《心肺復(fù)蘇指南》護(hù)理釋義

?心肺復(fù)蘇指南?護(hù)理釋義

主要內(nèi)容?2021心肺復(fù)蘇指南?的五個(gè)主要變化高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的五個(gè)方面根底生命支持(BLS)階段：CABD流程高級(jí)生命支持〔ACLS〕ABCD流程心臟驟停后管理CPR過(guò)程中護(hù)理人員需注意的問(wèn)題目的

心肺腦復(fù)蘇〔CPCR〕

心搏驟?！睸CA〕后，為使循環(huán)、呼吸和腦功能恢復(fù)而采取的一系列緊急搶救措施稱為心肺腦復(fù)蘇。

心搏驟?！睸CA〕是指各種原因引起的心臟意外地停搏。這種病人面臨著臨床死亡，是臨床CPR的對(duì)象。而惡性腫瘤晚期、不可逆性疾病晚期或高齡衰老等引起的可預(yù)見(jiàn)的心臟停搏的病人面臨的是生物學(xué)死亡，不屬于臨床CPR的對(duì)象。CPCR三期九步

根本生命支持〔BasicLifeSupport，BLS〕A：Airway開(kāi)放氣道

B：Breathing人工呼吸

C：Circulation人工循環(huán)高級(jí)生命支持〔AdvancedLifeSupport，ALS〕D：Drugs藥物

E：Electrocardiogram心電監(jiān)測(cè)

F：Fibrillation除顫長(zhǎng)期生命支持〔Prolongedlifesupport，PLS〕G：gauging病情估計(jì)

H：Humanmentation腦復(fù)蘇

I：Intensivecare加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療

?2021心肺復(fù)蘇指南?概述2021年10月18日美國(guó)心臟協(xié)會(huì)〔AHA〕公布了?2021美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南?﹙簡(jiǎn)稱2021CPR指南﹚。根據(jù)29個(gè)國(guó)家的356名復(fù)蘇專家經(jīng)過(guò)36個(gè)月的分析、討論。對(duì)277個(gè)復(fù)蘇和心血管急救主題的411份科學(xué)證據(jù)的總結(jié)。與?2005美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南?﹙簡(jiǎn)稱2005CPR指南﹚相比，2021CPR指南最主要的變化如下：主要變化(一)成人生存鏈由2005CPR指南的四早生存鏈改為五個(gè)鏈環(huán)2021CPR指南中生存鏈：1、立即識(shí)別CA并啟動(dòng)急救系統(tǒng)2、盡早CPR，并強(qiáng)調(diào)胸外按壓3、快速除顫4、有效的高級(jí)生命支持5、綜合的心臟驟停后治療2005CPR指南前四條主要變化(一)ChainofSurvival〔2005〕主要變化(一)ChainofSurvival〔2021〕立即識(shí)別和啟動(dòng)早CPR迅速除顫有效的高級(jí)生命支持綜合的心臟驟停后治療主要變化〔二〕心肺復(fù)蘇程序用C-A-B代替A-B-C

2021CPR指南中，成人、兒童和嬰兒〔不包括新生兒〕的根底生命支持程序C-A-B〔胸外按壓、開(kāi)放氣道、人工呼吸〕。即在通氣之前開(kāi)始胸外按壓。

