小兒肱骨髁上骨折診療規(guī)范

小兒肱骨眠上骨折診療規(guī)范

[ICD]ICD-10：S42.4051

【定義】肱骨牌上骨折是指：肱骨干與肱骨牌的交界處發(fā)生的骨折。

【病因】

1.間接暴力：跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)呈半屈狀手掌著地，間接暴力作用于肘關(guān)節(jié)，引起肱骨踝上部骨折，

骨折近側(cè)端向前下移位，遠(yuǎn)折端向后上移位，骨折線由后上方至前下方。此類骨折多為伸直型肱

骨牌上骨折。

2.直接暴力：由于跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲，肘后著地所致，骨折遠(yuǎn)側(cè)段向前移位，近側(cè)段向后移位，

骨折線從前上方斜向后下方。此類損傷多發(fā)生屈曲型肱骨踝上骨折。

【診斷要點(diǎn)】

一、臨床表現(xiàn)

1.常發(fā)生在2?12歲小兒,約占小兒肘部骨折中的50?60%。

2.受傷后肘關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、功能障礙，有向后突出及半屈位畸形。

3.神經(jīng)損傷：約15%的病人合并神經(jīng)損傷，其中正中祖經(jīng)最常見。損傷后出現(xiàn)手部感覺和運(yùn)動(dòng)

功能障礙。

4、血管損傷：血管損傷的癥狀為5“P”征：劇痛(Pain)、稅動(dòng)脈博動(dòng)消失(Pulselessness)、

皮膚蒼白(Pallor)、麻木(Paralysis)及感覺異常(Paraesthesia)等。若處理不及時(shí)，可

發(fā)生前臂肌肉缺血性壞死，至晚期缺血性肌攣縮，造成嚴(yán)重殘廢。

二、輔助檢查

1.肘部X線正側(cè)位片檢查：明確骨折的部位、類型和移位情況。

2.根據(jù)X線表現(xiàn)，改良Gartland分型：I型，無移位；II型，有移位但后側(cè)骨皮質(zhì)連接；IH

型，有移位且斷端骨皮質(zhì)無接觸，周圍軟組織無損傷；IV型：有移位且斷端骨皮質(zhì)無接觸，伴有

周圍軟組織損傷。

3.CT檢查：較為復(fù)雜的骨折，以明確是否合并肱骨內(nèi)外黑骨折，骨漸滑脫、孟天骨折及粉碎

性骨折移位情況等。

4.MRI檢查：如懷疑有病理性骨折(合并骨腫瘤)，可行MRI檢查。

【鑒別診斷】

1.肱骨外踝骨折：外傷后出現(xiàn)患側(cè)肘部疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙，臨床癥狀與肱骨踝上骨折相似，

行肘部正側(cè)位片檢查即可鑒別。

2.肘關(guān)節(jié)脫位：常發(fā)生于年齡大于10歲以上的兒童外傷后出現(xiàn)患側(cè)肘部疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙,

臨床癥狀與肱骨牌上骨折相似。但肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)肘后有空虛感，行肘部正側(cè)位片檢查提示肘關(guān)節(jié)脫

位。

3.病理性骨折：輕微外傷即可導(dǎo)致骨折，常由于骨腫瘤、結(jié)核等引起，行肘部正側(cè)々片檢查即可

鑒別，必要時(shí)可行MRI以明確病灶性質(zhì)。

【治療】

一、評估

1.疼痛評估：患者一般都有一定程度的疼痛，可予患肢簡單固定、適當(dāng)安慰、轉(zhuǎn)移患兒注意力

等處理，以緩解患兒疼痛。必要時(shí)可請麻醉科會(huì)診，進(jìn)行藥物止痛；

2.社會(huì)評估：評估患者家庭經(jīng)濟(jì)情況，以便選擇有效巨經(jīng)濟(jì)的治療方式。

二、非手術(shù)治療

1.石膏外固定：使用于Gartland分型為I型的肱骨踝上骨折。單純石膏外固定3周后復(fù)查X

線，如已達(dá)到臨床愈合，可拆除石膏，開始功能鍛煉。

2.夾板外固定：適應(yīng)癥與石膏固定相同。

三、手術(shù)治療

1.手術(shù)指征：

(1)Gartland分型為H型、HI型和IV型的肱骨的上骨折;

(2)合并神經(jīng)、血管損傷者；

(3)開放性骨折；

Gartland分型T型的骨折固定后再移位者。

2.手術(shù)方法

(1)閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定：適用于TT型和ITT型肱骨骸上骨折。全麻下牽引并手法復(fù)位,

復(fù)位成功后行雙側(cè)交叉克氏針內(nèi)固定加石膏外固定。術(shù)后3周復(fù)查X線片，如已達(dá)到臨床愈合，可

以拔除克氏針，拆除石膏，開始功能鍛煉。

(2)切開復(fù)位+克氏針固定：適用于Gartland分型為IV型骨折、閉合復(fù)位失敗、合并重要神經(jīng)、

血管損傷者，或是開放性骨折患者。切開后清除骨折端之間的軟組織及血腫，直視下解剖復(fù)位，復(fù)

