2025 精神科護理躁狂患者管理醫(yī)學查房課件

一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025精神科護理躁狂患者管理醫(yī)學查房課件01前言前言站在護士站的窗前，看著樓下花園里那個穿著病號服的小伙子——王某，正揮舞著手臂大聲和陪護的母親說話，語速快得像機關(guān)槍。這是他入院第7天，也是我參與護理的第7個日夜。作為從業(yè)12年的精神科護士，我太清楚躁狂發(fā)作患者的護理有多棘手：他們可能前一秒還熱情地拉著你聊“商業(yè)帝國計劃”，下一秒就因被打斷而暴怒推搡；可能連續(xù)三天只睡2小時卻自稱“精力無限”，直到脫水暈倒才被家屬送來……2023年《中國精神衛(wèi)生藍皮書》顯示，雙相情感障礙（含躁狂發(fā)作）的終身患病率已達2.1%，其中30-40歲青中年群體占比超60%。這類患者因情緒高漲、易激惹、活動增多等癥狀，常伴隨暴力風險、軀體消耗、社會功能受損等問題，護理難度遠超普通精神疾病。今天的查房，我們就以王某的案例為切入點，從評估到干預，梳理一套“可復制、有溫度”的躁狂患者管理方案——這不僅是為了控制癥狀，更是為了幫患者和家屬找回生活的“錨點”。02病例介紹病例介紹先和大家同步具體病例：患者王某，32歲，男性，某互聯(lián)網(wǎng)公司產(chǎn)品經(jīng)理，因“話多、易激惹、活動增多1月，加重3天”由家屬強制入院?，F(xiàn)病史：1月前無明顯誘因出現(xiàn)話多，自稱“開發(fā)了顛覆性APP，能賺1個億”，夜間僅睡2-3小時仍精力充沛；近3天癥狀加重，辭掉工作，大量網(wǎng)購奢侈品（賬戶透支5萬），因鄰居投訴“半夜唱歌擾民”與對方發(fā)生肢體沖突，家屬發(fā)現(xiàn)其“眼睛發(fā)亮、說話像連珠炮”，遂送我院。既往史：否認軀體疾病史，2年前曾有“情緒低落、興趣減退”1月，未就診（現(xiàn)回顧性考慮為抑郁發(fā)作）。病例介紹精神檢查：意識清晰，接觸主動，語量多、語速快、語音高，話題跳躍（從“APP開發(fā)”跳到“投資比特幣”）；情感高漲，易激惹（護士提醒“該量血壓了”，立刻拍桌：“沒看我正談大事嗎？”）；意志活動增強（反復要求出院“談合作”）；無幻覺、妄想。輔助檢查：血常規(guī)（WBC11.2×10?/L，提示應激），電解質(zhì)（血鉀3.2mmol/L，偏低），甲狀腺功能正常，心電圖竇性心動過速（110次/分）。診斷：雙相情感障礙，目前為不伴精神病性癥狀的躁狂發(fā)作（ICD-11編碼：F31.1）。03護理評估護理評估拿到病例后，我們團隊做了多維度評估——這是制定護理計劃的“地基”。1.生理評估：重點關(guān)注軀體消耗與潛在風險?；颊呷朐簳r血壓145/90mmHg（基礎(chǔ)血壓120/80mmHg），心率110次/分，體溫37.2℃（應激性升高）；3天未正經(jīng)進食（家屬訴“他說吃飯浪費時間”），體重較1月前下降4kg；睡眠僅2-3小時/日，自述“不困，精力充沛”——這些都與躁狂發(fā)作時交感神經(jīng)興奮、代謝亢進密切相關(guān)，若不干預，極可能發(fā)展為脫水、電解質(zhì)紊亂甚至衰竭。2.心理評估：核心是情緒穩(wěn)定性與認知偏差。訪談中，患者對自身狀態(tài)無自知力，堅稱“我沒病，是家人不理解我”；情緒波動性大，前5分鐘還笑著說“等我賺了錢給你們發(fā)獎金”，聽到“需要住院治療”立刻翻臉：“你們就是想關(guān)我！”；注意力難以集中（讓其復述“蘋果、香蕉、橘子”，轉(zhuǎn)而說“橘子汁好喝，我要投資果汁廠”）。護理評估3.社會評估：關(guān)鍵看支持系統(tǒng)與功能損害?；颊擢毦?，父母在外地（母親退休后趕來陪護），同事反映其“近1月頻繁翹班、開會時打斷別人發(fā)言”，已被公司停職；經(jīng)濟方面，因沖動消費導致信用卡逾期，家屬需處理債務問題——這些社會功能的崩塌，反過來會加重患者的病恥感和激惹情緒。評估后我們達成共識：王某的護理必須“急則治其標（控制急性癥狀），緩則固其本（重建認知與社會功能）”，而第一步，是精準識別風險點。