慢性心力衰竭基層診療指南（2024年）

【基層常見疾病診療指南】慢性心力衰竭基層

診療指南(實(shí)踐版?2019)

單位：中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中華全

科醫(yī)師雜志》編輯委員會(huì)心血管系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫專家組本文刊于：中華全

科醫(yī)師雜志,2019,18(10):948-956

一、概述

(-)定義心力衰竭(心'衰)是一種臨床綜合征，定義為由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能導(dǎo)

常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征。其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難

和乏力(活動(dòng)耐量受限)，以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)。

(_)分類依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(leftventricularejectionfraction,LVEF),將心衰分為

射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(heartfailurewithreducedejectionfraction,HFrEF)、射血分?jǐn)?shù)保

留的心衰(heartfailurewithpreservedejectionfracton.HFpEF)和射血分?jǐn)?shù)中間值的

心衰(heartfailurewit。mid-rangeejectionfraction,HFmrEF),3種心衰類型的定義見

表1(110

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二、病因及誘因

中國心衰注冊登記研究分析結(jié)果顯示，心衰患者的主要病因?yàn)楣谛牟?、高?/p>

壓和風(fēng)濕性心臟??；心衰加重的主要誘因?yàn)楦腥?、勞累或?yīng)激反應(yīng)及心肌缺

血f

三、診斷、病情評估與轉(zhuǎn)診

(-)診斷1.診斷流程：心衰的診斷流程見圖1。

注：NT-proBNPN末端B型利鈉肽原；BNPB型利鈉肽；LVEF左心室射血分?jǐn)?shù)；

HFrEF射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；HFmrEF射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭；HFpEF射血分

數(shù)保留的心力衰竭圖1心力衰竭診斷流程圖2.早期識別心衰：原心功能正?；颊呋?/p>

慢性心衰穩(wěn)定期患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低，以及心率增加15~20

次/min,可能是左心功能降低或心衰加重的最早期征兆⑷。心衰患者體重增加可能早于

顯性水腫出現(xiàn)，觀察到患者體重短期內(nèi)明顯增加、尿量減少、入量人于出量提示液體

潴留時(shí)。(-)輔助檢查1.心電圖。2.生物學(xué)標(biāo)志物：血漿利鈉肽［B型利鈉肽

(BNP)或N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)］、肌鈣蛋白。在慢性心衰的臨床應(yīng)用

中，BNP/NT-proBNP用于排除心衰診斷價(jià)值更高。排除慢性心衰診斷的界值：

BNP<35ng/L,NT-proBNP<125ng/L,在此范圍內(nèi)，心衰診斷的可能性非常小氣

3.X線胸片。4.二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲。5.5min步行試驗(yàn)。(三)判斷心衰

的程度紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級是按誘發(fā)心力衰竭癥狀的活動(dòng)程度將心功

能的受損狀況分為四級。見表2。

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(四)鑒別診斷主要需與以下疾病相鑒別17網(wǎng):1.表現(xiàn)有呼吸困難的肺部疾?。鹤笮乃?/p>

竭時(shí)以呼吸困難為主要表現(xiàn)，應(yīng)與肺部疾病引起的呼吸困難相鑒別C

慢性阻塞性肺疾病也會(huì)在夜間發(fā)生呼吸困難而憋醒，但常伴有咳痰，痰咳出后呼吸困

難緩解，而左心衰竭者坐位時(shí)可減輕呼吸困難。有重度咳嗽和咳痰病史的呼吸困難常

是肺源性呼吸困難。

呼吸和心血管疾病兩者并存時(shí)，對支氣管擴(kuò)張劑有效者更支持肺源性呼吸困難，而對

強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管藥有效則支持心衰是呼吸困難的主要原因,

呼吸困難病因仍難以確定時(shí)肺功能測定有所幫助。此外，代謝性酸中毒、過度換氣及

心臟神經(jīng)癥等，也可引起呼吸困難,應(yīng)注意鑒別。2.肺栓塞：患者突然發(fā)生呼吸困

難，可伴胸痛、咳嗽等癥狀，甚至星厥、咯血“根據(jù)栓子的大小及阻塞的部位不同，

臨床表現(xiàn)不盡相同?；颊叨嘤邢轮o脈曲張、臥床等病史，肺血管CT可協(xié)助診斷。

3.心、包疾病：如大量心包積液、縮窄性心包炎。患者會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，肝臟腫大，腹

