2025 急診科急性重癥胰腺炎醫(yī)學(xué)查房課件

一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科急性重癥胰腺炎醫(yī)學(xué)查房課件01前言前言站在急診科的走廊里，看著監(jiān)護(hù)儀上跳動(dòng)的數(shù)值，我總想起去年冬天那個(gè)搶救到凌晨三點(diǎn)的急性重癥胰腺炎（SAP）患者——他蜷在推床上，雙手緊壓上腹部，額頭的冷汗把床單洇濕了一片，家屬攥著我的手直問“還有救嗎”。那一刻我深刻意識(shí)到，SAP不僅是消化科的“頭號(hào)急癥”，更是急診科的“生死關(guān)”。根據(jù)2024年《中國急性胰腺炎診療指南》更新數(shù)據(jù)，我國SAP發(fā)病率已升至急性胰腺炎的15%-20%，死亡率仍高達(dá)10%-30%。急診科作為SAP救治的“第一站”，從識(shí)別、分診到早期干預(yù)的每一步，都直接影響患者預(yù)后。今天的查房，我們以本科室2025年3月收治的1例典型SAP患者為例，從病例到護(hù)理全流程復(fù)盤，希望能為大家提供更精準(zhǔn)的臨床參考。02病例介紹病例介紹先帶大家認(rèn)識(shí)我們的患者：張XX，男性，42歲，企業(yè)高管，主因“持續(xù)性上腹痛12小時(shí)，加重伴嘔吐3小時(shí)”于3月10日19:00由120送入我科。現(xiàn)病史患者12小時(shí)前應(yīng)酬飲酒（白酒約200ml）后出現(xiàn)上腹部脹痛，未重視；3小時(shí)前疼痛加劇至刀割樣，向腰背部放射，伴頻繁嘔吐（胃內(nèi)容物，非咖啡樣），自覺“全身發(fā)冷”。自服“胃藥”無效，急診就診。既往史有高脂血癥3年（未規(guī)律服藥），否認(rèn)糖尿病、高血壓；無腹部手術(shù)史；吸煙15年（10支/日），飲酒史20年（每周2-3次）。查體T38.5℃，P128次/分，R26次/分，BP88/52mmHg（去甲腎上腺素維持中）；急性病容，表情痛苦，皮膚濕冷；全腹壓痛（+）、反跳痛（+），以左上腹為著，腸鳴音1次/分；左側(cè)腰背部可見散在瘀斑（Grey現(xiàn)病史-Turner征+）。輔助檢查血淀粉酶：1890U/L（正常30-110），脂肪酶：2300U/L（正常7-60）；血常規(guī)：WBC18.6×10?/L，NE%92%；CRP156mg/L；血生化：Glu12.8mmol/L，血鈣1.92mmol/L（正常2.1-2.55），甘油三酯5.8mmol/L；動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.28，BE-6.5mmol/L，乳酸3.2mmol/L；現(xiàn)病史腹部增強(qiáng)CT（3月10日21:00）：胰腺體積增大，周圍滲出明顯，胰周可見液體積聚（CT分級(jí)D級(jí)），腹腔少量積液。診斷結(jié)合亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)（2012）：①上腹痛符合胰腺炎特征；②血淀粉酶＞3倍正常值；③CT提示胰腺急性炎癥改變。診斷為：急性重癥胰腺炎（伴器官功能衰竭：循環(huán)衰竭）；高脂血癥性胰腺炎（高甘油三酯血癥）；代謝性酸中毒；低血容量性休克（早期）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接手這個(gè)患者時(shí)，我腦海里迅速閃過SAP護(hù)理評(píng)估的“三維框架”——健康史、身體狀況、心理社會(huì)狀況，每一項(xiàng)都要像抽絲剝繭般細(xì)致。健康史評(píng)估通過家屬補(bǔ)充詢問，患者近1個(gè)月應(yīng)酬頻繁，3天前體檢剛查出血脂“很高”（具體數(shù)值不詳），但未就醫(yī)。這提示我們：高脂血癥是本次發(fā)病的重要誘因，而長期飲酒則是“催化劑”。身體狀況評(píng)估癥狀與體征：疼痛是核心主訴，NRS評(píng)分8分（患者自述“比生孩子還疼”）；嘔吐已導(dǎo)致5次胃內(nèi)容物排出，量約800ml；皮膚濕冷、心率快、血壓低，提示存在有效循環(huán)血量不足；Grey-Turner征陽性，說明胰酶已滲透至腹膜后，病情危重。器官功能：循環(huán)系統(tǒng)（血壓需血管活性藥物維持）、呼吸系統(tǒng)（呼吸頻率增快，需警惕ARDS）、腎臟（入院4小時(shí)尿量僅120ml，需監(jiān)測(cè)肌酐）均處于高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。健康史評(píng)估心理社會(huì)狀況評(píng)估患者意識(shí)清楚，但因劇烈疼痛和陌生環(huán)境極度焦慮，反復(fù)問“我是不是快死了”；家屬是妻子和17歲女兒，妻子全程抹淚，女兒攥著手機(jī)查“胰腺炎死亡率”，家庭支持系統(tǒng)處于“應(yīng)激耗竭”狀態(tài)。經(jīng)濟(jì)方面，患者是家庭主要收入來源，家屬對(duì)后續(xù)治療費(fèi)用（尤其可能需要CRRT、手術(shù)）存在隱憂。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1.