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們按優(yōu)先級排序了4個核心護理診斷：1.有暴力行為的危險（對他人）：依據(jù)是患者入院當天因護理人員阻止其外跑，出現(xiàn)推搡動作，喊叫“你們沒資格管我”；既往有與鄰居沖突史；目前情緒易激惹，缺乏自控力。2.睡眠型態(tài)紊亂：與精神運動性興奮、交感神經(jīng)亢進有關(guān)，表現(xiàn)為入睡困難、睡眠時數(shù)＜3小時/日，晨起無疲憊感（病理性）。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與活動過多致消耗增加、進食時間減少有關(guān)，表現(xiàn)為3天未正常進食，體重下降，血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5）。4.知識缺乏（疾病認知、用藥知識）：與無自知力、未系統(tǒng)接觸疾病信息有關(guān)，表現(xiàn)為拒絕承認患病，對“為何需要用丙戊酸鈉”“鋰鹽的副作用”完全不清楚。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“短期（1周）控制急性癥狀、長期（1月）改善功能”的目標，并細化了具體措施——這些措施不是照搬指南，而是結(jié)合王某的個性調(diào)整過的。短期目標（1周）：暴力行為發(fā)生率0次；每日睡眠時數(shù)≥5小時；血鉀恢復至3.5mmol/L以上；患者能配合進食、服藥。長期目標（1月）：自知力部分恢復（承認“情緒可能需要調(diào)整”）；社會功能部分重建（能與家屬平和討論未來計劃）；掌握至少2項情緒調(diào)節(jié)技巧（如計數(shù)深呼吸、暫時離開刺激環(huán)境）。具體措施：暴力行為預防：環(huán)境-溝通-干預“三步法”環(huán)境管理：將王某安置在單人間（避免多人間相互刺激），房間布置簡潔，移除椅子、水杯等可能用作攻擊的物品；墻面選淡藍色（研究顯示冷色調(diào)可降低躁狂患者皮質(zhì)醇水平），窗簾拉至半透（避免強光刺激）。溝通技巧：接觸時保持1.5米安全距離（太近會引發(fā)壓迫感），用簡短、平和的語句（“王老師，我們?nèi)プ呃茸咦?？”而非“你別激動！”）；當他情緒上升時，先共情（“我知道你急著做大事”），再引導（“但身體是革命的本錢，先吃點東西，我們慢慢聊”）。入院第3天，他因想出院而摔枕頭，我蹲下來撿起枕頭說：“你現(xiàn)在肯定特別難受，像有團火在燒，對嗎？我們一起把這團火變小點，好不好？”他愣了一下，沒再繼續(xù)。暴力行為預防：環(huán)境-溝通-干預“三步法”緊急干預：若出現(xiàn)攻擊行為，立即呼叫2名同事協(xié)助（1人語言安撫，1人從側(cè)后方限制上肢），避免正面沖突；約束時邊操作邊解釋：“我們不是要傷害你，是怕你傷到自己或別人?！蓖跄橙朐阂詠砦丛俪霈F(xiàn)暴力行為，這驗證了“非暴力危機干預”的有效性。睡眠干預：建立“生物-行為-心理”節(jié)律生物調(diào)節(jié)：傍晚6點后限制咖啡因（王某愛喝可樂，我們和家屬溝通后，換成了熱牛奶）；21點開始調(diào)暗病房燈光，播放白噪音（雨聲）——他說“這聲音讓我想起小時候下雨的夜晚”。行為訓練：制定“睡前30分鐘儀式”：20:30用溫水泡腳（促進血液循環(huán)），20:50聽輕音樂（選他以前喜歡的民謠，家屬提供歌單），21:20關(guān)閉所有電子設(shè)備（家屬配合沒收手機）。心理支持：白天限制午睡（≤30分鐘），增加適度活動（如陪他在花園慢走20分鐘，消耗過剩精力）；睡前若仍興奮，引導他做“身體掃描”（“現(xiàn)在，感受你的腳趾，慢慢放松……”）。入院第5天，他主動說：“昨晚好像睡了5個多小時，醒了有點累，但比之前踏實?！睜I養(yǎng)支持：“趣味+強制”雙軌策略趣味引導：考慮他愛“談生意”，我們把吃飯變成“合作項目”：“王總，您的‘能量補給站’需要進貨了，選雞蛋羹還是肉末粥？這關(guān)系到您下午談‘大項目’的狀態(tài)哦！”他笑著選了肉末粥，還說“你們挺會做生意”。