，針對(duì)體力衰弱的

慢性心力衰竭患者，建議延長(zhǎng)熱身運(yùn)動(dòng)時(shí)間，通常為10~15min,真正

運(yùn)動(dòng)時(shí)間為20~30min。運(yùn)動(dòng)頻率為每周3~5次。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可參照心率、

peakVO2,AT、Borg自感勞累分級(jí)評(píng)分等確定。

1.運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：

（1）以心率為標(biāo)準(zhǔn)確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以心率來(lái)確定，傳統(tǒng)

運(yùn)動(dòng)目標(biāo)心率是最大預(yù)測(cè)心率（HRmax）［HRmax=220-年齡（歲）］

的65%~75%,即65%?75%HRmax。但是車(chē)琳等［23］報(bào)道了94例急

性心肌梗死患者，AT心率僅為（52.3±6.9）%HRmax,明顯低于傳統(tǒng)運(yùn)

動(dòng)試驗(yàn)的目標(biāo)心率，提示以65%~75%HRmax作為運(yùn)動(dòng)處方強(qiáng)度存在較

大安全隱患。34.8%參加亞極量CPET的急性心肌梗死患者AT以后的心

排量下降。而且，目前B受體阻滯劑已經(jīng)作為心肌梗死和心力衰竭的二級(jí)

預(yù)防用藥，是以心率判斷運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的不利條件。因此，建議慢性心力衰竭

患者的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)心率從50%?60%HRmax開(kāi)始。另一種以心率判斷運(yùn)動(dòng)

強(qiáng)度的方法是HRR（HRR=HRmax-靜息心率）的百分?jǐn)?shù)，范圍為40%?

70%HRR［14］,多為60%~70%HRR。以60%HRR為例，運(yùn)動(dòng)時(shí)目標(biāo)心

率二靜息心率+（最大運(yùn)動(dòng)心率-靜息心率）x0.6,針對(duì)中國(guó)慢性心力衰

竭患者，建議從40%HRR開(kāi)始，逐步遞增。（2）以peakVO2為標(biāo)準(zhǔn)確

定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：50%~80%peakV02不等。其中70%~80%peakV02最

為常用。對(duì)一些體力衰弱或起初不適應(yīng)有氧運(yùn)動(dòng)的患者可選擇60%~

65%peakVO2［24］o針對(duì)中國(guó)慢性心力衰竭患者，建議從50%peakVO2

開(kāi)始，逐步遞增。（3）以AT為標(biāo)準(zhǔn)確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：該方法同樣安全有效

［25］。沈玉芹等⑹8］以AT前10W（J/s）為標(biāo)準(zhǔn)制定運(yùn)動(dòng)處方，對(duì)慢性

心力衰竭患者進(jìn)行了3個(gè)月運(yùn)動(dòng)康復(fù)，安全有效。另外，還可以Borg自

感勞累分級(jí)評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，推薦RPE10~14（20級(jí)表）口5］。

針對(duì)中國(guó)慢性心力衰竭患者，推薦以AT為標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

根據(jù)peakVO2或AT制定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方法，按照1MET=3.5ml-kg

-1-min-1換算得到MET。MET是心臟康復(fù)中極為重要的指標(biāo)，是把運(yùn)動(dòng)

試驗(yàn)結(jié)果與實(shí)際生活中的各種活動(dòng)定量聯(lián)系起來(lái)的唯一方法，從而可以為

患者開(kāi)出合適的運(yùn)動(dòng)處方。如以2英里/h（1英里=1609.344m）的速

度行走，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度則達(dá)到2.5MET［16］。

2.有氧運(yùn)動(dòng)模式：

模式分為連續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)和間歇有氧運(yùn)動(dòng)2種。連續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)步驟為熱

身運(yùn)動(dòng)一運(yùn)動(dòng)一整理運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)階段平穩(wěn)。間歇有氧運(yùn)動(dòng)步驟為熱身運(yùn)動(dòng)

一運(yùn)動(dòng)一整理運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)階段呈運(yùn)動(dòng)、間歇、運(yùn)動(dòng)、間歇交替。連續(xù)有氧

