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文檔簡(jiǎn)介
慢性心力衰竭診斷與治療
慢性心力衰竭(CHF)是指由于任何緣由的初始心肌損
傷(如心肌梗死、心肌病、血流淌力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、炎癥等)引
起心肌構(gòu)造和功能的變更,最終導(dǎo)致心臟泵血實(shí)力卜降不能
滿意機(jī)體代謝的須要。主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、無(wú)力和液
體潴留。據(jù)我國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查,在過(guò)去的40年中,由于
老齡化、心血管危急因素增加,我國(guó)心衰引起的死亡增加了
6倍,患病率0.9%,約500萬(wàn)患者,男0.7%女1.0%,
女性多于男性,可能與女性風(fēng)心病較多有關(guān),分布區(qū)域城市
多于農(nóng)村,北方多于南方,與高血壓的分布一樣。我國(guó)心衰
病因:冠心病45.6%,風(fēng)心病18.6%、高血壓12.9%。病
人的死亡緣由主要為:泵衰竭59%、心律失常13%、猝死
13%。早在1995年,歐美國(guó)家發(fā)布了慢性心力衰竭診斷與
治療指南,隨后在1997年至2021年進(jìn)展了5次修訂。我國(guó)
2001年首次發(fā)布慢性心力衰竭診斷與治療指南,并在2007
年進(jìn)展了修訂。
慢性心力衰竭的病理生理機(jī)制是由多種危急因素如心
肌梗死、心律失常導(dǎo)致心肌損傷,初始的心肌損傷使心排量
降低、心室充盈壓上升,促使多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)
胞因子激活(SNS、RAS、ET),使血管阻力增加、心率加
快、心肌重構(gòu)。在慢性心衰的開(kāi)展過(guò)程中,內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)
分泌和細(xì)胞因子激活起了特別關(guān)鍵的作用。故心衰治療的關(guān)
鍵除了訂正病因外,抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活是重要的環(huán)
節(jié)。
m級(jí)調(diào)整為n級(jí),但QRS間期的要求更為嚴(yán)格,最好》
150ms;4,對(duì)有存活心肌的患者主動(dòng)進(jìn)展血運(yùn)重建;5.心室協(xié)
助裝置應(yīng)用適應(yīng)癥增寬;6.瓣膜病的經(jīng)皮介入治療
一慢性心衰診斷流程
慢性心力衰竭依據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)是否降低分為射血分
數(shù)降低性心衰(HF-REF)和射血分?jǐn)?shù)保存性心衰(HF-PEF),射
血分?jǐn)?shù)降低性心衰的診斷須滿意3個(gè)條件即:心衰的病癥、
體征及LVEF降低,而射血分?jǐn)?shù)保存性心衰的診斷除病癥、
體征外,LVEF根本正常,但須伴有左室肥厚,左房增大,舒張功
能異樣的超聲檢查證據(jù)。
1、原發(fā)心臟病診斷:心臟病的診斷主要依據(jù)病史及體格檢
查、心電圖、X線胸片、二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲
(EF%)。特殊檢查還包括:核素心室造影及核素心肌灌注顯
像、冠狀動(dòng)脈造影、有些病人須要心肌活檢,據(jù)此判定心臟
病性質(zhì)及程度。
2、心衰嚴(yán)峻性評(píng)估方面:評(píng)估包括心功能狀況(NYHA分
級(jí))、液體潴留狀況(短期體重變更)、運(yùn)動(dòng)耐量、血BNP
檢測(cè)⑴及心臟同步性檢驗(yàn)。
⑴、心功能不全的程度推斷:按NYHA心功能分級(jí)I級(jí):
日?;顒?dòng)無(wú)心衰病癥;n級(jí):日?;顒?dòng)出現(xiàn)心衰病癥;w級(jí):
低于日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰病癥;IV級(jí):在休息時(shí)出現(xiàn)心衰病癥
⑵、液體潴留評(píng)估:液體潴留對(duì)確定利尿劑運(yùn)用特別重要,如
短期體重3為液體潴留牢靠指標(biāo),應(yīng)每天測(cè)量體重,并作具
體記錄,當(dāng)體重t>10%,可見(jiàn)顯性水腫。
⑶、運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估:采納6min步行試驗(yàn)評(píng)估病人運(yùn)動(dòng)耐量
簡(jiǎn)潔易行、平安便利。在平直
走廊盡可能快行走,測(cè)定6min的步行距離,如V150m、為
重度心衰,150-425m>為中度心衰,426-50m為輕度心衰。
(4)、生化指標(biāo)評(píng)估:血BNP是監(jiān)測(cè)病人心衰敏感而牢靠的指