2005CPR指南A-B-C〔開(kāi)放氣道、人工呼吸、胸外按壓〕。

C-A-B代替A-B-C原因

目的是縮短從識(shí)別心搏驟停到初次按壓的時(shí)間絕大多數(shù)心臟驟停發(fā)生在成人身上，心臟驟停最高存活率均為有目擊者的心臟驟停，而且初始心律是心室顫抖或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速(VT)。在這些患者中，根底生命支持的關(guān)鍵操作是胸外按壓和早期除顫。在A-B-C順序中，當(dāng)施救者開(kāi)放氣道以進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸、因障礙而退縮、尋找防護(hù)裝置或者收集并裝配通氣設(shè)備的過(guò)程中，胸外按壓往往會(huì)被延誤。大多數(shù)院外心臟驟?；颊邲](méi)有由任何旁觀者進(jìn)行心肺復(fù)蘇。這可能是多種原因造成的，但其中一個(gè)障礙可能是A-B-C程序，該程序的第一步是施救者認(rèn)為最困難的步驟，即開(kāi)放氣道并進(jìn)行人工呼吸。如果先進(jìn)行胸外按壓，可能會(huì)鼓勵(lì)更多施救者立即開(kāi)始實(shí)施心肺復(fù)蘇。對(duì)于心臟病因?qū)е碌男呐K驟停，單純胸外按壓心肺復(fù)蘇或同時(shí)進(jìn)行胸外按壓和人工呼吸的心肺復(fù)蘇的存活率相近。主要變化(三)

取消“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸〞

2005CPR指南：“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸〞過(guò)去用于在開(kāi)放氣道后評(píng)估呼吸。

2021CPR指南：取消CPR程序中的“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸〞。在進(jìn)行30次按壓后，單人施救者開(kāi)放患者的氣道并進(jìn)行2次人工呼吸。

原因:基于這些步驟既不合理又很耗時(shí)，2021版強(qiáng)調(diào)對(duì)無(wú)反響且無(wú)呼吸或無(wú)正常呼吸者，立即啟動(dòng)急救反響系統(tǒng)并開(kāi)始胸外心臟按壓。

主要變化〔四〕胸外按壓速率：每分鐘至少100次。

2005CPR指南：以每分鐘大約100次的速率按壓。

2021CPR指南：非專業(yè)施救者和醫(yī)務(wù)人員以每分鐘至少100次按壓的速率進(jìn)行胸外按壓較為合理。

主要變化〔四〕心肺復(fù)蘇過(guò)程中的胸外按壓次數(shù)對(duì)于能否自主循環(huán)〔ROSC〕恢復(fù)以及存活后是否具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能具有非常重要的意義；給予更多的按壓可以提高存活率；不僅強(qiáng)調(diào)足夠的按壓速率，還強(qiáng)調(diào)盡可能的減少中斷的時(shí)間和次數(shù)。

主要變化〔五〕

胸外按壓幅度：成人至少5厘米。

2005CPR指南：應(yīng)將成人胸骨按下大約4至5厘米。

2021CPR指南：應(yīng)將成人胸骨按下至少5厘米〔2英寸〕。嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一〔嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米〕。胸外按壓是復(fù)蘇的主要方面，CPR通過(guò)提供心臟和大腦的循環(huán)增加患者的存活率。不管施救者技巧水平、患者的特性、可用的資源如何，施救者都應(yīng)當(dāng)對(duì)所有心臟驟?；颊呤┬行赝獍磯骸?/p>

2021CPR指南仍然繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇：

1以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓：速率至少為每分鐘100次；

2按壓幅度至少胸骨下陷大于5cm。為胸部前后徑的三分之一〔嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米〕；

3保證每次按壓后胸部回彈；

4盡可能減少胸外按壓的中斷，如果有多位施救者，應(yīng)該每2分鐘輪換一次，輪換要在5秒內(nèi)完成。盡量減少因分析心律、檢查脈搏和其他治療措施中斷胸外按壓的時(shí)間，中斷胸外按壓時(shí)間<10秒。

5防止過(guò)度通氣。

成人根本生命支持﹙BLS﹚簡(jiǎn)化流程

根本生命支持﹙BLS﹚中的主要改變：BLS簡(jiǎn)化流程2005BLS

患者無(wú)反響

開(kāi)放氣道檢查生命體征

CPR2:30直到電擊或檢測(cè)