水，心包積液時(shí)擴(kuò)大的心濁音界可隨體位而變動(dòng)、心音遙遠(yuǎn)，有奇脈；縮窄性心包炎

心界不大或稍大，有奇脈。心臟超聲見心包積液及X線胸片見心包鈣化可協(xié)助診斷,

4.血液源性呼吸困難：如重癥貧血。患者可有勞力性呼吸困難，可伴水腫。貧血患者

多有出血或營養(yǎng)不良病史，可見貧血貌，外周血常規(guī)檢查可協(xié)助診斷。（五）轉(zhuǎn)診建議

19,1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)初診或懷疑心衰的患者，需明確病因和治療方案的心衰患者。

2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的慢性穩(wěn)定性心衰患者病情加重，經(jīng)常規(guī)治療不能緩解，出

現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診：（1）出現(xiàn)心衰癥狀、體征加重，如呼吸困難、水腫加

重、生命體征不穩(wěn)定。（2）BNP等心衰生物標(biāo)志物水平明顯增高。（3）原有心臟疾病

加重。（4）出現(xiàn)新的疾病，如肺部感染、電解質(zhì)紊亂、心律失常、腎功能惡化、血栓

栓塞等。（5）需進(jìn)一步調(diào)整治療方案；需要有創(chuàng)檢查及治療，包括血運(yùn)重建、心臟手

術(shù)、植入心臟復(fù)律除顫器（ICD）、心臟再同步化治療（CRT）等。

3.診斷明確、病情平穩(wěn)的心衰患者每半年應(yīng)由?？漆t(yī)師進(jìn)行一次全面評估，評估和優(yōu)

化治療方案.

四、治療

（一）慢性HFrEF的治療1.一般治療：（1）去除誘發(fā)因素：如感染（尤其上呼吸道

和肺部感染）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、過量攝鹽、過度靜脈補(bǔ)液以及應(yīng)用損害心肌或

心功能的藥物如非笛體抗炎藥、腫瘤化療藥物等。

（2）調(diào)整生活方式：一般不主張嚴(yán)格限制鈉攝入，或?qū)⑾掴c（＜3g/d）擴(kuò)大到輕度或

穩(wěn)定期心衰患者。輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無益處。氧療可用于急性心衰，對

慢性心衰并無指征。心衰患者宜低脂飲食、戒煙，肥胖患者應(yīng)減輕體重。嚴(yán)重心衰伴

明顯消瘦應(yīng)給予營養(yǎng)支持。臥床患者需多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜脈血栓形成。臨床

情況改善后在不引起癥狀的情況下，應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或規(guī)律的體力活動(dòng)。心理疏

導(dǎo)可改善心功能，必要時(shí)酌情應(yīng)用抗焦慮或抗抑郁藥物。2.藥物治療：藥物治療建議

流程圖見圖2。常用藥物如下：

注：ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB血管緊張素II受體拮抗劑；GDMT指南指導(dǎo)

的藥物治療；NYHA紐約心臟病協(xié)會(huì);LBBB左束支傳導(dǎo)阻滯;CRT心臟再同步治療；

CRT-D具有心臟轉(zhuǎn)復(fù)及除顫功能的CRT；LVEF左心室射血分?jǐn)?shù);ARNI血管緊張素受體

腦啡肽酶神制劑；SBP收縮壓；1mmHg=0.133kPa圖2慢性心力衰竭的治療

（1）利尿劑：①適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑（I,C）＜.

②禁忌證：從無液體潴留的癥狀及體征；痛風(fēng)是睫嗪類利尿劑的禁忌證；已知對某種

利尿劑過敏或者存在不良反應(yīng),

③應(yīng)用方法及注意事項(xiàng)：根據(jù)患者對利尿劑的反應(yīng)調(diào)整劑量，體重每天減輕0.5~1.0

kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持。利尿劑開始應(yīng)用或

增加劑量1-2周后，應(yīng)復(fù)查血鉀和腎功能，預(yù)防低鉀、低鎂血癥，適量補(bǔ)充微量元

素，給予補(bǔ)鉀治療。有明顯液體潴留的患者，首選襟利尿劑，嘎嗪類利尿劑僅適用于

有輕度液體潴留、伴有高血壓且腎功能正常的心衰患者。托伐普坦推薦用于常規(guī)利尿

劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者。常用利尿劑的劑量見表3,

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(2)血管緊張素轉(zhuǎn)換甑抑制劑(ACEI)：①適應(yīng)證：所有LVEF值下降的心衰患者，都

必須且終生使用，除非有禁忌證或不能耐受(I.A)?

