2025年主治醫(yī)師重癥醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能模擬試題（附答案）

2025年主治醫(yī)師重癥醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能模擬試題（附答案）1.患者男性，65歲，因“突發(fā)呼吸困難2小時(shí)”入院，診斷為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。查體：神志清楚，SpO288%（面罩吸氧8L/min），呼吸急促，雙肺可聞及細(xì)濕啰音。動脈血?dú)夥治觯‵iO20.8）：pH7.32，PaO255mmHg，PaCO242mmHg，HCO324mmol/L。胸部CT示雙肺彌漫性滲出性病變。問：此時(shí)應(yīng)如何調(diào)整氧合策略？答案：應(yīng)立即行無創(chuàng)通氣（NIV）或氣管插管機(jī)械通氣。根據(jù)ARDS柏林標(biāo)準(zhǔn)，PaO2/FiO2<200mmHg，應(yīng)盡早行氣管插管，實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略（潮氣量6ml/kg，平臺壓<30cmH2O），PEEP根據(jù)氧合指數(shù)調(diào)整，初始可從810cmH2O開始，逐步優(yōu)化。同時(shí)需考慮液體負(fù)平衡和俯臥位通氣。2.患者女性，58歲，因“腹痛伴發(fā)熱3天”入院，診斷為重癥胰腺炎合并感染性休克。查體：神志模糊，血壓80/50mmHg，心率130次/分，四肢濕冷，CVP5mmHg。乳酸8.2mmol/L。尿量30ml/h。問：此時(shí)應(yīng)如何進(jìn)行液體復(fù)蘇？答案：立即開始早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT），首先給予晶體液（如生理鹽水）快速輸注，目標(biāo)CVP812mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，乳酸清除率≥20%。若液體復(fù)蘇后仍低血壓，應(yīng)盡早使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素），并考慮感染灶引流和抗生素治療。同時(shí)需動態(tài)監(jiān)測乳酸和血流動力學(xué)指標(biāo)。3.患者男性，72歲，因“突發(fā)意識障礙1小時(shí)”入院，診斷為腦出血后腦疝。查體：GCS5分，雙側(cè)瞳孔不等大（右側(cè)3mm，左側(cè)5mm），呼吸不規(guī)則。頭CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室，中線移位1.5cm。問：此時(shí)應(yīng)如何處理？答案：立即行氣管插管保護(hù)氣道，機(jī)械通氣維持PaCO2在3035mmHg（過度通氣），使用甘露醇（0.250.5g/kg）或高滲鹽水（3%NaCl）降顱壓，同時(shí)行急診顱骨鉆孔減壓或去骨瓣減壓術(shù)。維持MAP在80100mmHg，避免血壓過高加重出血或過低影響腦灌注。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（如丙泊酚+瑞芬太尼）維持GCS評分穩(wěn)定。4.患者女性，45歲，因“發(fā)熱、咳嗽10天，呼吸困難3天”入院，診斷為重癥肺炎。查體：神志清楚，SpO282%（鼻導(dǎo)管5L/min），呼吸急促，雙肺可聞及廣泛濕啰音。動脈血?dú)夥治觯‵iO20.4）：pH7.28，PaO250mmHg，PaCO246mmHg。問：此時(shí)應(yīng)如何調(diào)整呼吸支持策略？答案：立即升級氧療方式，可嘗試高流量鼻導(dǎo)管（HFNC）或無創(chuàng)通氣（NIV），若NIV失?。ㄈ鏿H<7.25，RR>35次/分）或禁忌（如意識障礙、氣道保護(hù)能力差），應(yīng)緊急氣管插管機(jī)械通氣。初始設(shè)置：PCV模式，PEEP1012cmH2O，平臺壓<30cmH2O，RR1825次/分，維持pH>7.25。同時(shí)加強(qiáng)抗生素治療（覆蓋常見病原體），液體管理遵循“限制性液體復(fù)蘇”。