急性疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫、包膜張力增高有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分8分，患者自述“刀割樣痛”，屈曲體位）；2.體液不足：與大量腹腔滲出、嘔吐致體液丟失及血管通透性增加有關(guān)（依據(jù)：BP88/52mmHg，CVP5cmH2O，尿量＜0.5ml/kg/h）；3.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與禁食、消化吸收功能障礙及高代謝狀態(tài)有關(guān)（依據(jù)：入院前12小時(shí)未進(jìn)食，血前白蛋白180mg/L↓）；4.潛在并發(fā)癥：感染（腹腔/全身）、多器官功能障礙綜合征（MODS）、出血（依據(jù)：SAP易繼發(fā)感染，CT提示胰周滲出，乳酸升高提示組織灌注不足）；5.焦慮：與疾病進(jìn)展快、疼痛劇烈及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，家屬情緒緊張）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定必須“可量化、有時(shí)限”，措施則要“精準(zhǔn)、可操作”。我們?yōu)槊總€(gè)診斷設(shè)定了具體目標(biāo)，并落實(shí)到護(hù)理行為中。目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)患者NRS評(píng)分≤3分，主訴疼痛緩解措施：體位干預(yù)：協(xié)助取彎腰屈膝側(cè)臥位，減少腹壁張力；藥物管理：遵醫(yī)囑予奧曲肽持續(xù)泵入（抑制胰酶分泌），哌替啶50mgq6h（注意呼吸抑制），觀察用藥后30分鐘疼痛評(píng)分變化；非藥物鎮(zhèn)痛：播放患者喜歡的輕音樂（家屬提供歌單），指導(dǎo)其緩慢深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），每2小時(shí)評(píng)估一次疼痛；護(hù)理目標(biāo)與措施病因控制：嚴(yán)格禁食水，胃腸減壓（保持負(fù)壓-50mmHg），減少胃酸刺激胰液分泌。目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)糾正低血容量，CVP維持8-12cmH2O，尿量≥0.5ml/kg/h措施：液體復(fù)蘇：按“先晶體后膠體”原則，前6小時(shí)予乳酸林格液30ml/kg（患者65kg，需1950ml），同時(shí)輸入白蛋白10g提高膠體滲透壓；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每小時(shí)記錄CVP、血壓、尿量、乳酸（目標(biāo)24小時(shí)乳酸＜2mmol/L）；護(hù)理目標(biāo)與措施血管活性藥物：去甲腎上腺素從0.05μg/kg/min起始，根據(jù)血壓調(diào)整，避免劑量過大加重胰腺缺血；保暖措施：使用加溫毯維持體溫36.5-37℃（低體溫會(huì)加重凝血障礙）。目標(biāo)3：住院期間患者前白蛋白≥200mg/L，營養(yǎng)指標(biāo)無進(jìn)行性下降措施：早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）：入院72小時(shí)內(nèi)（3月13日）經(jīng)鼻空腸管予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（百普力），起始速度10ml/h，每8小時(shí)遞增10ml至50ml/h（目標(biāo)量500kcal/d）；腸外營養(yǎng)（PN）補(bǔ)充：葡萄糖+脂肪乳（中長鏈）+氨基酸，熱氮比150:1，注意監(jiān)測(cè)血脂（避免脂肪乳加重高甘油三酯血癥）；護(hù)理目標(biāo)與措施代謝支持：予胰島素控制血糖（目標(biāo)7.8-10mmol/L），補(bǔ)充脂溶性維生素（因胰腺外分泌不足）。目標(biāo)4：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重感染（PCT＜2ng/ml）、MODS（SOFA評(píng)分≤2分）及出血措施：感染防控：嚴(yán)格無菌操作（尤其中心靜脈導(dǎo)管、鼻空腸管護(hù)理），每4小時(shí)口腔護(hù)理（氯己定溶液），監(jiān)測(cè)體溫、PCT（3月11日PCT1.2ng/ml↑）；MODS監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)聽診雙肺呼吸音（警惕ARDS），每日查肌酐（3月11日肌酐135μmol/L↑）、膽紅素（正常）；護(hù)理目標(biāo)與措施出血觀察：觀察嘔吐物、大便顏色（3月12日大便隱血+），監(jiān)測(cè)凝血功能（PT16秒↑），予奧美拉唑40mgq12h抑酸。