②禁忌證：以下為絕對禁忌證：使用ACEI曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫(導(dǎo)致喉頭水腫)；

妊娠婦女；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。以下情況慎用：血肌酊＞221umol/L(2.5mg/dl)或估算

的腎小球?yàn)V過率(eGFR)＜30mimin-1-(1.73m2)a；血鉀＞5.0mmol/L；癥狀性低血

壓(收縮壓＜90mmHg,1mmHg=0.133kPa)；左心室流出道梗阻(如主動(dòng)脈瓣狹

窄、肥厚型梗阻性心肌病)。

③應(yīng)用方法及注意事項(xiàng)：盡早使用，從小劑量開始，逐漸遞增,每隔2周調(diào)整一次劑

量，直至達(dá)到最大耐受劑量或目標(biāo)劑量。常用藥物的劑量見表4。開始服藥和調(diào)整劑

量后應(yīng)監(jiān)測血壓、血鉀及腎功能，預(yù)防腎功能惡化、高鉀血癥、低血壓。調(diào)整到最佳

劑量后長期維持，避免突然停藥。干咳、血管神經(jīng)性水腫可見于部分患者。

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(3)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB):①適應(yīng)證：推薦用于不能耐受AC日的HFrEF

患者(I,A)；對因其他適應(yīng)證已服用ARB的患者，如隨后發(fā)生HFrEF,可繼續(xù)服用

ARB(IIa,A)?

②禁忌證：除極少數(shù)可引起血管神經(jīng)性水腫外，其余同ACEIo

③應(yīng)用方法及注意事項(xiàng)：從小劑量開始.逐漸增至目標(biāo)劑量或可耐受的最大劑量。常

用藥物的劑量見表5。開始應(yīng)用及調(diào)整劑量后1~2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測血壓、腎功能和血

鉀。預(yù)防腎功能惡化、高鉀血癥、低血壓。血管神經(jīng)性水腫可出現(xiàn)于極少數(shù)患者。

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(4)p受體阻滯劑：①適應(yīng)證：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者，無

論有無心肌梗死，均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAII?III級、LVEF下降、病

情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受(IA).

②禁忌證：心原性休克、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(無心臟起搏

器)、心率＜50次/min、低血壓(收縮壓＜90mmHg).支氣管哮喘急性發(fā)作期。

③應(yīng)用方法及注意事項(xiàng)：起始劑量需小，每隔2-4周可調(diào)整劑量，逐漸達(dá)到指南推薦

的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量，并長期使用。常用藥物的劑量見表6o靜息心率降至

60次/min左右的劑量為該類藥物應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

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滴定的劑量及過程需個(gè)體化，要密切觀察心率、血壓、體重、呼吸困難、淤血的癥狀

及體征。有液體潴留或最近曾有液體潴留的患者，必須同時(shí)使用利尿劑。突然停藥會(huì)

導(dǎo)致病情惡化。如出現(xiàn)心動(dòng)過緩(50-60次/mini和血壓偏低(收縮壓85-90

mmHg)的患者可減少劑量；嚴(yán)重心動(dòng)過緩(＜50次/min)、嚴(yán)重低血壓(收縮壓＜85

mmHg)和休克患者應(yīng)停用?

(5)醛固酮受體拮抗劑：①適應(yīng)證：LVEFW35%、使用ACEI/ARB/血管緊張素受體腦

啡肽酶抑制劑(ARNI)和p受體阻滯劑治療后仍有癥狀的HFrEF患者(I,A)；急性心

肌梗死后且LVEFW40%,有心衰癥狀或合并糖尿病者(l,B)0

②禁忌證：肌酢〉221pmol/L(2.5mg/dl)或eGFR＜30ml-min1.(1.73m2)“；血

鉀＞5.0mmol/L；妊娠婦女《

③應(yīng)用方法及注意事項(xiàng)：螺內(nèi)酯，初始劑量10~20mg、1次/d,至少觀察2周后再加

量，目標(biāo)劑量20?40mg、1次/d。使用醛固酮受體拮抗劑治療后3d和1周應(yīng)監(jiān)測血

鉀和腎功能，前3個(gè)月每月監(jiān)測1次，以后每3個(gè)月1次。出現(xiàn)男性乳房疼痛或乳房

增生癥時(shí)建議停用。

(6)ARNI：①適應(yīng)證：已用指南推薦劑量或達(dá)到最大耐受劑量的ACEI/ARB后，收縮

壓＞95mmHg,NYHA心功能II?III級、仍有癥狀的HFrEF患者，可用ARNI替代

ACEI/ARB(I,B)e.