需除顫給電擊一次

再連續(xù)做5組2:30的CPR2021BLS2021心搏驟停的判斷(一)判斷反響及呼吸

1患者無(wú)反響〔突然意識(shí)喪失〕；

2無(wú)自主呼吸，或無(wú)正常呼吸〔僅有喘息〕即可假定為心跳驟停。急救人員(1ayrescuer)先要確定現(xiàn)場(chǎng)有無(wú)威脅患者和急救者平安的因素。如有應(yīng)及時(shí)躲避或脫離危險(xiǎn)，否那么盡可能不移動(dòng)患者?！捕场?dòng)EMSS單人、兩人在場(chǎng)；專業(yè)人員在場(chǎng)〔可根據(jù)所判斷心臟驟停最可能的病因決定急救流程〕?！踩?、檢查脈搏急救人員即使花很長(zhǎng)時(shí)間去檢查脈搏(chcckpulse)，也常難以確定脈搏是否存在，現(xiàn)已不再?gòu)?qiáng)調(diào)檢查脈搏的重要性。如果急救人員在l0秒內(nèi)不能明確脈搏的有無(wú)，按無(wú)脈搏對(duì)待，應(yīng)立即開(kāi)始胸外按壓。成人心肺復(fù)蘇BLS操作流程C胸外按壓要點(diǎn)〔八個(gè)要點(diǎn)〕1、患者放置仰臥位，平躺在堅(jiān)實(shí)平面上，堅(jiān)硬的外表上或硬板床上，必要時(shí)墊按壓板。2、按壓部位：在胸骨下1／3處〔或胸骨下段〕，即兩乳頭連線與胸骨交界處。兩乳頭之間掌跟

C胸外按壓

3．按壓姿勢(shì)手法急救人員跪在患者身旁，一個(gè)手掌根部置于按壓部位，另一手掌根部疊放其上，雙手指緊扣進(jìn)行按壓；使身體稍前傾，使肩、肘、腕位于同一軸線上，以髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，腰部挺直，用上半身重量垂直往下壓〔杠桿原理〕，與患者身體平面垂直。用上身重力按壓;4、幅度大于5cm;5、頻率至少為100次／分;6、按壓與放松時(shí)間相同，放松時(shí)手掌不離開(kāi)胸壁。應(yīng)“用力、快速〞按壓，但不得沖擊式按壓;7．按壓／通氣比(compression-ventilationratio)目前推薦使用按壓／通氣的比例為30：2，每個(gè)周期為5組30：2的CPR，時(shí)間大約2分鐘;8、按壓后必須完全解除壓力胸部彈回原位.

A〔Airway〕：開(kāi)放氣道

患者無(wú)意識(shí)時(shí)，由于舌后墜、軟腭阻塞氣道，人工呼吸前需要開(kāi)放氣道(openairway)。1．仰頭抬頦法(headtilt-chinlift)如患者無(wú)明顯頭、頸部受傷可使用此法?；颊呷⊙雠P位，急救者位于患者一側(cè)，將一只手小魚(yú)際放在患者前額用力使頭部后仰，另一只手指放在下頦骨性部向上抬頦，使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。2．托頜法(jawthrust)當(dāng)高度疑心患者有頸椎受傷時(shí)使用?；颊咂脚P，急救者位于患者頭側(cè)，兩手拇指置于患者口角旁，余四指托住患者下頜部位，在保證頭部和頸部固定的前提下，用力將患者下頜向上抬起，使下齒高于上齒。防止搬動(dòng)頸部。仰頭抬頦法托頜法口咽通氣管

選擇適當(dāng)型號(hào)的口咽通氣管口咽通氣管置入方法喉罩〔LMA〕喉罩喉罩應(yīng)用于心肺復(fù)蘇早期氣道的建立，操作快捷，簡(jiǎn)便，容易掌握，效果可靠，并且不影響心臟按壓?？捎糜诓贿m合氣管內(nèi)插管的急救病人短時(shí)間的人工通氣。據(jù)報(bào)道：非麻醉醫(yī)生分別使用喉罩與氣管內(nèi)插管兩種方法比較，其結(jié)果喉罩一次試插成功率為94%，氣管內(nèi)插管的成功率僅為51%。建立有效通氣所需時(shí)間，喉罩為38.6s，氣管內(nèi)插管為88.3s。B:人工呼吸