位后行雙側(cè)交叉克氏針內(nèi)固定。術(shù)后予石膏外固定。術(shù)后3周拔除克氏針，拆除石膏，并開始功能

鍛煉。

(3)外固定架：適用于分型為II型、HI型和IV型的肱骨牌上骨折，但價(jià)格較昂貴。

【評估診治指引】

一、肱骨霞上骨折疾病嚴(yán)重程度評估指引表

疾病疾病嚴(yán)重程度

負(fù)責(zé)醫(yī)生

分級骨折類型合并癥其他

I多發(fā)性骨折出血性休克多發(fā)傷副主任或主任醫(yī)師

IV型閉合復(fù)位失敗、合并神經(jīng)、血管損骨折不愈合、內(nèi)副主任或主任醫(yī)師

II

開放性骨折、傷固定斷裂

GartlandII型和III主治或副主任醫(yī)師

111無無

型骨折

IVGartland1型無無住院或主治醫(yī)生

二、肱骨股上骨折手術(shù)授權(quán)指引表

閉合復(fù)位+經(jīng)皮克

切開復(fù)位+克氏針內(nèi)固定十單純石膏/

手術(shù)名稱外固定架氏針內(nèi)固定+石膏

石膏外固定術(shù)夾板固定術(shù)

外固定術(shù)

住院醫(yī)師以

主診醫(yī)生副主任醫(yī)師以上副主任醫(yī)師以上主治醫(yī)師以上

上

住院醫(yī)師以

主刀醫(yī)生副主任醫(yī)師以上副主任醫(yī)師以上主治醫(yī)師以上

上

GartlandIIGartlandIV型骨折、

GartlandII型GartlandI

適應(yīng)癥型、III型和IV型閉合復(fù)位失敗者、開放性骨

和IH型骨折型骨折

的肱骨牌上骨折折、骨折不愈合患者

【入院標(biāo)準(zhǔn)】

1.確診為GartlandII型、IH型和IV型的肱骨牌上骨折；

2.術(shù)后出現(xiàn)克氏針脫落、斷針、骨折再移位時(shí)需再次入院；

3.神經(jīng)血管損傷；

4.術(shù)后出現(xiàn)肘內(nèi)翻、外翻畸形，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，經(jīng)評估后需要進(jìn)一步治療者需入院。

【危急值報(bào)告】

實(shí)驗(yàn)室檢查的危急值報(bào)告詳見總論。

1、合并血管損傷，出現(xiàn)“5P”征；

2、合并神經(jīng)損傷，手指感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙。

危急值一經(jīng)相關(guān)檢查或檢驗(yàn)科室確認(rèn)后，應(yīng)立即通報(bào)至病人所在科室并登記在專用記錄木，病

人所在病區(qū)工作人員接到危急值報(bào)告后，應(yīng)立即記錄報(bào)告的危急值內(nèi)容、復(fù)讀得到對方確認(rèn)后記錄

在專用登記本，及時(shí)轉(zhuǎn)告病人的主管醫(yī)師，及時(shí)分析、處理、記錄、復(fù)查。

【會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)】

1.其它科請骨科會(huì)診：多發(fā)傷患者發(fā)現(xiàn)肘部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，手指感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙，肘

部X線正側(cè)位片提示肱骨牌上骨折。

2.骨科請其它科會(huì)診：肱骨牌上骨折合并多發(fā)傷，如腹部外傷、尿道損傷、顱腦損傷、胸部損傷時(shí)

需要清相應(yīng)科室會(huì)診。

3.合并基礎(chǔ)疾?。喝朐簳r(shí)患兒合并內(nèi)分泌、血液、呼吸、消化等疾病需請相應(yīng)科室會(huì)診。

【入、出ICU標(biāo)準(zhǔn)】

入ICU標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中處理出ICU標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)中出血量超過積極補(bǔ)充血容量，補(bǔ)充晶、膠補(bǔ)充血容量，血色素恢復(fù)到10g/L,血壓維持在90/60以上，

體重30%體，控制血壓。心率150bpm以下。

手術(shù)時(shí)間超過6無特殊處理生命體征平穩(wěn)，撤呼吸機(jī)順利，心率、血壓恢復(fù)正常，無明

小時(shí)顯肝腎功能障礙，尿量超過300m"日

術(shù)中發(fā)生肱動(dòng)脈術(shù)中進(jìn)行修復(fù)已無明顯出血情況，患肢血運(yùn)良好，B超無明顯血栓形成，手

或靜脈損傷指活動(dòng)無障礙

術(shù)后拔除氣管插檢查無法拔管原因生命體征平穩(wěn)，撤呼吸機(jī)順利。拔管后血氧維持在90%以上，

管困難

【手術(shù)常見并發(fā)癥及處理】

1.神經(jīng)損傷：包括槎神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)損傷。損傷后出現(xiàn)前臂和手部的感覺、運(yùn)動(dòng)功能障