運(yùn)動(dòng)和間歇有氧運(yùn)動(dòng)均可增加peakVO2，但是間歇運(yùn)動(dòng)可以提高最大無(wú)

氧能力［26］。因間歇有氧運(yùn)動(dòng)更安全，可在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練早期采納。間歇有氧

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分高強(qiáng)度與低強(qiáng)度，根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)能力選擇。高強(qiáng)度間歇有氧

運(yùn)動(dòng)可在踏車(chē)上進(jìn)行，步驟：5~10min熱身運(yùn)動(dòng)，然后4min有氧運(yùn)動(dòng)

（90%~95%peakVO2），然后3min間歇（低強(qiáng)度），最后5~10min

整理運(yùn)動(dòng)。低強(qiáng)度間歇有氧運(yùn)動(dòng)可在功率自行車(chē)上進(jìn)行，強(qiáng)度為50%峰值

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷（峰值運(yùn)動(dòng)負(fù)荷由運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)得），運(yùn)動(dòng)時(shí)間/間歇時(shí)間比不等,

可為30s/60s、20s/90s和10s/80s,可把運(yùn)動(dòng)初期的3組運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

降低，以作熱身運(yùn)動(dòng)［15］。

二、運(yùn)動(dòng)處方的實(shí)施

對(duì)于慢性心力衰竭患者而言，建議分3階段實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案［4］0第

1階段，在心電圖、血壓等監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，多在醫(yī)院完成，也可遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)。

第2階段，須在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)知識(shí)的培訓(xùn)、營(yíng)養(yǎng)指

導(dǎo)、疾病知識(shí)的培訓(xùn)及了解依從性的重要性，可以在醫(yī)院進(jìn)行。第3階段,

為家庭運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，如果成功完成前兩階段運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，未出現(xiàn)任何負(fù)面事件,

安全性便確立，可制定家庭運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，電話障訪或門(mén)診隨訪。

以HRR制定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的連續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)模式可參照HF-ACTION研究的

連續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)方案，詳見(jiàn)表3［27］。實(shí)際訓(xùn)練過(guò)程中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間、次

數(shù)可因人而異，并可適當(dāng)調(diào)整。

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表3

HFRACTION研究連續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)方案［27］

抗阻運(yùn)動(dòng)可作為有氧運(yùn)動(dòng)的有效補(bǔ)充?？棺柽\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不加重左心室重

構(gòu)，而可改善肌肉收縮力，可更好地提高心力衰竭患者的亞極量運(yùn)動(dòng)耐力。

并且，抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可直接改善心力衰竭患者骨骼肌超聲結(jié)構(gòu)的異常和神

經(jīng)-肌肉功能，而并非簡(jiǎn)單增加肌肉體積[28]。有研究證實(shí)有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻

運(yùn)動(dòng)結(jié)合可增加運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果[29]。B級(jí)和C級(jí)的慢性心力衰竭患者經(jīng)過(guò)

3~4周有氧運(yùn)動(dòng)后建議進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)，幾周至數(shù)月內(nèi)逐漸增加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)

度，上肢從40%單次運(yùn)動(dòng)完成的最大重量(1-repetitionmaximum,

1?RM)至70%1-RM,下肢從50%1-RM至70%1-RM[7]O建議分3階

段對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。第1階段，為指導(dǎo)階段，主要是掌

握正確方法,提高肌肉間協(xié)調(diào)性。第2階段,為抗阻/耐力訓(xùn)練階段，提

高局部有氧耐力和肌肉間的協(xié)調(diào)性。第3階段，為力量訓(xùn)練階段，提高肌

肉的體積和肌肉間的協(xié)調(diào)性。具體運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、重復(fù)次數(shù)，訓(xùn)練頻次見(jiàn)表

4[15]O

*4慢定恒心力會(huì)趙克才康陽(yáng)/力?利煉建設(shè)

2段??，鏟,器)

<W?!RM.S-IO

牝陽(yáng)，8力則!?黔長(zhǎng)RM.12-252-3

Rrt：12-15

力?訓(xùn)峰階&?劍2?3

Rre<is

tt;1UM：中氏g4宅3*.RIT；0?方?

