醫(yī)保醫(yī)院管理制度(十四篇)

最新醫(yī)保醫(yī)院管理制度（十四篇）

醫(yī)保醫(yī)院管理制度篇一

《醫(yī)院醫(yī)保工作制度》正文開始》為保證參保人員享受基本醫(yī)療服務,

促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)

管理試行辦法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)考核辦法》等有關文

件精神，進一步規(guī)范我院的醫(yī)保管理工作制度。

1、嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、

合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

2、堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的思想，熱心為參保病人

服務。優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療環(huán)

境。

3、嚴格執(zhí)行陜西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設

施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療

質(zhì)量。

4、診療中，凡需提供超基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務，需由參

保人員承擔費時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許

可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫(yī)療服務設施，引起病人投訴，除

承擔一切費用外，按投訴處理。

5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀

器設備的病人，按醫(yī)保要求辦理相關手續(xù)，由醫(yī)保辦審批后，方可有效。

6、嚴格掌握醫(yī)保病人的入、出院標準。醫(yī)保病人就診時，應核對醫(yī)

保手冊，進行身份驗證，嚴格把關，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非

醫(yī)保基金支付范圍的病人列入醫(yī)?；鹬Ц?。對新入院的醫(yī)保病人，應通

知病人必須在24小時內(nèi)將醫(yī)?？搬t(yī)保手冊由醫(yī)保辦保管。

7、門診及住院病歷，應書寫規(guī)范齊全，各種檢查治療、用藥及出院

帶藥需符合病情及相關規(guī)定。門診處方及住院病歷，應妥善保存?zhèn)洳椋T

診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。

8、病人住院期間需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院門診檢查（不包括治療項目），應告

知病人事先辦理轉(zhuǎn)院核準手續(xù)。病人需轉(zhuǎn)院治療的，科室主管醫(yī)師先填寫

轉(zhuǎn)院申請表，科主任、主管院長簽字，醫(yī)保辦審核蓋章，由病人到醫(yī)保中

心辦理批準手續(xù)。

9、嚴格按照《陜西省醫(yī)療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價、

巧立名目。

10、特檢特治審核表或有關檢查治療申請單及特材單據(jù)須留存?zhèn)洳椤?/p>

11、一年醫(yī)保考核年度內(nèi)，所有參保病人超基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療

費用控制在其醫(yī)療總費用的5%以內(nèi)，所有參保病人醫(yī)療費用個人自負控

制在其醫(yī)療總費用的30%以內(nèi)。自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以

內(nèi)。

1、嚴格按《基本醫(yī)療保險藥品目》及《醫(yī)?？己恕酚嘘P備藥率的要

求，根據(jù)醫(yī)院實際情況配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)

需要。

2、及時向醫(yī)保機構(gòu)提供醫(yī)院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和

劑型等詳細資料。

3、嚴格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規(guī)

定疾?。ǜ窝住⒎谓Y(jié)核、精神并癌癥、糖尿并冠心?。┎怀^一個月量，

并應在處方上注明疾病名稱?；颊叱鲈簬帲c病情相關藥品不超過半個

月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫(yī)保病歷中作好記

載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。

4、醫(yī)保病人要求處方藥外配時，應使用專用處方，并到掛號處醫(yī)保

窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。

5、醫(yī)務人員應熟悉《藥品目錄》的'有關內(nèi)容，對控制用藥應嚴格

《藥品目錄》規(guī)定的適應癥使用。使用蛋白類制品應達到規(guī)定生化指標，

并經(jīng)醫(yī)?？茖徟娇墒褂?，有效期最長為5天。門診病人使用營養(yǎng)類藥品

一律自費。

6、使用中藥飲片應嚴格按規(guī)定劑量控制，嚴禁開變相復方（二味或

二味飲片）。

7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫(yī)保中心核準的特殊

病種申請單，并按申請單中核準的檢查、用藥范圍，按規(guī)定使用特殊病種

專用處方，個人付30%,統(tǒng)籌付70%

三、費用結(jié)算管理

1、嚴格按《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定費用結(jié)算試行辦法》的有關規(guī)