(一)人工通氣方法

1．口對(duì)口呼吸

2．對(duì)鼻呼吸用于口唇受傷或牙關(guān)緊閉者，

3．口對(duì)導(dǎo)管通氣對(duì)有永久氣管切開(kāi)患者可通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)行人工通氣。

4．口對(duì)面罩通氣用面罩罩住患者的口鼻，通過(guò)連接管進(jìn)行人工通氣。

5.無(wú)論任何人工方法，急救者每次吹氣時(shí)間均應(yīng)持續(xù)1秒以上，應(yīng)見(jiàn)胸廓起伏。潮氣量約500～600m1(6～7m1／kg)。口對(duì)口呼吸要點(diǎn)開(kāi)放氣道、口張開(kāi)、捏鼻翼吹氣方法：正常吸氣、口包口密閉緩慢吹氣

吹氣時(shí)間：1秒左右，見(jiàn)胸廓起伏吹入氣量：500--600ml吹氣后、松鼻、離唇、眼視胸部、吸氣吹氣/按壓比例2：30B〔Breathing〕人工呼吸口對(duì)口呼吸通氣球囊-面罩通氣

球囊-面罩通氣

〔CE手法〕..\airway.wmvB:人工呼吸(二)注意的問(wèn)題

1．CPR中實(shí)際經(jīng)過(guò)肺的血流明顯減少(約為正常的25％～33％)，維持相對(duì)低的通氣／血流比例，要求潮氣量和呼吸頻率均較生理狀態(tài)下更低。人工呼吸急速、潮氣量過(guò)大，會(huì)使呼氣末呈更高的正壓從而使回心血流量進(jìn)一步減少，并可引起胃脹氣導(dǎo)致膈肌上抬使肺的順應(yīng)性下降，以及胃內(nèi)容反流造成誤吸等。

2．對(duì)于有自主循環(huán)(可觸到脈搏)的患者，人工呼吸維持在10～12次／分，大致每5～6秒給予1次人工通氣，約2分鐘重新檢查1次脈搏。

3．心臟驟停最初數(shù)分鐘內(nèi)，血中氧合血紅蛋白水平還保持一定水平，心、腦的氧供更多取決于血流降低程度，所以開(kāi)始胸外按壓比人工通氣相對(duì)更重要，急救人員應(yīng)盡可能防止中斷胸外按壓。

4．人工通氣時(shí)要注意氣道始終保持開(kāi)放狀態(tài)。

5．人工氣道建立前，人工呼吸與胸外按壓的比例是30：2，胸外按壓頻率約100次／分，此時(shí)每分鐘呼吸頻率大約是6-8次；建立人工氣道后呼吸頻率為8～10次／分，此后不再需要按壓／通氣同步按比例進(jìn)行；自主循環(huán)恢復(fù)后仍無(wú)自主呼吸者只進(jìn)行人工呼吸，呼吸頻率是10-12次/分。D〔Defibrillation〕除顫

908070605040302010

成功%0123456789

時(shí)間〔min〕100成功時(shí)機(jī)每分鐘減少7%~10%時(shí)間就是生命——早除顫每延誤一分鐘生存降低7~10%

D〔Defibrillation〕除顫

早期除顫的理由:

心跳驟停的最常見(jiàn)類型為室顫治療室顫的最有效手段是電除顫除顫的時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)瞬即逝，1分鐘內(nèi)除顫存活率可達(dá)92%，然后每延遲1分，復(fù)蘇成功率降低7%~10%。超過(guò)12分鐘只有2%~5%

室顫不予處理在數(shù)分鐘內(nèi)就會(huì)轉(zhuǎn)為心室停搏或電機(jī)械別離除顫由原ALS提前進(jìn)入BLS并成為其重要組成局部強(qiáng)調(diào)做一次除顫，立即CPR

