2025 感染性疾病 MDT 醫(yī)學(xué)查房案例課件

一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025感染性疾病MDT醫(yī)學(xué)查房案例課件01前言前言作為參與本次MDT（多學(xué)科協(xié)作）醫(yī)學(xué)查房的感染科主治醫(yī)師，我仍清晰記得2025年春末那個(gè)陰雨天。當(dāng)時(shí)，急診轉(zhuǎn)來一位持續(xù)高熱2周的患者，初始按社區(qū)獲得性肺炎治療卻無改善，血培養(yǎng)提示多重耐藥菌，影像學(xué)顯示雙肺散在空洞——這樣的病例，單靠感染科“單打獨(dú)斗”已顯吃力。于是，醫(yī)務(wù)科牽頭，感染科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、臨床藥學(xué)部、營養(yǎng)科、護(hù)理部、微生物室的專家們圍坐在示教室，白板上密密麻麻寫滿了問號：“耐藥機(jī)制如何？”“空洞是感染還是合并結(jié)核？”“營養(yǎng)支持是否影響抗生素代謝？”“患者焦慮情緒是否干擾免疫？”近年來，隨著抗菌藥物廣泛應(yīng)用、人口老齡化及免疫抑制人群增加，感染性疾病呈現(xiàn)“病原體復(fù)雜化、耐藥形勢嚴(yán)峻化、合并癥多樣化”的特點(diǎn)。2023年《中國感染性疾病診療藍(lán)皮書》指出，前言約38%的重癥感染患者需多學(xué)科協(xié)作才能明確診斷并制定精準(zhǔn)方案。而護(hù)理團(tuán)隊(duì)作為MDT中“24小時(shí)在場”的核心成員，其評估、干預(yù)與教育能力直接影響患者轉(zhuǎn)歸。本次查房的病例，正是一個(gè)典型的“多維度挑戰(zhàn)”案例，我們希望通過全流程復(fù)盤，為同類患者的管理提供可復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹患者張某，男，68歲，退休教師，因“發(fā)熱伴咳嗽14天，加重3天”于2025年4月12日收入院。現(xiàn)病史患者14天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.5℃），伴陣發(fā)性干咳、乏力，無寒戰(zhàn)、胸痛。外院查血常規(guī)：白細(xì)胞12.3×10?/L（中性粒細(xì)胞82%），CRP89mg/L，PCT0.8ng/mL；胸部CT示右肺下葉斑片影，診斷“社區(qū)獲得性肺炎”，予頭孢曲松（2gqd）+阿奇霉素（0.5gqd）抗感染5天，體溫未降（波動(dòng)38.5-39℃），咳嗽加重，出現(xiàn)少量黃痰。3天前出現(xiàn)氣促（靜息狀態(tài)下呼吸24次/分），遂轉(zhuǎn)我院。既往史2型糖尿病10年（二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖控制6-7mmol/L），高血壓5年（氨氯地平5mgqd，血壓130/80mmHg左右），否認(rèn)結(jié)核、肝炎病史，無吸煙史，子女均在外地，平日獨(dú)居，近期無外出史。入院查體現(xiàn)病史T39.2℃，P110次/分，R26次/分，BP125/75mmHg；神志清，精神萎靡，口唇無發(fā)紺；雙肺呼吸音粗，右肺下葉可聞及濕啰音；腹軟無壓痛，肝脾未及；雙下肢無水腫，四肢皮膚未見皮疹或淤點(diǎn)。輔助檢查血常規(guī)：WBC14.1×10?/L（N85%），Hb112g/L（輕度貧血），PLT280×10?