目標(biāo)5：3天內(nèi)患者及家屬焦慮評(píng)分（GAD-7）≤7分措施：信息透明：每日10:00與家屬開“5分鐘病情溝通會(huì)”，用通俗語言講解“今天體溫下降了，是好現(xiàn)象”“腸內(nèi)營養(yǎng)開始了，說明胰腺在恢復(fù)”；情感支持：允許女兒每天下午陪床1小時(shí)（患者最牽掛女兒高考），教家屬按摩患者肩頸緩解緊張；心理疏導(dǎo)：請(qǐng)醫(yī)院心理科會(huì)診1次，指導(dǎo)患者用“正念呼吸法”應(yīng)對(duì)疼痛。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理SAP的“致命性”很大程度體現(xiàn)在并發(fā)癥上。這個(gè)患者CT分級(jí)D級(jí)（胰周滲出）、APACHEII評(píng)分12分（中高危），我們重點(diǎn)盯防以下3類并發(fā)癥：感染（腹腔膿腫/敗血癥）觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃持續(xù)48小時(shí)，PCT＞2ng/ml，WBC＞15×10?/L或＜4×10?/L，腹部出現(xiàn)局限性壓痛包塊。護(hù)理關(guān)鍵：3月12日患者體溫38.9℃，PCT2.5ng/ml，立即聯(lián)系超聲科行腹腔穿刺（抽出渾濁液體，培養(yǎng)提示大腸埃希菌），遵醫(yī)囑升級(jí)抗生素為美羅培南；每日換藥時(shí)觀察穿刺點(diǎn)有無滲液，保持引流通暢。2.MODS（以ARDS、急性腎損傷最常見）觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞30次/分，SpO2＜92%（吸空氣），氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜300mmHg（ARDS早期）；尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)，肌酐較基線升高50%（急性腎損傷）。護(hù)理關(guān)鍵：患者3月11日呼吸28次/分，SpO293%（鼻導(dǎo)管3L/min），感染（腹腔膿腫/敗血癥）立即予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（模式S/T，IPAP12cmH2O，EPAP5cmH2O），每2小時(shí)查血?dú)猓?月11日22:00PaO285mmHg，F(xiàn)iO240%，氧合指數(shù)212，符合ARDS）；尿量少予呋塞米20mg靜推，同時(shí)聯(lián)系腎內(nèi)科評(píng)估是否需CRRT（最終因補(bǔ)液后尿量回升至0.6ml/kg/h暫未行）。出血（胰周血管侵蝕/應(yīng)激性潰瘍）觀察要點(diǎn)：嘔血、黑便，血紅蛋白進(jìn)行性下降（患者3月12日Hb95g/L↓），腹腔引流液呈血性（＞50ml/h）。護(hù)理關(guān)鍵：患者大便隱血+，予冰鹽水+去甲腎上腺素16mg胃管注入（q6h），監(jiān)測(cè)便色（3月13日轉(zhuǎn)黃）；腹腔引流液每日約100ml（淡紅色），予加壓包扎，避免導(dǎo)管移位。07健康教育健康教育從患者能交流的第一天起，健康教育就開始了——這不是“出院時(shí)發(fā)張單子”，而是貫穿整個(gè)病程的“生存指導(dǎo)”。急性期（入院-72小時(shí)）飲食：絕對(duì)禁食水，解釋“吃東西會(huì)刺激胰腺分泌，加重炎癥”；體位：“疼的時(shí)候蜷著睡，肚子會(huì)舒服些”；用藥：“泵里的藥是抑制胰酶的，不能調(diào)快速度”；配合：“胃腸減壓管有點(diǎn)難受，但能把胃酸抽出來，對(duì)胰腺恢復(fù)好”?；謴?fù)期（72小時(shí)-出院）飲食過渡：從清流質(zhì)（米湯、藕粉）→低脂流質(zhì)（稀粥）→低脂半流質(zhì)（軟面條），每步觀察有無腹痛、腹脹（患者3月15日試飲米湯無不適，3月17日改稀粥）；健康教育生活方式：“酒絕對(duì)不能再喝了，煙也要慢慢戒，血脂藥要按時(shí)吃（出院帶阿托伐他汀20mgqn）”；復(fù)診提醒：“出院后2周查血脂、淀粉酶，1個(gè)月復(fù)查腹部CT”。出院后預(yù)警癥狀：“如果再次出現(xiàn)上腹痛、嘔吐，哪怕不厲害，也要立即來急診”；長期管理：“高脂血癥是這次發(fā)病的根源，要低鹽低脂飲食（每天油＜25g），每周運(yùn)動(dòng)5次（每次30分鐘快走），把甘油三酯控制在1.7mmol/L以下”；心理支持：“胰腺炎恢復(fù)需要3-6個(gè)月，別著急上班，女兒高考你好好陪她，比什么都強(qiáng)”。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，我望著患者3月20日的CT報(bào)告——胰周滲出明顯吸收，腹腔積液消失，他正半臥位喝著稀粥，妻子在旁邊削蘋果，女兒舉著手機(jī)給他看模擬考成績。這讓我想起SAP救治的“三個(gè)關(guān)鍵”：早期識(shí)別（急診科1小時(shí)內(nèi)完成血尿淀粉酶、CT）、多學(xué)科協(xié)作（急診+消