5.患者男性，60歲，因“胸痛2小時(shí)”入院，診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并心源性休克。查體：神志清楚，血壓85/50mmHg，心率110次/分，四肢濕冷，CVP12mmHg。床旁超聲示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）30%，二尖瓣大量反流。問：此時(shí)應(yīng)如何進(jìn)行血流動力學(xué)管理？答案：立即行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），同時(shí)開始血管活性藥物（去甲腎上腺素+多巴酚丁胺），目標(biāo)MAP6575mmHg，CVP812mmHg。若PCI后仍休克，考慮IABP或ECMO支持。限制液體輸入，糾正二尖瓣反流（如優(yōu)化前負(fù)荷或外科修復(fù)）。監(jiān)測心排血量（如PiCCO）指導(dǎo)治療。6.患者女性，50歲，因“車禍后意識不清2小時(shí)”入院，診斷為重度顱腦損傷。查體：GCS6分，瞳孔對光反射遲鈍，呼吸淺快。頭CT示彌漫性軸索損傷，顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測值25mmHg。問：此時(shí)應(yīng)如何控制顱內(nèi)壓？答案：立即行氣管插管機(jī)械通氣，維持PaCO23035mmHg；使用高滲鹽水（3%NaCl30ml）或甘露醇（1g/kg）降顱壓；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（如丙泊酚目標(biāo)BIS4060）；若ICP仍高，可嘗試巴比妥類藥物誘導(dǎo)昏迷或腦室外引流。維持MAP在80100mmHg（腦灌注壓≥60mmHg），控制體溫（目標(biāo)3637℃）。7.患者男性，55歲，因“突發(fā)意識障礙伴抽搐”入院，診斷為癲癇持續(xù)狀態(tài)。查體：神志不清，GCS8分，全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作持續(xù)20分鐘。床旁血?dú)馐敬x性酸中毒（pH7.20，HCO318mmol/L）。問：此時(shí)應(yīng)如何處理？答案：立即終止癲癇發(fā)作，靜脈推注咪達(dá)唑侖0.1mg/kg，隨后持續(xù)泵注（0.10.5mg/kg/h）；同時(shí)靜脈推注苯妥英鈉或LEV，維持血藥濃度。機(jī)械通氣支持，維持PaCO23540mmHg。糾正酸中毒（如碳酸氫鈉僅在嚴(yán)重酸中毒時(shí)使用）。查找并治療病因（如腦炎、代謝紊亂）。監(jiān)測EEG評估癲癇活動。8.患者女性，40歲，因“產(chǎn)后大出血”入院，診斷為失血性休克。查體：神志模糊，血壓60/30mmHg，心率140次/分，四肢厥冷，CVP2mmHg。床旁超聲示心臟搏動微弱，腹腔積液。問：此時(shí)應(yīng)如何進(jìn)行復(fù)蘇？答案：立即開始損傷控制復(fù)蘇（DCR），快速輸注紅細(xì)胞（目標(biāo)Hb70g/L）、新鮮冰凍血漿（FFP）和血小板（1:1:1比例），限制晶體液（目標(biāo)CVP812mmHg）。氣管插管保護(hù)氣道，機(jī)械通氣支持。若出血無法控制，行急診外科止血或介入栓塞。動態(tài)監(jiān)測凝血功能（TEG/ACT）指導(dǎo)輸血。維持體溫（目標(biāo)>36℃）。9.患者男性，75歲，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，診斷為II型呼吸衰竭。查體：神志嗜睡，SpO285%（面罩吸氧6L/min），呼吸淺快，雙肺哮鳴音。動脈血?dú)夥治觯‵iO20.6）：pH7.25，PaO255mmHg，PaCO280mmHg。問：此時(shí)應(yīng)如何調(diào)整通氣策略？答案：立即行無創(chuàng)通氣（NIV），設(shè)置壓力支持（PSV815cmH2O）和呼氣末正壓（PEEP58cmH2O），目標(biāo)pH>7.30，PaCO2逐步下降。若NIV失?。ㄈ鏿H<7.20，RR>35次/分，意識惡化），緊急氣管插管機(jī)械通氣，初始設(shè)置PCV模式，PEEP58cmH2O，RR1215次/分，VT68ml/kg，維持pH>7.25。