強制干預：對拒絕進食的情況，聯(lián)合醫(yī)生評估后，短期予靜脈營養(yǎng)（10%葡萄糖+維生素C）；監(jiān)測電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)血鉀3.2mmol/L時，遵醫(yī)囑口服補鉀（10%氯化鉀10mltid，稀釋后服用），并準備香蕉、土豆泥（高鉀食物）。入院第4天復查血鉀3.6mmol/L，他能主動吃半碗米飯了。用藥護理：“知情+監(jiān)測+鼓勵”閉環(huán)知情教育：用他能理解的語言解釋藥物作用（“丙戊酸鈉像情緒的‘剎車’，幫你別那么容易激動；奧氮平是‘助眠小助手’，讓你晚上能休息好”），避免說“抗躁狂藥”這種術(shù)語。01副作用監(jiān)測：鋰鹽治療窗窄（目標濃度0.8-1.2mmol/L），每3天查一次血鋰（王某目前0.9mmol/L，無震顫、惡心等反應）；觀察奧氮平的鎮(zhèn)靜作用（他白天仍較興奮，未出現(xiàn)過度嗜睡）。01鼓勵依從：當他主動服藥時，及時肯定：“王總今天又給‘能量系統(tǒng)’充好電了，這對控制癥狀特別關(guān)鍵！”——他現(xiàn)在會說“今天的藥我來拿，可不能耽誤治療”。0106并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理躁狂患者因高代謝、易激惹，常伴發(fā)軀體并發(fā)癥，我們總結(jié)了3個“重點觀察時段”：1.入院72小時內(nèi)：警惕脫水與電解質(zhì)紊亂王某入院時皮膚彈性差（捏起后恢復慢），尿量僅800ml/日（正常1500-2000ml），這是典型的脫水表現(xiàn)。我們每2小時記錄一次出入量，發(fā)現(xiàn)尿量＜100ml/2小時時立即匯報醫(yī)生；每日監(jiān)測體重（他入院第2天體重下降0.5kg，提示脫水未糾正），調(diào)整補液方案（從500ml/日增至1000ml）。2.情緒波動期：預防外傷王某曾因“要爬窗戶看外面的商機”被及時制止，我們給窗戶加了防護欄，并在他活動時全程陪同；他走路快、易碰撞，我們把病房桌椅邊角包上軟膠，地面保持干燥（避免滑倒）。并發(fā)癥的觀察及護理3.藥物起效初期：關(guān)注藥物副作用鋰鹽可能引起手抖、腹瀉，我們每天觀察他的手部精細動作（如拿杯子是否穩(wěn)），詢問大便次數(shù)（他目前1次/日，正常）；奧氮平可能導致食欲增加（需防體重驟增），我們引導他選擇低熱量零食（如小番茄），而非入院時想吃的蛋糕。07健康教育健康教育這是預防復發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，我們分“患者-家屬-社會”三層推進：1.患者教育：用“他的語言”建立認知王某愛談“商業(yè)計劃”，我們就把疾病管理類比為“項目運營”：“躁狂發(fā)作就像項目里的‘緊急bug’，需要及時‘修復’（治療）；藥物是‘維護系統(tǒng)’，不能隨意‘卸載’（停藥）；情緒調(diào)節(jié)技巧是‘備用方案’，遇到壓力時用得上?！彼F(xiàn)在會說：“原來我的‘情緒系統(tǒng)’也需要定期‘維護’，這和管APP差不多?！?.家屬教育：教會“非暴力溝通”王某母親一開始總說：“你以前多穩(wěn)重，現(xiàn)在怎么變成這樣？”這讓他更激動。我們教家屬用“觀察+感受+需求”的溝通公式（“小王，我看到你這兩天說要投資10個項目（觀察），我有點擔心你太累（感受），能不能和我聊聊具體計劃？（需求）”）。昨天查房時，他母親紅著眼說：“昨天他居然主動說‘媽，我可能真的需要調(diào)整’，這是以前不敢想的?！苯】到逃?.社會支持：搭建“回歸橋梁”聯(lián)系患者原公司HR，解釋疾病的暫時性（“躁狂控制后，他的創(chuàng)造力可能會更好”），爭取保留崗位；與社區(qū)精衛(wèi)醫(yī)生對接，制定出院后隨訪計劃（每2周上門評估，每月家屬課堂）——這是幫他“軟著陸”的關(guān)鍵。08總結(jié)總結(jié)從王某入院時的“橫沖直撞”，到現(xiàn)在能坐下來和我們平靜聊天，我最深的感受是：躁狂患者的護理，從來不是“管著他”，而是“陪著他”——用專業(yè)知識控制癥狀，用共情理解化解對抗，用耐心