定，按時上報核對無誤有費用結(jié)算《申報表》，要求各類報表內(nèi)容項目齊

全、數(shù)據(jù)正確、保存完整。

3、門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內(nèi)多次刷卡，只算一個人

次；住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內(nèi)以相同病種再次刷卡住院的,

算一個人次。

4、掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗，掛號、計費應直接用醫(yī)

保k讀卜操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卜操作時耍保證對K

操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退

藥。

5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫(yī)保中心核準的特殊

病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查、用藥范圍，和超

過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統(tǒng)進行操作。一經(jīng)

查出，所扣費用由當班操作人員支付。

6、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦

理出院手續(xù)，以保證上傳的數(shù)據(jù)完整正確。

7、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，并及時報告機房管理人

員，或醫(yī)院醫(yī)保管理人員，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人。

8、外地醫(yī)保病人及農(nóng)村合作醫(yī)療管理參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用,

出院時由參保病人結(jié)清醫(yī)療費，醫(yī)院提供醫(yī)療費用清單、入院錄和出院錄

和住院發(fā)票。

四、計算機系統(tǒng)維護管理

2、要妥善維護醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)

據(jù)篡改、丟失或設備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時應及向醫(yī)保中心信息處報

告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運行。

醫(yī)保醫(yī)院管理制度篇二

1、必須持有《基本醫(yī)療保險特殊疾病醫(yī)療證》和處方，其醫(yī)療費用

方可納入特殊病管理。

2、醫(yī)保特殊疾病按規(guī)定疾病。

3、特殊病人必須到指定科室就診。

4、特殊病只能使用與疾病相關的醫(yī)保范圍的藥物。處方量嚴格控制

在30天以內(nèi)的,藥物劑量。

5、違反規(guī)定造成費用糾紛者，追究當事人責任。

醫(yī)保醫(yī)院管理制度篇三

根據(jù)社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實際，特制

定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關規(guī)定。

一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫(yī)療保險手冊。遇

就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、

診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車

禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不

能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認外傷性質(zhì)、原因的不得使用

醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴禁弄虛作

假。

二、履行告知義務。對住院病人告知其在規(guī)定時間（24小時）內(nèi)提

供醫(yī)療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區(qū)。

三、嚴格執(zhí)行《黑龍江省基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目

錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診

療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，

否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。

四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5

種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不

超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方

可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出

院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。

五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條

件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，

并做好病人告知工作。

六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人

的,門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中

必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。

七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品

備藥率西藥必須達到E0%、中成藥必須達到60雙（控制自費藥使用）。

住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。

八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、

人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,

住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、

檢驗醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生

負責。

九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。各科主

任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料

費（如導管、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費

等），各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復

收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生、護士負責。

