慢性心力衰竭診斷與治療

慢性心力衰竭診斷與治療

慢性心力衰竭（CHF）是指由于任何緣由的初始心肌損

傷（如心肌梗死、心肌病、血流淌力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、炎癥等）引

起心肌構(gòu)造和功能的變更，最終導(dǎo)致心臟泵血實(shí)力卜降不能

滿意機(jī)體代謝的須要。主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、無(wú)力和液

體潴留。據(jù)我國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查，在過(guò)去的40年中，由于

老齡化、心血管危急因素增加，我國(guó)心衰引起的死亡增加了

6倍，患病率0.9%,約500萬(wàn)患者，男0.7%女1.0%,

女性多于男性，可能與女性風(fēng)心病較多有關(guān)，分布區(qū)域城市

多于農(nóng)村，北方多于南方，與高血壓的分布一樣。我國(guó)心衰

病因：冠心病45.6%,風(fēng)心病18.6%、高血壓12.9%。病

人的死亡緣由主要為：泵衰竭59%、心律失常13%、猝死

13%。早在1995年，歐美國(guó)家發(fā)布了慢性心力衰竭診斷與

治療指南，隨后在1997年至2021年進(jìn)展了5次修訂。我國(guó)

2001年首次發(fā)布慢性心力衰竭診斷與治療指南，并在2007

年進(jìn)展了修訂。

慢性心力衰竭的病理生理機(jī)制是由多種危急因素如心

肌梗死、心律失常導(dǎo)致心肌損傷，初始的心肌損傷使心排量

降低、心室充盈壓上升，促使多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)

胞因子激活（SNS、RAS、ET）,使血管阻力增加、心率加

快、心肌重構(gòu)。在慢性心衰的開(kāi)展過(guò)程中，內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)

分泌和細(xì)胞因子激活起了特別關(guān)鍵的作用。故心衰治療的關(guān)

鍵除了訂正病因外，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活是重要的環(huán)

節(jié)。

m級(jí)調(diào)整為n級(jí)，但QRS間期的要求更為嚴(yán)格，最好》

150ms；4,對(duì)有存活心肌的患者主動(dòng)進(jìn)展血運(yùn)重建；5.心室協(xié)

助裝置應(yīng)用適應(yīng)癥增寬；6.瓣膜病的經(jīng)皮介入治療

一慢性心衰診斷流程

慢性心力衰竭依據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)是否降低分為射血分

數(shù)降低性心衰(HF-REF)和射血分?jǐn)?shù)保存性心衰(HF-PEF),射

血分?jǐn)?shù)降低性心衰的診斷須滿意3個(gè)條件即：心衰的病癥、

體征及LVEF降低，而射血分?jǐn)?shù)保存性心衰的診斷除病癥、

體征外,LVEF根本正常，但須伴有左室肥厚，左房增大,舒張功

能異樣的超聲檢查證據(jù)。

1、原發(fā)心臟病診斷：心臟病的診斷主要依據(jù)病史及體格檢

查、心電圖、X線胸片、二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲

(EF%)。特殊檢查還包括:核素心室造影及核素心肌灌注顯

像、冠狀動(dòng)脈造影、有些病人須要心肌活檢，據(jù)此判定心臟

病性質(zhì)及程度。

2、心衰嚴(yán)峻性評(píng)估方面：評(píng)估包括心功能狀況(NYHA分

級(jí))、液體潴留狀況(短期體重變更)、運(yùn)動(dòng)耐量、血BNP

檢測(cè)⑴及心臟同步性檢驗(yàn)。

⑴、心功能不全的程度推斷：按NYHA心功能分級(jí)I級(jí)：

日?；顒?dòng)無(wú)心衰病癥;n級(jí)：日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰病癥;w級(jí)：

低于日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰病癥;IV級(jí)：在休息時(shí)出現(xiàn)心衰病癥

⑵、液體潴留評(píng)估：液體潴留對(duì)確定利尿劑運(yùn)用特別重要，如

短期體重3為液體潴留牢靠指標(biāo)，應(yīng)每天測(cè)量體重，并作具

體記錄,當(dāng)體重t>10%,可見(jiàn)顯性水腫。

⑶、運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估：采納6min步行試驗(yàn)評(píng)估病人運(yùn)動(dòng)耐量