同時(shí)加強(qiáng)支氣管擴(kuò)張劑和抗生素治療。10.患者女性，62歲，因“腹痛、高熱”入院，診斷為重癥急性化膿性膽管炎。查體：神志煩躁，血壓75/40mmHg，心率140次/分，右上腹壓痛，反跳痛。床旁超聲示膽總管擴(kuò)張，膽汁淤積。問：此時(shí)應(yīng)如何處理？答案：立即開始抗感染治療（覆蓋G桿菌和厭氧菌），快速液體復(fù)蘇（目標(biāo)CVP812mmHg，MAP≥65mmHg），氣管插管保護(hù)氣道。急診行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（PTCD）或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）解除膽道梗阻。若血流動力學(xué)不穩(wěn)定，使用血管活性藥物（去甲腎上腺素）。監(jiān)測乳酸和尿量，必要時(shí)行血液凈化（CVVHDF）清除炎癥介質(zhì)。11.患者男性，68歲，因“心搏驟?！比朐?，診斷為心源性猝死。查體：無自主循環(huán)，無呼吸，無脈搏。問：此時(shí)應(yīng)如何進(jìn)行心肺復(fù)蘇？答案：立即開始高質(zhì)量CPR（按壓深度56cm，頻率100120次/分，保證胸廓完全回彈），每2分鐘檢查脈搏，盡早使用AED除顫（若室顫/無脈性室速）。建立高級氣道后，通氣頻率810次/分（FiO21.0）。腎上腺素每35分鐘1mg靜脈推注。監(jiān)測EtCO2（目標(biāo)>20mmHg），若ROSC后，維持MAP≥65mmHg，目標(biāo)體溫管理（3236℃持續(xù)24小時(shí)）。12.患者女性，55歲，因“突發(fā)胸痛、呼吸困難”入院，診斷為肺動脈栓塞（PE）。查體：神志清楚，血壓90/60mmHg，心率120次/分，SpO288%（FiO20.5）。床旁超聲示右心室擴(kuò)大，肺動脈高壓。問：此時(shí)應(yīng)如何處理？答案：立即給予高流量氧療，建立液體通路，靜脈推注腎上腺素（0.1mg）或去甲腎上腺素（2μg/min）維持血壓。靜脈溶栓（如rtPA100mg持續(xù)2小時(shí)）或外科取栓（若溶栓禁忌）。機(jī)械通氣支持，避免過度通氣導(dǎo)致PaCO2過低。監(jiān)測右心功能（如經(jīng)食道超聲），必要時(shí)ECMO支持?？鼓委煟ㄈ缙胀ǜ嗡乜鼓?。13.患者男性，70歲，因“昏迷2小時(shí)”入院，診斷為糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。查體：神志不清，血壓90/50mmHg，心率110次/分，呼吸深快，尿糖（++++），尿酮（+++）。動脈血?dú)夥治觯簆H7.05，HCO38mmol/L，血糖35mmol/L。問：此時(shí)應(yīng)如何治療？答案：立即建立靜脈通路，快速輸注生理鹽水（首小時(shí)12L），靜脈推注胰島素（0.1U/kg）后改為持續(xù)泵注（0.1U/kg/h），目標(biāo)血糖每小時(shí)下降34mmol/L。當(dāng)血糖<14mmol/L時(shí)，加入葡萄糖（葡萄糖:胰島素=2:1）。補(bǔ)鉀（血鉀<5.2mmol/L時(shí)，每升輸液加1520mmolKCl）。監(jiān)測血?dú)?、電解質(zhì)和尿量。糾正誘因（如感染）。14.患者女性，42歲，因“車禍后呼吸困難”入院，診斷為創(chuàng)傷性濕肺。查體：神志清楚，SpO290%（FiO20.5），呼吸急促，雙肺可聞及廣泛濕啰音。床旁胸片示雙肺彌漫性浸潤影。問：此時(shí)應(yīng)如何調(diào)整呼吸支持？答案：避免過度通氣，初始給予低潮氣量（6ml/kg），PEEP810cmH2O，允許性高碳酸血癥（pH>7.20）。若氧合改善不佳，可嘗試俯臥位通氣（>12小時(shí)/天）或肺復(fù)張maneuver（如PCV模式，平臺壓40cmH2O持續(xù)30秒）。限制液體輸入（目標(biāo)負(fù)液體平衡）。監(jiān)測肺水腫情況（如胸管引流量）。必要時(shí)行體外膜肺氧合（ECMO）。15.患者男性，60歲，因“突發(fā)胸痛”入院，診斷為急性主動脈夾層（StanfordA型）。查體：神志清楚，血壓160/1