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盲穿下PICC置管
異位至頸內(nèi)靜脈案例分享廣州市第十二人民醫(yī)院血液內(nèi)科王翠林病例介紹患者、男、84歲,診斷:彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤,有腦梗塞、高血壓、冠心病病史。于2015年7月7日為化療在右上肢經(jīng)頭靜脈行PICC置管術(shù)。患者從2014-7-12始開(kāi)始化療,有2次PICC置管史置管前評(píng)估患者神志清楚、查體配合,患者緊張、擔(dān)心置管不順利頸軟,頸部及腋窩淋巴結(jié)無(wú)腫大化驗(yàn)血小板、D-二聚體、凝血功能正常有高血壓、冠心病史,存在血管硬化、又長(zhǎng)期使用刺激性藥物及化療藥物,血管彈性差、易致送管不暢置管過(guò)程經(jīng)右側(cè)頭靜脈盲穿刺,按操作規(guī)程進(jìn)行操作,一次置入成功。置入深度為46cm,抽回血順暢,生理鹽水沖洗導(dǎo)管,患者無(wú)訴穿刺側(cè)頸部酸脹感或頸部有水沖音等不適經(jīng)X線片證實(shí)導(dǎo)管頭端異位于頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈處理溝通要點(diǎn)使患者放松,轉(zhuǎn)移注意力,解除血管痙攣由助手做好示范,如何轉(zhuǎn)動(dòng)頸部使下頜貼緊鎖骨導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈處理體位擺放患者平臥,避免頭低腳高位,上臂伸直外展90°按無(wú)菌原則消毒后,將導(dǎo)管輕輕向外撤出。撤出的長(zhǎng)度即拍片時(shí)導(dǎo)管上行至頸內(nèi)靜脈的長(zhǎng)度+2cm,以保證避開(kāi)鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈交匯處導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈處理導(dǎo)管撤出后,拇指與食指輕輕捏起導(dǎo)管體外留置部分,使導(dǎo)管與皮膚呈30°囑患者將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè),同時(shí)下巴緊貼鎖骨,使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈之間形成銳角這時(shí)兩人配合,一人邊推注30ml生理鹽水,另一人同時(shí)將導(dǎo)管緩慢送入導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈處理經(jīng)調(diào)整后胸片仍顯示導(dǎo)管頭端仍位于頸內(nèi)靜脈患者取坐位,退出導(dǎo)管后協(xié)助患者轉(zhuǎn)頭低頜,手臂與身體角度>90°,助手將導(dǎo)管連接30ml注射器沖注生理鹽水,操作者同時(shí)緩慢送管,借助重力的作用可有效避免導(dǎo)管置入頸內(nèi)靜脈再次送入導(dǎo)管的長(zhǎng)度比實(shí)際撤出的長(zhǎng)度應(yīng)減少1cm,以防止感染的發(fā)生經(jīng)2次操作復(fù)位成功結(jié)果胸片示:PICC頭端位于第六胸椎下緣原因分析穿刺過(guò)程為盲穿,導(dǎo)管異位為常見(jiàn)的穿刺并發(fā)癥體位擺放不到位,未做到上臂外展90°,讓患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè),下頜角盡量靠近穿刺側(cè)不到位。曲頸不到位時(shí),導(dǎo)管往往會(huì)異位入頸靜脈貴要靜脈不明顯時(shí),而選擇頭靜脈,頭靜脈前粗后細(xì),且高低起伏,易發(fā)生異位原因分析頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的靜脈干,靜脈下端呈紡綞狀膨大,且管腔處于開(kāi)放狀態(tài)為導(dǎo)管誤入提供了解剖上的特點(diǎn)因右鎖骨下靜脈與右頸內(nèi)靜脈夾角很小而管腔大,所以經(jīng)右側(cè)頭靜脈插管至靜脈角處再下行,插管頂端易頂在頸內(nèi)靜脈左側(cè)壁上,異位至頸內(nèi)靜脈原因分析患者心理緊張,恐懼:由于PICC穿刺無(wú)菌技術(shù)要求比較嚴(yán)格,消毒時(shí)間長(zhǎng),需穿隔離衣,無(wú)意中給患者增加心理負(fù)擔(dān),情緒緊張、恐懼,導(dǎo)致血管收縮,發(fā)抖,易發(fā)生導(dǎo)管異位第三次置管,擔(dān)心置管困難術(shù)前宣教未做到位,患者未很好掌握曲頸要領(lǐng)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)心理護(hù)理:置管前首先與患者溝通交流,向患者介紹置管有關(guān)注意事項(xiàng),消除患者的緊張恐懼心理,以取得配合頭靜脈置管前,略抬高床頭,使導(dǎo)管借自重下行至上腔靜脈,可以減少進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的機(jī)會(huì)手臂外展與身體角度>90°,使臂部肱二頭肌和三角肌上抬,頭靜脈與腋靜脈的靜脈角度減小、鎖骨下靜脈角增大,導(dǎo)管易順著角度較大的靜脈前行當(dāng)穿刺到肩部時(shí),協(xié)助患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè),下頜盡量靠近鎖骨,使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈之間形成銳角以阻止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。盡可能避免頭低腳高位。護(hù)士親自做好示范,讓患者反復(fù)演練,直至掌握方法總結(jié)經(jīng)驗(yàn)靜脈選擇:PICC穿刺血管依次為貴要靜脈、肘正中靜脈、最后選頭靜脈。因?yàn)轭^靜脈管腔由下至上逐漸變細(xì),分支及靜脈瓣相對(duì)較多,置管難度大導(dǎo)管尖端不易到達(dá)上腔靜脈,容易發(fā)生異位異位于頸內(nèi)靜脈的時(shí)表現(xiàn)為推生理鹽水時(shí),患者訴穿刺側(cè)頸部有水沖音,有冰涼異物感,這時(shí)可以將導(dǎo)管緩緩?fù)顺鲋烈胳o脈再重新置入在條件允許的情況下,盡量避免盲穿小結(jié)PICC
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