表4

慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者抗阻/力量訓(xùn)練建議

在不具備抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練特殊器械情況下，可采用啞鈴、杠鈴、彈力帶

等簡(jiǎn)單易行的方法代替。

三、運(yùn)動(dòng)處方效果判斷

判斷運(yùn)動(dòng)處方效果的依據(jù)很多?？筛鶕?jù)CPET判斷慢性心力衰竭患者

心肺儲(chǔ)備功能及運(yùn)動(dòng)耐力改善情況同時(shí)可根據(jù)CPET結(jié)果調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。

可根據(jù)臨床隨訪結(jié)果判斷運(yùn)動(dòng)處方對(duì)臨床終點(diǎn)事件的影響?？筛鶕?jù)心臟超

聲心動(dòng)圖評(píng)判運(yùn)動(dòng)處方對(duì)左心室重構(gòu)的影響?？筛鶕?jù)情緒量表及生活質(zhì)量

量表評(píng)估運(yùn)動(dòng)處方對(duì)患者情緒及生活質(zhì)量的影響。

目前存在的問(wèn)題及其處理

一.患者依從性差

依從性差是慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中普遍存在的問(wèn)題。

HF-ACTION研究1年隨訪，完全依從的患者僅有38%部分依從者U%。

提高依從性的方法主要有溝通教育，醫(yī)師竭誠(chéng)為患者服務(wù)并贏得患者

的信賴(lài)，建立隨訪系統(tǒng)。借助計(jì)算機(jī)及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立一個(gè)完善的隨訪系

統(tǒng)尤其重要。隨訪系統(tǒng)建立可科學(xué)、高效率地管理患者，通過(guò)及時(shí)溝通，

可提高患者對(duì)醫(yī)師的信任度，提高運(yùn)動(dòng)康復(fù)的依從性、持續(xù)性，并了解有

無(wú)不良反應(yīng)，規(guī)范藥物治療，并可及時(shí)調(diào)整治療方案，普及運(yùn)動(dòng)康復(fù)等相

關(guān)知識(shí)，提高總體治療效果及社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。若條件不具備，可建立以

科室為單位的隨訪系統(tǒng),可表現(xiàn)為心臟康復(fù)門(mén)診、患者俱樂(lè)部、患者教育

會(huì)等形式，需把患者資料納入數(shù)據(jù)庫(kù)管理。隨訪系統(tǒng)應(yīng)由臨床醫(yī)師、護(hù)士、

心理治療師、康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)咨詢師、社工等人員組成。隨訪系統(tǒng)應(yīng)保

證運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程的安全性、有效性、依從性和持續(xù)性。

二、效果不持續(xù)

運(yùn)動(dòng)終止后作用效果不再持續(xù)［30］。為了使慢性心力衰竭患者長(zhǎng)期獲

益，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)康復(fù)。提高患者依從性有助于長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)康復(fù)。

三、最佳運(yùn)動(dòng)效果的研究有待深入

對(duì)于不同的慢性心力衰竭人群，采用不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率

獲得的效果是否不同？如何組合有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)效果最佳？均有待

進(jìn)一步研究。須強(qiáng)化科研作用，獲得更多我國(guó)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

四、慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)需進(jìn)一步推進(jìn)

如何在慢性心力衰竭患者中更快、更好地推進(jìn)運(yùn)動(dòng)康復(fù)，最終完成三

級(jí)醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動(dòng)，是個(gè)復(fù)雜而艱巨的過(guò)程。涉及諸多影響因素，如醫(yī)患

理念、文化教育背景、年齡、醫(yī)療單位支持度、國(guó)家醫(yī)保政策等。需不斷

宣傳運(yùn)動(dòng)康復(fù)的益處，改變?nèi)藗兊挠^念，多學(xué)科合作達(dá)成指南與共識(shí)C積

極與政府部門(mén)溝通，爭(zhēng)取把運(yùn)動(dòng)康復(fù)納入疾病管理，且把運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為質(zhì)

量考核指標(biāo)之一，爭(zhēng)取得到國(guó)家醫(yī)保政策的支持。建立和完善慢性心力衰

竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)醫(yī)師培訓(xùn)和認(rèn)證制度，與國(guó)際接軌。

慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)醫(yī)師培養(yǎng)要求

慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)存在風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)醫(yī)師要求較高。

慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)醫(yī)師培訓(xùn)要求：（1）具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，

有較高的疾病綜合管理能力。（2）熟練掌握慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)

治療的適應(yīng)證和禁忌證，能恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行危險(xiǎn)分層。（3）熟練掌握運(yùn)動(dòng)試

驗(yàn)（包括CPET）的操作流程及方法，熟練掌握運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)適應(yīng)證、禁忌證

及終止運(yùn)動(dòng)指征，對(duì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)的異常情況能正確處理。（4）能正

確解讀運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的相關(guān)數(shù)據(jù)，并可根據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果開(kāi)具合適的、個(gè)體化

運(yùn)動(dòng)處方，并能順利實(shí)施運(yùn)動(dòng)方案，同時(shí)具備對(duì)不良事件快速反應(yīng)及處理

能力。（5）正確理解Borg自感勞累分級(jí)評(píng)分表。掌握6MWT的正確方

法。（6）應(yīng)具備總結(jié)與科研能力，可積累數(shù)據(jù)，促進(jìn)慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)

康復(fù)發(fā)展。

科室和醫(yī)院條件要求

綜合醫(yī)院心臟內(nèi)科開(kāi)設(shè)心臟康復(fù)中心，或綜合醫(yī)院康復(fù)科開(kāi)設(shè)心臟康

復(fù)，也可以在康復(fù)醫(yī)院開(kāi)設(shè)心臟康復(fù)科。應(yīng)具備人員編制、場(chǎng)地與設(shè)施條

件。

具體要求：（1）人員：臨床醫(yī)師、護(hù)士、心理治療師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、

營(yíng)養(yǎng)咨詢師。（2）場(chǎng)地：可因地制宜，但必須具備運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)試區(qū)、運(yùn)

動(dòng)訓(xùn)練區(qū)、搶救區(qū)、休息區(qū)、6MWT區(qū)、綜合區(qū)（用于解釋運(yùn)動(dòng)處方、患

者教育和宣傳）。（3）設(shè)施：評(píng)估設(shè)備、運(yùn)動(dòng)監(jiān)護(hù)設(shè)備、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練設(shè)備、

急救設(shè)備。評(píng)估設(shè)備包括心肺運(yùn)動(dòng)儀、運(yùn)動(dòng)平板、計(jì)算機(jī)。運(yùn)動(dòng)監(jiān)護(hù)設(shè)備

包括遙測(cè)12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)護(hù)儀、血壓計(jì)、指末氧監(jiān)護(hù)儀。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練設(shè)備

包括跑步機(jī)、踏車(chē)、上肢肌群力量訓(xùn)練器、下肢肌群力量訓(xùn)練器、多功能

力量訓(xùn)練器、測(cè)力計(jì)、彈力帶、啞鈴等。急救設(shè)備包括搶救設(shè)備與藥品。

搶救設(shè)備有除顫器、心電血壓監(jiān)護(hù)儀、氣管插管導(dǎo)管、喉鏡、導(dǎo)引鋼絲、

5ml注射器、開(kāi)口器及牙墊、電極若干、氣囊、管道氧氣。搶救藥品有腎

上腺素、異丙腎上腺素、阿托品、利多卡因、胺碘酮、去乙酰毛花式（西

地蘭）、多巴胺、多巴酚丁胺、可拉明、洛貝林、5%碳酸氫鈉、甘露醇、

吠口塞米、硝酸甘油等。

（執(zhí)筆：王樂(lè)民、沈玉芹）

專(zhuān)家組成員（按姓氏拼音排序）：布艾加爾?哈斯木蔡尚郎曹鵬宇

常翠青車(chē)琳陳步星陳國(guó)俊陳翔陳園戴萌戴若竹

」茉晶董波董少紅董吁鋼杜青范志清高海青高明宇

高煒高諛莎耿慶山郭航遠(yuǎn)郭紅梅郭蘭郭濤郭新貴

洪華山胡大一胡輝星黃峻金兀哲荊志成孔永梅樂(lè)錦藝

雷寒李保李福同李廣平李虹偉李莉李鵬虹李瑞杰

李壽霖李向平李筱雯梁崎廖新學(xué)林松劉建劉江生

劉杰劉凌