②禁忌證：絕對禁忌證：血管神經(jīng)性水腫病史；雙側(cè)腎動(dòng)脈重度狹窄；妊娠婦女、哺

乳期婦女；重度肝損害(Child-Pugh分級C級)，膽汁性肝硬化和膽汁淤積；已知對

ARB或ARNI過敏。以下情況者須慎用：血肌酊＞221umol/L(2.5mg/dl)或eGFR＜30

ml-min1-(1.73m?)''；血鉀＞5.4mmol/L；癥狀性低血壓(收縮壓＜95mmHg)

③應(yīng)用方法及注意事項(xiàng)：患者由服用ACEI/ARB轉(zhuǎn)為ARNI前血壓需穩(wěn)定，并停用ACEI

36ho需小劑量開始，每2~4周劑量加倍，逐漸滴定至目標(biāo)劑量。肝損傷、年齡N75

歲患者起始劑量要小。起始治療和劑量調(diào)整后應(yīng)監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。避免低血

壓、腎功能惡化、高鉀血癥和血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng).

(7)鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑：最近公布的DAPA-HF研究證實(shí)，

達(dá)格列凈10mg,1次/d,可顯著降低HFrEF患者的心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)、心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)、

全囚死亡風(fēng)險(xiǎn)，無論是否合并糖尿病”3。推薦已使用指南推薦劑量ACEI/ARB.p受體

阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑或達(dá)到最大耐受劑量后，NYHA心功能II7V級、仍有癥狀

的HFrEF患者，加用達(dá)格列凈(10mg、1次/d)(I,B),以進(jìn)一步降低心血管死亡

和心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)。

禁忌證：重度腎損害[eGFR低于30ml-min1-(1.73m;)'],終末期腎病或需要透析的患

者禁用

注意事項(xiàng)：應(yīng)用過程中需注意監(jiān)測低血壓、酮癥酸中毒、急性腎損傷和腎功能損害、

尿膿毒癥和腎盂腎炎、低血糖、生殖器真菌感染等不良反應(yīng)C

(8)伊伐布雷定:①適應(yīng)證：NYHA心功能II7V級、LVEFW35%的竇性心律患者,

合并以下情況之一可加用伊伐布雷定：已使用ACEI/ARB/ARNkp受體阻滯劑、醛固

酮受體拮抗劑，P受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最人耐受劑量，心率仍第70次/mn

(Ha,B)；心率270次/min,對p受體阻滯劑禁忌或不能耐受者(lla,C)e.

②禁忌證：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇房傳導(dǎo)阻滯、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、治療前靜

息心率＜60次/min；血壓＜90/50mmHg；急性失代償性心衰；重度肝功能不全；心房

顫動(dòng)(房顫)/心房撲動(dòng)；依賴心房起搏。

③應(yīng)用方法及注意事項(xiàng)：起始劑量2.5mg、2次/d,治療2周后，根據(jù)靜息心率調(diào)整

劑量，使患者的靜息心率控制在60次/min左右，不宜低于55次/min,最大劑量7.5

mg、2次/d。老年、伴有室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的患者起始劑量要小。

因低鉀血癥和心動(dòng)過緩并存是發(fā)生嚴(yán)重心律失常的易感因素,對合用P受體阻滯劑、地

高辛、胺碘酮的患者應(yīng)監(jiān)測心率和QT間期?？赡艹霈F(xiàn)心動(dòng)過緩、光幻癥、視力模

糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見

(9)地高辛：①適應(yīng)證：應(yīng)用利尿劑、AC日/ARB/ARNI、0受體阻滯劑和醛固酮受體

拮抗劑，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者(IIa,B),

②禁忌證：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者；心肌梗死急性期

(<24h).尤其是有進(jìn)行性心肌缺而者；預(yù)激綜合布伴房顫或心房撲動(dòng)；肥厚型梗阻

性心肌病。

③應(yīng)用方法及注意事項(xiàng)：常用劑量為0.125?0.25mg/d,老年、腎功能受損者、低體重

患者可0.125mg、1次/d或隔天1次，應(yīng)監(jiān)測地高辛血藥濃度.建議維持在0.5~0.9

ug/L<.