簡(jiǎn)潔易行、平安便利。在平直

走廊盡可能快行走，測(cè)定6min的步行距離，如V150m、為

重度心衰，150-425m>為中度心衰，426-50m為輕度心衰。

(4)、生化指標(biāo)評(píng)估：血BNP是監(jiān)測(cè)病人心衰敏感而牢靠的指

標(biāo),BNP的數(shù)值與心衰程度呈正相關(guān)，當(dāng)BNP>400pg/ml,

心衰可能性很大。如BNP100?400pg/ml,還應(yīng)考慮其他緣

由，如BNPV100pg/mL初步解除心衰。NT-proBNP是BNP

激素原分裂后無(wú)活性的N-末端片段，更精確。如NT-proBNP

<300pg/ml可解除心衰，NT-proBNP>1200pg/ml可診斷心

衰。血漿BNP水平往往與心力衰竭程度呈正相關(guān)，高水平

BNP預(yù)示嚴(yán)峻心血管事務(wù)，包括死亡的發(fā)生。心衰經(jīng)治療血

漿BNP水平下降，如NT-proBNP回降至V200pg/mL提示

預(yù)后較好。心衰和肺部疾病均可表現(xiàn)為呼吸困難，BNP正

常的呼吸困難根本可除外心源性。

(5)、心臟同步性檢測(cè)：心臟同步性對(duì)心衰的影響近年受到關(guān)

注，心臟收縮失同步可加重病人的心功能不全。房室不同

流淌力學(xué)穩(wěn)定后再確定是否應(yīng)用ACEL左室流出道梗阻（如

主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌?。┱呱饔?。

血管驚慌素轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)從小劑量開(kāi)場(chǎng)，如能耐受那

么每隔1—2周劑量加倍，一旦達(dá)

到最大耐受量即叮長(zhǎng)期維持應(yīng)用。起始治療后1—2周內(nèi)應(yīng)

監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，以后定期復(fù)查。肌酎增高<30%

為預(yù)期反響，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。肌酊增高

>30%-50%為異樣反響，ACEI應(yīng)減量或停用。應(yīng)用ACEI

不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽或保鉀利尿劑。合用醛固酮受體拮抗劑

時(shí)，ACEI應(yīng)減量，并馬上應(yīng)用律利尿劑。如血鉀

>5.5mmol/l,應(yīng)停用ACEL

2.B受體阻滯劑（I類、A級(jí)）

全部慢性收縮性心衰、NYHAII-m級(jí)、病情穩(wěn)定以及階

段B、無(wú)病癥性心衰或NYHAI級(jí)的患者（LVEF<40%）,

均須應(yīng)用B受體阻滯劑，且需終身運(yùn)用，除非有禁忌證或不

能耐受。

NYHAIV級(jí)心衰患者需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥、已

無(wú)液體潴留并體重恒定）后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由專科醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)

用。舉薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。

3.利尿劑

利尿劑是唯一能充分限制心衰患者液體潴留的藥物。全

部心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)

賜予利尿劑。階段B患者因從無(wú)液體潴留，不需應(yīng)用利尿劑。

利尿劑須早期應(yīng)用，因利尿劑緩解病癥最快速，數(shù)小時(shí)或數(shù)

天內(nèi)即可發(fā)揮作用，而ACEI、8受體阻滯劑那么需數(shù)周或

數(shù)月。

利尿劑應(yīng)與ACEI和B受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用（I類、C

級(jí)），褲利尿劑應(yīng)作為首選。睡嗪類僅適用于輕度液體潴留、

伴高血壓和腎功能正常的心衰患者〔I類指證、B類證據(jù)）。

利尿劑通常從小劑量開(kāi)場(chǎng)（氫氯曝嗪25mg/d,吠塞米20

mg/d,托塞米10mg/d）,漸漸加量。氫氯哩嗪lOOmg/d已達(dá)

最大效應(yīng)，吠塞米劑量不受限制。出現(xiàn)利尿劑反抗時(shí)（常伴

有心衰病癥惡化）的處理對(duì)策：吠塞米靜脈注射40mg,繼以

持續(xù)靜脈滴注（10?40mg/h）；可2種或2種以上利尿劑聯(lián)合

運(yùn)用；或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物（如多巴胺

100?250ug/min）o

4.鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）受體拮抗劑應(yīng)用的拓展

MRAS不僅適用于心功能ni-w級(jí)患者，也適于心功能n

級(jí)患者，特殊是急性心肌梗死后心力衰竭患者。新指南建議:

MRAs適用于已承受ACEI/ARB及P受體阻滯劑治療而仍舊

持續(xù)存在病癥（心功能n-IV級(jí)）、LVEFW0.35的全部心力

衰竭患者。起始劑量為螺內(nèi)酯25mg/d或依普利酮25mg/d,

靶劑量為螺內(nèi)酯25-50mg/d或依普利酮50mg/do在RALES

探討中，醛固酮可使心力衰竭患者的死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低

30%,心力衰竭住院相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低35%

5.其他藥物

治療心衰的其他藥物包括：洋地黃類藥物（Hb類、B

級(jí)）、硝酸脂類藥物（Hb類、B級(jí)）、ARB類藥物。ARB類

約物仍作為ACEI類藥物不能耐受的替代約物。

6.依伐布雷定：

依伐布雷定是竇房結(jié)If通道的阻滯劑，可減慢竇性心率,

且不誘發(fā)氣道痙攣。對(duì)心肌收縮力無(wú)影響。SHIFT探討結(jié)果:

對(duì)于心功能II?IV級(jí)，竇性心率270次/min,LVEFWO.35,

12個(gè)月內(nèi)曾經(jīng)心力衰竭住院的慢性心力衰竭患者，在傳統(tǒng)抗

心力衰竭治療根底上，加用依伐布雷定較撫慰劑治療，平均

隨訪23個(gè)月，使心血管死亡或心力衰竭住院的復(fù)合終點(diǎn)事

務(wù)削減18%（P<0.0001）。心力衰竭住院率下降26%。另

一項(xiàng)隨機(jī)比照探討（BEAUTIFUL）證明了依伐布雷定的平

安性。指南建議：竇性心律且LVEFW0.35的心力衰竭患者,

在充分的B受體阻滯劑、ACEI/ARB、MRAs治療的根底上,

心率仍大于70次/min,心力衰竭病癥持續(xù)存在（心功能IMV

級(jí)），建議加用依伐布雷定（Ila類，B級(jí)）。

7.舒張性心衰的治療

舒張性心衰多見(jiàn)于老年女性、有高血壓、糖尿病、左室

肥厚者，并常有冠狀動(dòng)脈疾病或房顫。治療應(yīng)主動(dòng)限制血壓

。類，A級(jí)），限制房顫心率和心律（11b類，C級(jí)），應(yīng)用

利尿劑（I類，C級(jí)），ACERARB、B受體阻滯劑等（lib

類，C級(jí)）。地高辛不舉薦應(yīng)用（11b類，C級(jí)）

四.心衰合并心律失常

1.合并室性心律失常：B受體阻滯劑用于心衰可降低心臟性

猝死率（I類、A級(jí)〕，可用于持續(xù)或非持續(xù)性室性心律失

常（Ila類，C級(jí)）。抗心律失常藥物僅適用于嚴(yán)峻、病癥性

室速，胺碘酮可作為首選（11b類，B級(jí)），對(duì)無(wú)病癥、非持

續(xù)性室性心律失常不建議常規(guī)或預(yù)防性運(yùn)用除B受體阻滯

劑以外的抗心律失常藥物（III類，A級(jí)）I類抗心律失常藥

應(yīng)防止運(yùn)用（用類，B級(jí)〕。ICD預(yù)防心源性猝死

2,竇速：運(yùn)用伊伐布雷定（Ila類，B級(jí)）減慢竇性心率

3?合并房顫：治療的主要目標(biāo)是限制心室率及預(yù)防血栓栓塞

合并癥[I類，C級(jí)）.藥物應(yīng)選擇B受體阻滯劑、洋地黃制

劑或二者聯(lián)合可用于心衰合并房顫患者的心室率限制（I類,

A級(jí)）。胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇律的治療，不建議運(yùn)用

其他抗心律失常藥物（I類，C級(jí)）應(yīng)依據(jù)CHADS2評(píng)分選

用華法林抗凝治療（I類，A級(jí)）

五.心衰非藥物治療

1.心室再同步化治療（CRT）

2021年CRT（D）治療新指南（ACCF）/[AHA）。I

類指征包括：1.左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）W35%、2.竇性心律

3.QRS間期，II、HI級(jí)或可活動(dòng)的IV級(jí)病癥的患者。

CRT〔D）治療指征Ha級(jí)包括：

⑴、CRT可用于LVEFW35%、竇律、QRS間期為120-149ms、

LBBB、NYHAH、HI級(jí)或可活動(dòng)的IV級(jí)病癥的患者。2、

CRT可用于LVEFW35%、竇律、QRS間期2150ms的非

LBBB特征.NYHAIII或可活動(dòng)的IV級(jí)病癥的患者。證據(jù)水

平：A（2）、如有以下?tīng)顩rCRT可用于房顫LVEFW35%的患

者：①須要室性起搏或其他符合CRT標(biāo)準(zhǔn)的患者；②房室結(jié)

消融或藥物性。心率限制使得在CRT下能到達(dá)接近100%

室性起搏

⑶、CRT可用于LVEFW35%、正在安裝新器械或進(jìn)展器械

置換其預(yù)期須要顯著的室性起搏患者

六.冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)

新指南對(duì)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)的舉薦更加主動(dòng)，建議：

1.顯著左主干病變、預(yù)料生存>l年的心絞痛患者應(yīng)選擇

CABG,以削減過(guò)早死亡風(fēng)險(xiǎn)。類，C級(jí)