福州醫(yī)保分級(jí)管理辦法

福州醫(yī)保分級(jí)管理辦法一、引言親愛的同事們，在我們?nèi)粘５墓ぷ髦?，醫(yī)保管理是一項(xiàng)至關(guān)重要的任務(wù)。隨著福州醫(yī)保事業(yè)的不斷發(fā)展，為了更好地服務(wù)廣大參保人員，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，我們制定了這份醫(yī)保分級(jí)管理辦法。希望大家能夠認(rèn)真了解并積極配合執(zhí)行，共同推動(dòng)醫(yī)保管理工作邁向新的臺(tái)階。二、適用范圍本辦法適用于福州市行政區(qū)域內(nèi)所有參與醫(yī)保服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的相關(guān)管理工作。我們鼓勵(lì)各類醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)積極參與到分級(jí)管理中來，共同營(yíng)造一個(gè)規(guī)范、有序、高效的醫(yī)保服務(wù)環(huán)境。三、分級(jí)管理的目標(biāo)與原則（一）目標(biāo)通過實(shí)施醫(yī)保分級(jí)管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的提升，保障醫(yī)保基金的安全合理使用，為參保人員提供更加優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)。同時(shí)，促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的良性競(jìng)爭(zhēng)，推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。（二）原則1.公平公正原則：在分級(jí)管理過程中，我們將嚴(yán)格按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和程序進(jìn)行評(píng)定，確保每一家醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)都能在公平公正的環(huán)境中參與競(jìng)爭(zhēng)。希望大家相信我們的評(píng)定結(jié)果，共同維護(hù)公平公正的市場(chǎng)秩序。2.動(dòng)態(tài)管理原則：醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)的分級(jí)并非一成不變，我們將根據(jù)其服務(wù)質(zhì)量、管理水平、費(fèi)用控制等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。這就要求大家不斷提升自身的服務(wù)能力和管理水平，以適應(yīng)不斷變化的醫(yī)保管理要求。3.激勵(lì)約束原則：對(duì)于分級(jí)較高的醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)，我們將給予一定的政策支持和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)于分級(jí)較低的機(jī)構(gòu)，將采取相應(yīng)的約束措施。希望大家能夠積極爭(zhēng)取更高的分級(jí)，為參保人員提供更好的服務(wù)。四、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)定方法（一）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、管理水平、費(fèi)用控制、信息化建設(shè)等方面的情況，將醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)分為A、B、C三個(gè)等級(jí)。1.A級(jí)：服務(wù)質(zhì)量高、管理規(guī)范、費(fèi)用控制合理、信息化建設(shè)先進(jìn)，能夠?yàn)閰⒈Ｈ藛T提供全方位、優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)保服務(wù)。我們鼓勵(lì)各機(jī)構(gòu)向A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)看齊，不斷提升自身的綜合實(shí)力。2.B級(jí)：服務(wù)質(zhì)量較好、管理基本規(guī)范、費(fèi)用控制較為合理，能夠滿足參保人員的基本醫(yī)保服務(wù)需求。希望處于B級(jí)的機(jī)構(gòu)能夠進(jìn)一步提升服務(wù)水平，爭(zhēng)取向A級(jí)邁進(jìn)。3.C級(jí)：服務(wù)質(zhì)量和管理水平有待提高、費(fèi)用控制存在一定問題，需要加強(qiáng)整改。對(duì)于C級(jí)機(jī)構(gòu)，我們將給予更多的指導(dǎo)和幫助，希望你們能夠盡快改進(jìn)存在的問題，提升服務(wù)質(zhì)量。（二）評(píng)定方法1.資料審核：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將定期收集醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)的相關(guān)資料，包括服務(wù)質(zhì)量報(bào)告、費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)、信息化建設(shè)情況等，并進(jìn)行審核。希望各機(jī)構(gòu)能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地提供相關(guān)資料，積極配合我們的工作。2.現(xiàn)場(chǎng)檢查：組織專業(yè)人員對(duì)醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，實(shí)地了解其服務(wù)流程、管理情況、醫(yī)療設(shè)備等方面的情況。在檢查過程中，希望大家能夠積極配合，如實(shí)反映情況。3.社會(huì)評(píng)價(jià)：通過問卷調(diào)查、網(wǎng)絡(luò)評(píng)價(jià)等方式，收集參保人員對(duì)醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)和意見。我們非常重視參保人員的反饋，希望各機(jī)構(gòu)能夠不斷優(yōu)化服務(wù)，提高參保人員的滿意度。五、不同等級(jí)醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理措施（一）A級(jí)醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)1.政策支持：在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保定點(diǎn)資格續(xù)簽等方面給予優(yōu)先考慮；適當(dāng)提高醫(yī)保報(bào)銷比例，鼓勵(lì)參保人員選擇A級(jí)機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥。2.宣傳推廣：通過官方網(wǎng)站、媒體等渠道，對(duì)A級(jí)機(jī)構(gòu)進(jìn)行宣傳推廣，提高其社會(huì)知名度和美譽(yù)度。