屢次除顫延誤CPR

D〔Defibrillation〕除顫先除顫還是先CPR為什么除顫后

需立即進(jìn)行5個(gè)周期的CPR?自動(dòng)體表除顫器(AED)正確與錯(cuò)誤的除顫電極安放位置單相波除顫雙相波除顫單相波與雙相波單相波是以單方向釋放電流，相反，雙相波電流在一個(gè)特定的時(shí)限是正向的，而在剩余的數(shù)毫秒內(nèi)其電流方向改變?yōu)樨?fù)向。研究發(fā)現(xiàn)，雙相波電除顫時(shí)150J的能到達(dá)與200J的單相波相同的除顫成功率，而前者造成ST段的改變那么明顯小于后者。高級(jí)生命支持(ACLS)

ACLS是在根本生命支持根底上，對(duì)已有自主循環(huán)恢復(fù)或未恢復(fù)的心臟驟?；颊撸褂萌斯獾阑驒C(jī)械通氣，建立靜脈液體通道并給予復(fù)蘇藥物的進(jìn)一步支持治療?？蓺w納為高級(jí)A、B、C、D，即A(airway)，人工氣道；B(breathing)，機(jī)械通氣；C(circulation)，建立液體通道，使用血管加壓藥物及抗心律失常藥；D(differentialdiagnosis)，尋找心臟驟停原因。人工氣道及機(jī)械通氣

注意：1、應(yīng)該熟練掌握球囊-面罩供氧和通氣方法。在CPR過(guò)程中插入氣管導(dǎo)管或喉罩氣道不要影響胸外按壓。2、為插管患者持續(xù)使用二氧化碳波形圖進(jìn)行定量分析。在為成人使用二氧化碳波形圖進(jìn)行定量分析方面，目前的應(yīng)用包括確認(rèn)氣管插管位置以及根據(jù)呼氣末二氧化碳(PETCO2)值監(jiān)護(hù)心肺復(fù)蘇質(zhì)量和檢測(cè)是否恢復(fù)自主循環(huán)。

二氧化碳波形圖氣管插管〔確定性人工氣道〕給藥途徑〔靜脈/骨內(nèi)〕1、建立靜脈通道建立外周靜脈通道，首選上腔靜脈系統(tǒng)的血管，最正確穿刺部位是肘前靜脈。如肘前靜脈穿刺失敗，應(yīng)選頸外靜脈穿刺，而不要選手背或足背的靜脈。外周靜脈給藥到達(dá)大循環(huán)比中心靜脈給藥慢1-2分鐘，藥物靜注后應(yīng)立即推注20ml液體，抬高肢體10-20秒，有助于藥物更快到達(dá)中心循環(huán)。為滿足快速給藥和輸液的需要，應(yīng)選大號(hào)穿刺針或套管針。中心靜脈靜脈置管〔CVC〕費(fèi)時(shí)費(fèi)力，中斷CPR,影響CPR的進(jìn)行，應(yīng)于自主循環(huán)恢復(fù)后進(jìn)行。給藥途徑

2、骨髓給藥：由于骨髓腔有不會(huì)塌陷的血管叢，是另外一種可供選擇的給藥途徑，其效果相當(dāng)于中心靜脈通道。如果無(wú)法建立靜脈通道的話，可建立經(jīng)骨髓給藥通道。3、氣管插管：第二用藥途徑?？山?jīng)氣管給藥的有：腎上腺素、阿托品、利多卡因。用藥量應(yīng)是靜脈給藥的2.0~2.5倍，并用10ml生理鹽水或蒸餾水稀釋。心內(nèi)注射已經(jīng)廢棄：不僅打斷胸廓按壓，而且有損冠狀動(dòng)脈和心肌，甚至引起心包積液、氣胸等。液體選擇選用生理鹽水，不宜用糖水。缺氧條件下葡萄糖代謝為乳酸，加重酸中毒。生理鹽水可使?jié)饪s的血液稀釋，有利于循環(huán)重建。腎上腺素〔一〕

心肺復(fù)蘇首選藥