標(biāo),BNP的數(shù)值與心衰程度呈正相關(guān),當(dāng)BNP>400pg/ml,
心衰可能性很大。如BNP100?400pg/ml,還應(yīng)考慮其他緣
由,如BNPV100pg/mL初步解除心衰。NT-proBNP是BNP
激素原分裂后無(wú)活性的N-末端片段,更精確。如NT-proBNP
<300pg/ml可解除心衰,NT-proBNP>1200pg/ml可診斷心
衰。血漿BNP水平往往與心力衰竭程度呈正相關(guān),高水平
BNP預(yù)示嚴(yán)峻心血管事務(wù),包括死亡的發(fā)生。心衰經(jīng)治療血
漿BNP水平下降,如NT-proBNP回降至V200pg/mL提示
預(yù)后較好。心衰和肺部疾病均可表現(xiàn)為呼吸困難,BNP正
常的呼吸困難根本可除外心源性。
(5)、心臟同步性檢測(cè):心臟同步性對(duì)心衰的影響近年受到關(guān)
注,心臟收縮失同步可加重病人的心功能不全。房室不同
流淌力學(xué)穩(wěn)定后再確定是否應(yīng)用ACEL左室流出道梗阻(如
主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌?。┱呱饔?。
血管驚慌素轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)從小劑量開(kāi)場(chǎng),如能耐受那
么每隔1—2周劑量加倍,一旦達(dá)
到最大耐受量即叮長(zhǎng)期維持應(yīng)用。起始治療后1—2周內(nèi)應(yīng)
監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能,以后定期復(fù)查。肌酎增高<30%
為預(yù)期反響,不需特殊處理,但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。肌酊增高
>30%-50%為異樣反響,ACEI應(yīng)減量或停用。應(yīng)用ACEI
不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽或保鉀利尿劑。合用醛固酮受體拮抗劑
時(shí),ACEI應(yīng)減量,并馬上應(yīng)用律利尿劑。如血鉀
>5.5mmol/l,應(yīng)停用ACEL
2.B受體阻滯劑(I類、A級(jí))
全部慢性收縮性心衰、NYHAII-m級(jí)、病情穩(wěn)定以及階
段B、無(wú)病癥性心衰或NYHAI級(jí)的患者(LVEF<40%),
均須應(yīng)用B受體阻滯劑,且需終身運(yùn)用,除非有禁忌證或不
能耐受。
NYHAIV級(jí)心衰患者需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥、已
無(wú)液體潴留并體重恒定)后,在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由專科醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)
用。舉薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。
3.利尿劑
利尿劑是唯一能充分限制心衰患者液體潴留的藥物。全
部心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留者,均應(yīng)
賜予利尿劑。階段B患者因從無(wú)液體潴留,不需應(yīng)用利尿劑。
利尿劑須早期應(yīng)用,因利尿劑緩解病癥最快速,數(shù)小時(shí)或數(shù)
天內(nèi)即可發(fā)揮作用,而ACEI、8受體阻滯劑那么需數(shù)周或
數(shù)月。
利尿劑應(yīng)與ACEI和B受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用(I類、C
級(jí)),褲利尿劑應(yīng)作為首選。睡嗪類僅適用于輕度液體潴留、
伴高血壓和腎功能正常的心衰患者〔I類指證、B類證據(jù))。
利尿劑通常從小劑量開(kāi)場(chǎng)(氫氯曝嗪25mg/d,吠塞米20
mg/d,托塞米10mg/d),漸漸加量。氫氯哩嗪lOOmg/d已達(dá)
最大效應(yīng),吠塞米劑量不受限制。出現(xiàn)利尿劑反抗時(shí)(常伴
有心衰病癥惡化)的處理對(duì)策:吠塞米靜脈注射40mg,繼以
持續(xù)靜脈滴注(10?40mg/h);可2種或2種以上利尿劑聯(lián)合
運(yùn)用;或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物(如多巴胺
100?250ug/min)o
4.鹽皮質(zhì)激素(醛固酮)受體拮抗劑應(yīng)用的拓展
MRAS不僅適用于心功能ni-w級(jí)患者,也適于心功能n
級(jí)患者,特殊是急性心肌梗死后心力衰竭患者。新指南建議:
MRAs適用于已承受ACEI/ARB及P受體阻滯劑治療而仍舊
持續(xù)存在病癥(心功能n-IV級(jí))、LVEFW0.35的全部心力
衰竭患者。起始劑量為螺內(nèi)酯25mg/d或依普利酮25mg/d,