希望A級(jí)機(jī)構(gòu)能夠珍惜榮譽(yù)，繼續(xù)發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。3.培訓(xùn)交流：組織A級(jí)機(jī)構(gòu)之間開展培訓(xùn)交流活動(dòng)，分享先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)和服務(wù)理念，共同提升醫(yī)保服務(wù)水平。（二）B級(jí)醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)1.正常管理：按照醫(yī)保管理的相關(guān)規(guī)定，對(duì)B級(jí)機(jī)構(gòu)進(jìn)行正常的監(jiān)管和服務(wù)。希望B級(jí)機(jī)構(gòu)能夠嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策，不斷提升服務(wù)質(zhì)量。2.指導(dǎo)幫扶：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將定期對(duì)B級(jí)機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，幫助其解決存在的問題，提升管理水平。希望B級(jí)機(jī)構(gòu)能夠積極接受指導(dǎo)，不斷改進(jìn)工作。（三）C級(jí)醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)1.重點(diǎn)監(jiān)管：加強(qiáng)對(duì)C級(jí)機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管，增加檢查頻次，對(duì)其醫(yī)保費(fèi)用支出進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。希望C級(jí)機(jī)構(gòu)能夠認(rèn)識(shí)到自身存在的問題，積極配合整改。2.限期整改：要求C級(jí)機(jī)構(gòu)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行整改，并提交整改報(bào)告。對(duì)于整改不力的機(jī)構(gòu)，將采取降低分級(jí)、暫停醫(yī)保定點(diǎn)資格等措施。3.培訓(xùn)教育：組織C級(jí)機(jī)構(gòu)的管理人員和工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高其政策水平和業(yè)務(wù)能力。六、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的分級(jí)管理職責(zé)（一）市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)1.制定政策：負(fù)責(zé)制定福州市醫(yī)保分級(jí)管理的相關(guān)政策和標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展分級(jí)管理工作。2.組織評(píng)定：組織對(duì)全市醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)的分級(jí)評(píng)定工作，審核評(píng)定結(jié)果，并向社會(huì)公布。3.監(jiān)督管理：對(duì)全市醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)的分級(jí)管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)處理分級(jí)管理過程中出現(xiàn)的問題。（二）縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)1.貫徹落實(shí)：貫徹落實(shí)市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定的醫(yī)保分級(jí)管理政策和標(biāo)準(zhǔn)，具體組織實(shí)施本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)的分級(jí)管理工作。2.資料收集：負(fù)責(zé)收集本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)的相關(guān)資料，為分級(jí)評(píng)定提供依據(jù)。3.日常監(jiān)管：對(duì)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制等情況進(jìn)行日常監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題。七、醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)（一）權(quán)利1.知情權(quán)：醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)有權(quán)了解醫(yī)保分級(jí)管理的政策、標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)定方法，以及自身的分級(jí)評(píng)定結(jié)果。2.申訴權(quán)：對(duì)分級(jí)評(píng)定結(jié)果有異議的，醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)有權(quán)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申訴，要求重新評(píng)定。3.建議權(quán)：醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)可以就醫(yī)保分級(jí)管理工作提出意見和建議，參與醫(yī)保管理政策的制定和完善。（二）義務(wù)1.遵守規(guī)定：嚴(yán)格遵守醫(yī)保分級(jí)管理的相關(guān)政策和規(guī)定，積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展分級(jí)管理工作。2.提升服務(wù)：不斷提升自身的服務(wù)質(zhì)量和管理水平，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)保服務(wù)。3.數(shù)據(jù)報(bào)送：按照要求及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送相關(guān)數(shù)據(jù)和資料，接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。八、監(jiān)督與評(píng)估（一）監(jiān)督機(jī)制建立健全醫(yī)保分級(jí)管理的監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。設(shè)立舉報(bào)電話和郵箱，接受社會(huì)各界的監(jiān)督和舉報(bào)。對(duì)于違反醫(yī)保分級(jí)管理規(guī)定的行為，將依法依規(guī)進(jìn)行處理。（二）評(píng)估機(jī)制定期對(duì)醫(yī)保分級(jí)管理工作進(jìn)行評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)調(diào)整和完善分級(jí)