/L；炎癥指標(biāo)：CRP121mg/L，PCT1.9ng/mL（較外院升高）；血生化：ALT45U/L（輕度升高），ALB32g/L（低白蛋白血癥），空腹血糖8.7mmol/L；現(xiàn)病史病原學(xué)：痰涂片見革蘭陰性桿菌（++），血培養(yǎng)（需氧+厭氧）48小時(shí)報(bào)陽，提示肺炎克雷伯菌（ESBL陽性）；胸部CT（本院）：雙肺多發(fā)斑片影，右肺下葉見2個(gè)直徑約1.5cm空洞，內(nèi)無液平，縱隔淋巴結(jié)無腫大；結(jié)核感染T細(xì)胞檢測（T-SPOT）陰性，G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)陰性（排除真菌）。診療經(jīng)過入院后予美羅培南（1gq8h）抗感染，胰島素調(diào)整血糖（空腹控制6-7mmol/L），并請MDT會(huì)診。此時(shí)患者仍每日發(fā)熱（峰值39℃），咳嗽時(shí)感胸痛，食欲差（每日進(jìn)食約2兩米飯），夜間因咳嗽難以入睡，反復(fù)問護(hù)士：“我是不是得了肺癌？”03護(hù)理評估護(hù)理評估接到MDT通知后，護(hù)理團(tuán)隊(duì)立即從“生理-心理-社會(huì)”三維度展開系統(tǒng)評估——這是我們應(yīng)對復(fù)雜感染病例的“慣例動(dòng)作”，因?yàn)楹芏鄷r(shí)候，患者的“不耐受”并非僅來自疾病本身。生理評估感染相關(guān)指標(biāo)：體溫呈弛張熱（37.8-39.2℃），熱峰集中在午后至夜間；咳嗽頻率約10次/小時(shí)，痰量約20ml/日（黃色黏痰，易咳出）；右肺下葉濕啰音固定存在，呼吸頻率持續(xù)＞24次/分，指氧飽和度95%（未吸氧）。基礎(chǔ)疾病管理：糖尿病史10年，但入院前1周因“胃口差”自行停用二甲雙胍，導(dǎo)致空腹血糖升至8.7mmol/L（高于目標(biāo)值）；血壓控制尚可（125/75mmHg）。用藥反應(yīng)：美羅培南已使用3天，需觀察是否出現(xiàn)皮疹（過敏）、腹瀉（腸道菌群失調(diào)）；患者自述“胃有點(diǎn)脹”，無惡心、嘔吐。營養(yǎng)狀態(tài)：身高170cm，體重58kg（BMI20.1），近2周體重下降3kg；血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），提示近期營養(yǎng)攝入不足。生理評估心理評估患者獨(dú)處時(shí)頻繁嘆氣，多次向責(zé)任護(hù)士詢問：“這藥什么時(shí)候能退燒？”“空洞是不是治不好了？”子女視頻時(shí)強(qiáng)裝鎮(zhèn)定，但掛斷后抹眼淚。簡易焦慮量表（GAD-7）評分8分（≥5分提示輕度焦慮），主要困擾是“擔(dān)心疾病惡化”“怕拖累子女”。社會(huì)支持評估患者獨(dú)居，子女在上海工作，每周視頻2-3次；社區(qū)志愿者每日上門送餐1次，但患者反映“菜太淡，吃不下”；醫(yī)療費(fèi)用主要依賴職工醫(yī)保，自費(fèi)部分約占30%，患者提及“住院費(fèi)比退休工資高”時(shí)顯得猶豫。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：1.體溫過高：與多重耐藥肺炎克雷伯菌感染導(dǎo)致炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：T39.2℃，PCT1.9ng/mL，血培養(yǎng)陽性）。2.清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)（依據(jù)：每日痰量20ml，咳嗽頻率高但未聞及深咳嗽音）。3.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與發(fā)熱代謝增加、食欲減退、糖尿病飲食限制有關(guān)（依據(jù)：BMI20.1，ALB32g/L，近2周體重下降3kg）。4.焦慮：與疾病進(jìn)展不確定、擔(dān)心經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分8分，反復(fù)詢問預(yù)后及費(fèi)用）。