靶劑量為螺內(nèi)酯25-50mg/d或依普利酮50mg/do在RALES
探討中,醛固酮可使心力衰竭患者的死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低
30%,心力衰竭住院相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低35%
5.其他藥物
治療心衰的其他藥物包括:洋地黃類藥物(Hb類、B
級(jí))、硝酸脂類藥物(Hb類、B級(jí))、ARB類藥物。ARB類
約物仍作為ACEI類藥物不能耐受的替代約物。
6.依伐布雷定:
依伐布雷定是竇房結(jié)If通道的阻滯劑,可減慢竇性心率,
且不誘發(fā)氣道痙攣。對(duì)心肌收縮力無(wú)影響。SHIFT探討結(jié)果:
對(duì)于心功能II?IV級(jí),竇性心率270次/min,LVEFWO.35,
12個(gè)月內(nèi)曾經(jīng)心力衰竭住院的慢性心力衰竭患者,在傳統(tǒng)抗
心力衰竭治療根底上,加用依伐布雷定較撫慰劑治療,平均
隨訪23個(gè)月,使心血管死亡或心力衰竭住院的復(fù)合終點(diǎn)事
務(wù)削減18%(P<0.0001)。心力衰竭住院率下降26%。另
一項(xiàng)隨機(jī)比照探討(BEAUTIFUL)證明了依伐布雷定的平
安性。指南建議:竇性心律且LVEFW0.35的心力衰竭患者,
在充分的B受體阻滯劑、ACEI/ARB、MRAs治療的根底上,
心率仍大于70次/min,心力衰竭病癥持續(xù)存在(心功能IMV
級(jí)),建議加用依伐布雷定(Ila類,B級(jí))。
7.舒張性心衰的治療
舒張性心衰多見(jiàn)于老年女性、有高血壓、糖尿病、左室
肥厚者,并常有冠狀動(dòng)脈疾病或房顫。治療應(yīng)主動(dòng)限制血壓
。類,A級(jí)),限制房顫心率和心律(11b類,C級(jí)),應(yīng)用
利尿劑(I類,C級(jí)),ACERARB、B受體阻滯劑等(lib
類,C級(jí))。地高辛不舉薦應(yīng)用(11b類,C級(jí))
四.心衰合并心律失常
1.合并室性心律失常:B受體阻滯劑用于心衰可降低心臟性
猝死率(I類、A級(jí)〕,可用于持續(xù)或非持續(xù)性室性心律失
常(Ila類,C級(jí))。抗心律失常藥物僅適用于嚴(yán)峻、病癥性
室速,胺碘酮可作為首選(11b類,B級(jí)),對(duì)無(wú)病癥、非持
續(xù)性室性心律失常不建議常規(guī)或預(yù)防性運(yùn)用除B受體阻滯
劑以外的抗心律失常藥物(III類,A級(jí))I類抗心律失常藥
應(yīng)防止運(yùn)用(用類,B級(jí)〕。ICD預(yù)防心源性猝死
2,竇速:運(yùn)用伊伐布雷定(Ila類,B級(jí))減慢竇性心率
3?合并房顫:治療的主要目標(biāo)是限制心室率及預(yù)防血栓栓塞
合并癥[I類,C級(jí)).藥物應(yīng)選擇B受體阻滯劑、洋地黃制
劑或二者聯(lián)合可用于心衰合并房顫患者的心室率限制(I類,
A級(jí))。胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇律的治療,不建議運(yùn)用
其他抗心律失常藥物(I類,C級(jí))應(yīng)依據(jù)CHADS2評(píng)分選
用華法林抗凝治療(I類,A級(jí))
五.心衰非藥物治療
1.心室再同步化治療(CRT)
2021年CRT(D)治療新指南(ACCF)/[AHA)。I
類指征包括:1.左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)W35%、2.竇性心律
3.QRS間期,II、HI級(jí)或可活動(dòng)的IV級(jí)病癥的患者。
CRT〔D)治療指征Ha級(jí)包括:
⑴、CRT可用于LVEFW35%、竇律、QRS間期為120-149ms、
LBBB、NYHAH、HI級(jí)或可活動(dòng)的IV級(jí)病癥的患者。2、
CRT可用于LVEFW35%、竇律、QRS間期2150ms的非
LBBB特征.NYHAIII或可活動(dòng)的IV級(jí)病癥的患者。證據(jù)水
平:A(2)、如有以下?tīng)顩rCRT可用于房顫LVEFW35%的患
者:①須要室性起搏或其他符合CRT標(biāo)準(zhǔn)的患者;②房室結(jié)
消融或藥物性。心率限制使得在CRT下能到達(dá)接近100%
室性起搏
⑶、CRT可用于LVEFW35%、正在安裝新器械或進(jìn)展器械
置換其預(yù)期須要顯著的室性起搏患者
六.冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)
新指南對(duì)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)的舉薦更加主動(dòng),建議:
1.顯著左主干病變、預(yù)料生存>l年的心絞痛患者應(yīng)選擇
CABG,以削減過(guò)早死亡風(fēng)險(xiǎn)。類,C級(jí)
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