注意以下幾種情況：⑧心律失常:最常見為室性早搏，快速性房性心律失常伴有傳導(dǎo)阻

滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)；?胃腸道癥狀；?神經(jīng)精神癥狀(視覺異常、定向力

障礙)。不良反應(yīng)常出現(xiàn)于地高辛血藥濃度>2.0pg/L時(shí)，也見于地高辛血藥濃度較低

時(shí)，如合并低鉀血癥、低鎂血癥、心肌缺血、甲狀腺功能減退。

(10)血管擴(kuò)張藥：常合用硝酸酯類以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀，對治療心衰則

缺乏證據(jù)。

(11)其他藥物：①中醫(yī)中藥治療：目前中藥治療心衰有一些研究和報(bào)道。但還需要

開展以病死率為主要終點(diǎn)的研究，以提供更卻高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)。

②能量代謝類藥物：心衰患者特別是長期應(yīng)用利尿劑時(shí)會(huì)導(dǎo)致維生素和微量元素的缺

乏。心肌細(xì)胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮一定作用.

③不推薦的藥物治療：噫理烷二酮類(格列酮類)、豐徵體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑

制劑均應(yīng)避免使用。3.非藥物治療：慢性心衰的非藥物治療流程見圖3c

注：ICD植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；LBBB左束支傳導(dǎo)阻滯；NYHA紐約心臟病協(xié)會(huì)；

CRT心臟再同步治療；CRT-D具有心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫功能的CRT；LVEF左心室射血分?jǐn)?shù)圖

3慢性心力衰竭的非藥物治療流程圖(二)慢性HFpEF的治療對HFrEF有效的藥物如

ACEI、ARB、p受體阻滯劑等不能改善HFpEF患者的預(yù)后和降低病死率。針對HFpEF

的癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素，建議采用綜合性治療°

1.有液體潴留的HFpEF患者應(yīng)使用利尿劑。

2.HFpEF時(shí)往往同時(shí)存在更多的臨床合并癥，應(yīng)遵循相關(guān)指南積極控制和治療其他基

礎(chǔ)疾病和合并癥：(1)積極控制血壓：將血壓控制在130/80mmHg以下。降壓藥物

推薦優(yōu)選ACEI/ARB.p受體阻滯劑。存在容量負(fù)荷過重的患者首選利尿劑,

(2)房顫：控制房顫的心室率,可使用B受體阻滯劑或非二氫毗毗咤類鈣離子拮抗劑

地爾磕

維拉帕米)。如有可能，轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律

3)積極治療糖尿病和控制血糖。

(4)肥胖者要減輕體重.

(5)左心室肥厚者：為逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和改善左室舒張功能，可用AC日、ARB、p受

體阻滯劑等<.

(6)冠心病血運(yùn)重建治療：由于心肌缺血可以損害心室的舒張功能，冠心病患者如有

癥狀或可證實(shí)存在心肌缺血，應(yīng)作冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)。(三)心衰常見合并癥的處理

1.房顫：(1)心室率控制：目前建議心室率控制在60-100次/min,不超過110次

/min。①NYHA心功能I~川級的患者，首選口服邛受體阻滯劑；若對R受體阻滯劑不

能耐受、有禁忌證、反應(yīng)欠佳，HFrEF患者可用地高辛，HFpEF患者可用非二氫毗陡類

鈣通道阻滯劑(維拉帕米、地爾琉

)；以上均不耐受者可以考慮胺碘酮，或在B受體阻滯劑或地高辛的基礎(chǔ)上加用胺碘

酮。②NYHA心功能IV級的患者，應(yīng)考慮靜脈應(yīng)用胺碘酮或洋地黃類藥物。

(2)節(jié)律控制：適應(yīng)證：①有可逆性原因的房顫患者；②經(jīng)心室率控制和心衰治療后

仍有癥狀的慢性心衰患者；③房顫伴快速心室率，導(dǎo)致或懷疑導(dǎo)致心動(dòng)過速性心肌病

的患者。若房顫導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)異常，需要緊急電復(fù)律；如無需緊急恢復(fù)竇性心律，

且房顫首次發(fā)作、持續(xù)時(shí)間<48h或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖未見心房血栓證據(jù)，應(yīng)電復(fù)律