5.潛在并發(fā)癥：膿毒癥休克、藥物相關(guān)性肝損傷、糖尿病酮癥（依據(jù)：PCT持續(xù)升高、美羅培南經(jīng)肝臟代謝、血糖控制不穩(wěn)定）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施MDT討論會(huì)上，護(hù)理部主任強(qiáng)調(diào)：“感染性疾病的護(hù)理，既要‘對癥’更要‘對人’?！蔽覀冡槍γ總€(gè)護(hù)理診斷制定了具體目標(biāo)與措施，并與醫(yī)療、藥學(xué)、營養(yǎng)團(tuán)隊(duì)實(shí)時(shí)同步調(diào)整。目標(biāo)1：3天內(nèi)體溫峰值降至38.5℃以下，7天內(nèi)體溫正常措施：每4小時(shí)監(jiān)測體溫（高熱時(shí)每2小時(shí)），繪制體溫單，觀察熱型變化；物理降溫：體溫＞38.5℃時(shí)予溫水擦?。ū荛_胸前區(qū)、腹部），冰袋置于腋窩/腹股溝（每次不超過30分鐘）；藥物降溫：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5gpo（體溫＞39℃或患者訴頭痛時(shí)），用藥后30分鐘復(fù)測體溫并記錄出汗情況（避免脫水）；護(hù)理目標(biāo)與措施環(huán)境管理：保持病房溫度22-24℃，濕度50-60%，每日通風(fēng)2次（每次30分鐘）；補(bǔ)液護(hù)理：鼓勵(lì)每日飲水1500-2000ml（糖尿病患者監(jiān)測餐后2小時(shí)血糖），尿量＜1500ml/日時(shí)報(bào)告醫(yī)生。目標(biāo)2：5天內(nèi)痰液變稀，咳嗽頻率降至5次/小時(shí)以下措施：體位指導(dǎo)：取半臥位（抬高床頭30-45），咳嗽時(shí)按壓腹部（減少胸痛）；霧化吸入：予生理鹽水2ml+氨溴索15mgbid，霧化后叩背（從下往上、由外向內(nèi)），促進(jìn)排痰；觀察痰液：記錄痰量、顏色、性狀（如轉(zhuǎn)為鐵銹色需警惕合并其他感染）；護(hù)理目標(biāo)與措施口腔護(hù)理：每日2次用生理鹽水棉球清潔口腔（避免口腔細(xì)菌定植）。目標(biāo)3：1周內(nèi)血清白蛋白升至35g/L，體重?zé)o繼續(xù)下降措施：營養(yǎng)科會(huì)診：制定“高蛋白、適量碳水、低GI”飲食方案（如早餐無糖酸奶200ml+煮雞蛋1個(gè)+全麥面包1片；午餐清蒸魚150g+糙米飯100g+清炒菠菜200g）；少食多餐：每日5-6餐（兩餐間加藕粉/蛋白粉1次），避免空腹時(shí)間過長（防低血糖）；用藥配合：餐前30分鐘予多潘立酮10mg促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)（改善腹脹）；護(hù)理目標(biāo)與措施家屬教育：教會(huì)子女通過“小份多樣”原則準(zhǔn)備勻漿膳（如用破壁機(jī)將魚肉、蔬菜打成糊），通過外賣平臺(tái)定時(shí)配送。目標(biāo)4：1周內(nèi)GAD-7評分降至5分以下，患者能說出2條疾病相關(guān)正向信息措施：認(rèn)知干預(yù)：用“通俗版”講解病情（如“空洞是炎癥破壞肺組織后的修復(fù)過程，控制感染后會(huì)慢慢長好”），展示同類患者治療前后CT對比圖；情緒疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時(shí)留10分鐘“聊天時(shí)間”，傾聽患者回憶過去（如“您以前當(dāng)老師最驕傲的事是什么？”），轉(zhuǎn)移焦慮；護(hù)理目標(biāo)與措施社會(huì)支持：聯(lián)系社區(qū)社工，協(xié)調(diào)志愿者每日陪診1次（協(xié)助檢查）；與子女溝通，建議“不說大道理，多分享日?！