礙。可予觀察，一般可自行完全恢復(fù)，但6-8周后仍不能恢復(fù)者需要行手術(shù)探查，神經(jīng)未斷者

行神經(jīng)松解術(shù)，神經(jīng)斷裂者可行束間移植和神經(jīng)外膜縫合進(jìn)行修復(fù)。

2.肱動(dòng)脈損傷：一般骨折復(fù)位后可自行恢復(fù)。如復(fù)位后遠(yuǎn)端血供仍較差，可行動(dòng)脈探查或行血管

造影檢查，如證實(shí)為血管損傷，可請血管外科醫(yī)師會(huì)診修復(fù)血管。

3.骨筋膜室綜合癥：如出現(xiàn)患者劇烈疼痛和前臂觸摸變硬等筋膜窒綜合征表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)即行筋膜切

開減壓術(shù)。

4.術(shù)后肘內(nèi)翻或肘外翻畸形：為肱骨踝上骨折最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。對于輕度肘內(nèi)翻或外翻畸形,

如肘關(guān)節(jié)功能正常則無需治療。嚴(yán)重者可行截骨矯形術(shù)。截骨矯形應(yīng)在骨折愈合1年以上講行。

5.術(shù)后骨折不愈合或延遲愈合：如為骨折對位對線不良引起的不愈合，可重新復(fù)位和固定。如仍

不愈合可行植骨融合術(shù)。

6.術(shù)后克氏針斷裂：術(shù)后可能出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、由于外傷等原因造成內(nèi)固定斷裂。一旦出現(xiàn)需要

及時(shí)到醫(yī)院就診。必要時(shí)再次手術(shù)治療。

7.皮膚壓瘡：患兒術(shù)后需要石膏固定。經(jīng)過石膏固定治療后多少均會(huì)出現(xiàn)皮膚壓瘡，一旦石膏壓

迫解除后壓瘡均可以通過換藥、消毒等措施經(jīng)過1周時(shí)間治愈。無需特殊處理。一般無需應(yīng)用

抗生素治療。

8.傷口感染、愈合不良：肱骨踝上骨折術(shù)后一般不需使用抗生素預(yù)防感染。但切開復(fù)位者有

一定長度的切口，術(shù)后感染，營養(yǎng)不良，局部壓迫均可以引起傷口愈合不良。定期觀察傷

口情況，防止皮下積液。如出現(xiàn)傷口感染可局部換藥治療，一般可以很快愈合。

【術(shù)前談話要點(diǎn)】

【門急診標(biāo)準(zhǔn)流程】

急診手術(shù)

【住院手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程】

①

兒童骨科?？崎T診診斷明確，確認(rèn)

②基本資料

入院時(shí)間③健康評估

④社會(huì)經(jīng)濟(jì)評估

⑤營養(yǎng)評估

⑥疼痛評估

⑦功能康復(fù)評估

⑧健康教育評估

⑨心理評估

⑩受虐待/歧視評估

?跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估

①?？漆t(yī)療/護(hù)理重點(diǎn)評估

②詢問病史與體格檢查，完成病歷?

出院特殊需求評估

術(shù)前常規(guī)檢查③上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估

①

血常規(guī)④確定診斷、手術(shù)口期

②

血型全套⑤與監(jiān)護(hù)人溝通病情并予以指導(dǎo)

③

臟器功能1⑥告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

(4-凝血四項(xiàng)與監(jiān)護(hù)人談話，告知治療計(jì)劃及手術(shù)

⑤輸血前四項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)、可能的并發(fā)癥，簽定手術(shù)同意

⑥書、輸血知情同意書及其他告知事項(xiàng)

胸部正位片⑦

⑦

肘部正側(cè)位片根據(jù)臨床路開具每天長期醫(yī)囑、臨時(shí)

⑧⑧

心電圖醫(yī)囑

⑨必要時(shí)請相關(guān)專科會(huì)診

⑩了解所有化驗(yàn)報(bào)告，及時(shí)復(fù)查

?必要時(shí)術(shù)前討論

麻醉醫(yī)師麻醉評估、談話

手術(shù)室

麻醉醫(yī)師手術(shù)醫(yī)師手術(shù)護(hù)理組

雙身份識別、手術(shù)安全核查

手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師手術(shù)護(hù)理組

雙身份識別、手術(shù)安全核查

①

上級醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)

②

癥和手術(shù)切口感染，決定是否出院

③

如果該患者可以出院：出入院處辦理出院

④

通知患者及其監(jiān)護(hù)人出院醫(yī)務(wù)處診斷證明、出院