或藥物復(fù)律。胺硬酮和多非利特可用于心衰患者轉(zhuǎn)復(fù)房顫和維持竇性心律.對于存在

心衰和/或LVEF下降的房顫患者，當(dāng)癥狀和/或心衰與房顫相關(guān)時(shí)，可選擇導(dǎo)管消融。

(3)預(yù)防血栓栓塞：心衰合并房顫時(shí)建議使用CHA2DS2-VASC和HAS-BLED評分分別

評估患者血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)。對于肥厚型心肌病合并房顫的患者，無需進(jìn)行

CHA2DS2-VASc評分，應(yīng)直接給予口服抗凝藥物進(jìn)行治療。2.室性心律失常：首先要

治療原發(fā)病、心衰及紅正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂等誘因。B受體阻滯劑是唯一可

減少HFrEF患者猝死的抗心律失常藥物。有癥狀的或持續(xù)性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)

患者，推薦植入ICDo已植入ICD的患者，經(jīng)優(yōu)化藥物治療后仍有癥狀性心律失常發(fā)

生或反復(fù)放電，可考慮胺碘酮和/或行導(dǎo)管射頻消融術(shù)。對于非持續(xù)性、無癥狀的室性

心律失?；颊?，建議C受體阻滯劑。急性心衰患者出現(xiàn)持續(xù)性室性心動(dòng)過速或心室顫

動(dòng),首選電復(fù)律或電除顫。發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型宗性心動(dòng)過速時(shí)，靜脈應(yīng)用硫酸鎂,建議

血鉀水平維持在4.5?5.0mmol/L,血鎂水平補(bǔ)充至22.0mmol/L,通過臨時(shí)起搏或藥

物(靜脈異丙腎上腺素)使心室率提高至N70次/min。3.有癥狀的心動(dòng)過緩及房室

傳導(dǎo)阻滯：心衰患者起搏治療的適應(yīng)證與其他患者相同，但在常規(guī)植入起搏器之前，

應(yīng)考慮是否有植入ICD或CRT/CRT-D的適應(yīng)證。4.冠心病：合并冠心病的慢性心衰

患者應(yīng)進(jìn)行冠心病二級預(yù)防。HFrEF伴心絞痛的患者，首選B受體阻滯劑；若0受體

阻滯劑不耐受或達(dá)到最大劑量，竇性心律且心率仍N70次/min可加用伊伐布雷定；有

心絞痛癥狀可考慮加用短效或長效硝酸酯類藥物。經(jīng)優(yōu)化藥物治療仍有心絞痛的患者

應(yīng)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建。5.高血壓：高血壓合并心衰建議將血壓降到＜130/80

mmHg。降壓藥物優(yōu)選AC日/ARB和p受體阻滯劑，血壓仍不達(dá)標(biāo)可聯(lián)合利尿齊ij和/或

醛固酮受體拮抗劑。HFrEF患者若血壓還不達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合使用氨氯地平或非洛地平；

禁用a受體阻滯劑、莫索尼定、地爾流

草

和維拉帕米。6.心臟解膜?。簩τ邪Y狀的瓣膜病伴耍性心衰的患者，應(yīng)就診于?？?/p>

（心內(nèi)科、心外科、介入?？疲﹣碓u估治療策略。所有患者都應(yīng)接受優(yōu)化的藥物治

療.嚴(yán)重中動(dòng)脈瓣狹窄患者需謹(jǐn)植使用面管擴(kuò)張劑（ACELARB、CCB）治療以免引足

低血壓。7.糖尿?。禾悄虿★@著增加缺血性心臟病患者心衰的風(fēng)險(xiǎn)；糖尿病本身也可

能引起糖尿病心肌病。對心衰合并糖尿病的患者應(yīng)逐漸、適度控制血糖，目標(biāo)應(yīng)個(gè)體

化（一般糖化血紅蛋白應(yīng)＜8吩。二甲雙服、胰高血糖素樣肽-1（GLP1）受體激動(dòng)劑在

心衰患者中可能是安全的降糖藥物。研究證實(shí)SGLT2抑制劑降低糖尿病合并心血管病

或存在心血管病風(fēng)險(xiǎn)的患者的心衰住院風(fēng)險(xiǎn)及心血管疾病死亡率。已知增加HF風(fēng)險(xiǎn)的

藥物是嘎哇烷二酮類（TZD）和二肽基肽酶IV（DPP4）抑制劑，沙格列汀。但并非所

有DPP4抑制劑都伴有心衰風(fēng)險(xiǎn)增高?；欠惡鸵葝u素可能增加心衰的風(fēng)險(xiǎn)，通常作

為二線或三線治療。8.貧血與鐵缺乏癥：貧血在心衰患者中很常見，與心衰的嚴(yán)重程

度獨(dú)立相關(guān)，并且與預(yù)后差和活動(dòng)耐力下降有關(guān)。對二NYHA心功能II~III級的HFrEF

且鐵缺乏（鐵蛋白＜100pg/l或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%時(shí)鐵蛋白為|JQ/I）的患