保ㄈ绨l(fā)孫輩視頻）；經(jīng)濟(jì)指導(dǎo)：協(xié)助整理醫(yī)保報(bào)銷材料，告知“美羅培南已納入乙類醫(yī)保，自費(fèi)比例30%”，減輕未知恐懼。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理感染性疾病的“變數(shù)”往往藏在細(xì)節(jié)里。我們針對潛在并發(fā)癥制定了“三級預(yù)警”方案（護(hù)士-主治醫(yī)師-科主任），確保早發(fā)現(xiàn)、早處理。膿毒癥休克（最危急）觀察要點(diǎn)：每小時(shí)監(jiān)測血壓、心率、尿量；若收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg，心率＞120次/分，尿量＜0.5ml/kg/h，立即報(bào)告醫(yī)生；護(hù)理措施：建立兩條靜脈通路（一條用于擴(kuò)容，一條用于血管活性藥物），遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液（30ml/kg），記錄每小時(shí)出入量；保持平臥位（抬高下肢20-30），保暖（避免用熱水袋防燙傷）。藥物相關(guān)性肝損傷觀察要點(diǎn)：每日詢問患者有無乏力加重、食欲減退、尿黃；監(jiān)測ALT（入院時(shí)45U/L，目標(biāo)＜40U/L），若＞2倍正常值上限（＞80U/L）需停藥；膿毒癥休克（最危急）護(hù)理措施：指導(dǎo)患者餐后服藥（減少胃腸刺激），避免同時(shí)服用保健品（如魚油）；若需保肝治療（如谷胱甘肽），注意滴速（30滴/分）并觀察有無皮疹。糖尿病酮癥觀察要點(diǎn)：每4小時(shí)監(jiān)測末梢血糖（空腹6-7mmol/L，餐后2小時(shí)＜10mmol/L）；若血糖＞13.9mmol/L或患者訴惡心、呼氣有爛蘋果味，立即查酮體；護(hù)理措施：胰島素注射時(shí)嚴(yán)格核對劑量（筆式胰島素需搖勻10次），注射部位輪換（腹部→大腿→上臂）；指導(dǎo)患者“即使不想吃飯，也要吃1片面包+1個(gè)雞蛋”（防饑餓性酮癥）。07健康教育健康教育出院前3天，我們組織了“一對一+家屬視頻”的健康教育，內(nèi)容分“近期重點(diǎn)”和“長期管理”兩部分——因?yàn)楦腥究刂撇皇墙K點(diǎn)，預(yù)防復(fù)發(fā)才是關(guān)鍵。急性期（出院后2周）用藥：“三不原則”——不自行停藥（即使體溫正常，需完成14天療程）、不隨意加藥（如感冒藥需咨詢醫(yī)生）、不忘監(jiān)測（記錄體溫、血糖日志）；飲食：“一增一減”——增加優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、奶），減少高糖高鹽（如腌菜、蛋糕）；活動(dòng)：“循序漸進(jìn)”——從每日散步10分鐘開始，以“不感氣促”為度，避免去人群密集處（戴口罩）?；謴?fù)期（出院后1-3個(gè)月）健康教育復(fù)查：出院后2周查胸部CT（看空洞吸收情況）、血常規(guī)+CRP+PCT；1個(gè)月查肝腎功能；預(yù)防：接種23價(jià)肺炎球菌疫苗（減少再感染風(fēng)險(xiǎn)），每年查一次肺功能（關(guān)注氣道損傷）；心理：“三個(gè)一”——每天1次電話與子女聯(lián)系，每周1次社區(qū)活動(dòng)（如老年合唱團(tuán)），每月1次門診隨訪（和醫(yī)生“聊病情”）。最后，我握著患者的手說：“您看，今天體溫37.8℃了，痰也變稀了——您比剛?cè)朐簳r(shí)好多了！記住，我們和您子女一樣，都盼著您回家呢?！彼劭舴杭t：“護(hù)士，我記著您說的‘空洞會(huì)慢慢長好’，一定按時(shí)吃藥。”08總結(jié)總結(jié)這次MDT查房，從最初的“發(fā)熱待查”到明確“多重耐藥肺炎克雷伯菌肺炎”，從“各自為戰(zhàn)”到“多學(xué)科