者，靜脈補(bǔ)充鐵劑有助于改善活動(dòng)耐力和生命質(zhì)量。9.腎功能不全：心衰患者住院期

間出現(xiàn)的腎功能惡化，主要與應(yīng)用利尿劑或其他損害腎功能的藥物（如對比劑、非雷

體類抗炎藥等）相關(guān)。腎臟排泄的藥物（地高辛、胰島素和低分子量肝素等）在腎功

能惡化時(shí)需要調(diào)整劑量。10.肺部疾?。盒乃ズ喜⒙宰枞苑螝饽[的患者或懷疑有

氣道高反應(yīng)的患者，建議使用心臟選擇性pl受體阻滯劑，如比索洛爾、美托洛爾,

11.睡眠呼吸暫停：本于伴有心血管疾病的阻塞性睡眠呼吸暫停患者，持續(xù)氣道正壓

通氣有益。

五、疾病管理

（-）心衰的隨訪管理1,根據(jù)患者情況制定隨訪頻率和內(nèi)容：心衰住院患者出院后

2?3個(gè)月內(nèi)每2周一次，病情穩(wěn)定后改為每1-2個(gè)月一次。2.隨訪內(nèi)容：（1）監(jiān)測

癥狀、NYHA心功能分級、血壓、心率、心、律、體重、腎功能和電解質(zhì)。（2）調(diào)整神

經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑劑量達(dá)到最大耐受或目標(biāo)劑量（見藥物治療）。（3）利尿劑劑量逐漸過

渡為口服最小有效量.二（4）針對病因的藥物治療。（5）合并癥的藥物治療。（6）評估

治療依從性和不良反應(yīng)。（7）必要時(shí)行BNP/NT-proBNP、胸片、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心

電圖等檢查。（8）關(guān)注有無焦慮和抑郁。3.慢性心衰的動(dòng)態(tài)管理內(nèi)容：需注意，患者

如出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低，以及心率增加15-20次/min,可能是心

衰加重的最早期征兆。觀察到患者體重短期內(nèi)明顯增加、尿量減少、入量大于出量提

示液休潴留，需要及時(shí)調(diào)整藥物治療，如加大利尿劑劑量或靜脈應(yīng)用利尿劑，根據(jù)患

者生命體征調(diào)整其他藥物的劑量，必要時(shí)轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院。（-）預(yù)防1.對心衰危險(xiǎn)因素

的干預(yù)（1）高血壓：血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下。（2）血脂異常：對冠心病患

者或冠心病高危人群，推薦使用他汀類藥物預(yù)防心衰。（3）糖尿?。航鼇硌芯匡@示

SGLT2抑制劑能降低具有心血管高危風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者的死亡率和心衰住院率網(wǎng)。

（4）其他危險(xiǎn)因素：對肥胖、糖代謝異常的控制，戒煙和限酒有助于預(yù)防或延緩心衰

的發(fā)生。（5）檢測BNP篩查高危人群：建議檢測BNP水平以篩查心衰高危人群（心衰

A期），控制危險(xiǎn)因素和干預(yù)生活方式有助于預(yù)防左心室功能障礙或新發(fā)心衰。2.對

無癥狀的左心室收縮功能障礙的干預(yù)：所有無癥狀的LVEF降低的患者，推薦使用

ACEI或ARB和0受體阻滯劑預(yù)防或延緩心衰發(fā)生。血壓不達(dá)標(biāo)患者應(yīng)優(yōu)化血壓控制，

預(yù)防發(fā)展為有癥狀的心衰。冠心病伴持續(xù)缺血表現(xiàn)的患者應(yīng)盡早行血運(yùn)重建治療。

3.健康教育：教育內(nèi)容見表7l4J0

《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見疾病診療指南》項(xiàng)目組織委員會(huì)：

主任委員：饒