十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關政策，醫(yī)院定期

對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內(nèi)組

織學習。

對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付

款。

醫(yī)保醫(yī)院管理制度篇四

1、病案室、統(tǒng)計室工作制度

（1）做好病歷保存工作，不得丟失。

（2）負責給每位就診的醫(yī)療保險者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋

“醫(yī)療保險”專用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。

（3）對檢查醫(yī)療保險病歷提供借閱支持。

（4）提供相應統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

2、門診部工作制度

（1）負責登記好每位醫(yī)療保險的門診、住院患者就醫(yī)信息。

（2）出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進行診療，在門診病歷上

如實記錄醫(yī)療保險、患者每次就診的診療項目，要求門診病歷與處方相符

合。

（3）門診醫(yī)師嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度，不得出現(xiàn)作假情

況。

（4）做好醫(yī)療保險的宣傳及解釋工作。

3、結(jié)算人員工作制度

（1）臨床各個科室結(jié)算人員必須對患者的住院費用與醫(yī)囑進行認真

核對，在患者出院當日進行準確結(jié)算。

（2）醫(yī)保辦及住院處相關結(jié)算人員審核無誤后方可與患者結(jié)算住院

費用。（3）住院處指定相關結(jié)算人員定期向上級醫(yī)保部門報送結(jié)算信息

及紙介，并負責查找未結(jié)算人員名單，使上級醫(yī)保中心及時劃撥已發(fā)生的

住院費用。

4、藥械科工作制度

（1）按照《處方管理辦法》進行管理。

（2）認真核對醫(yī)療保險處方，分別保存。

（3）藥品單價費用超百元或每張?zhí)幏匠?00元需到醫(yī)保辦審核，蓋

章批準方可領藥。此姓方要單獨存放以備檢查用。

（4）為檢查提供相應處方。

5、醫(yī)務科工作制度

（1）負責醫(yī)療保險患者的醫(yī)療質(zhì)量。

（2）定期組織對門診及住院病歷進行合理用藥、合理檢查、合理治

療的檢查工作。

（3）配合醫(yī)療保險政策，做好宣傳和解釋工作。

（4）負責醫(yī)療保險的醫(yī)療糾紛的處理工作。

（5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等管理工作與檢查

工作。

6、計算機室工作制度

（1）負責醫(yī)療保險網(wǎng)絡的維護工作。

（3）負責全院網(wǎng)絡的建設工作。

（4）負責計算機的培訓、維修工作，保證醫(yī)療保險工作的順利實施。

醫(yī)保醫(yī)院管理制度篇五

1、認真貫徹執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項

配套政策和管理辦法。

2、不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參?；颊咛峁?/p>

優(yōu)質(zhì)高效的‘服務。

3、在分管院長領導下，認真遵守《醫(yī)療定點機構(gòu)服務協(xié)議書》的各

項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。

4、嚴格按照《醫(yī)療保險定點機構(gòu)計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規(guī)范

工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。

5、堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡安全通暢。

6、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費用。

醫(yī)保醫(yī)院管理制度篇六

（一）門診的費用結(jié)算

1、門診醫(yī)療費用結(jié)算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保（ic卡）或現(xiàn)金支付方式結(jié)

算。由被保險人每次到門診就醫(yī)時，出示本人ic卡直接與定點醫(yī)療機構(gòu)

結(jié)算或直接支付現(xiàn)金垢算。

2、屬于特殊病種的門診結(jié)算，收費員應核對被保險人的特定病種醫(yī)

療卡，把相關的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心，根據(jù)

返回的信息結(jié)算。

(-)住院的'費用結(jié)算

1、被保險人入院時，住院收費處應核實被保險人的ic卡及相關身份

證明文件，在規(guī)定的時間內(nèi)為被保險人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時

市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應在獲得有關資料的同時,

報市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。

2、被保險人出院時，應根據(jù)《試行辦法》及有關規(guī)定，通過大醫(yī)保

結(jié)算系統(tǒng)，將相關的垢算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進行結(jié)算，收取被保險

人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險

住院結(jié)算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫(yī)院

機構(gòu)結(jié)算。

3、每月的被保險人住院結(jié)算情況、收費明細資料和有關的住院資料

應按時送報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核。

4、在被保險人辦理住院登記及結(jié)算時，有任何疑問，收費員應文明

用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫(yī)療保險政策。

醫(yī)保醫(yī)院管理制度篇七

(醫(yī)保管理部分)

1、認真核實醫(yī)保病人的ic卡，正確輸入病人基本信息。

2、嚴禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項目、費用金額等，對

醫(yī)保病人的醫(yī)療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫(yī)保規(guī)定進行錄

入及結(jié)算。

3、負責核查醫(yī)保病人的'真實性。

4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運

行，規(guī)范、正確的進行計算機操作。

5、當日工作完成后，應及時匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費金額，并將收費

及時解交銀行。

醫(yī)保醫(yī)院管理制度篇八

院長行政查房是院長帶領行政職能部門負責人定期深入科室，有計劃、

有重點地對科室各項工作進行全面檢查、現(xiàn)場辦公解決問題的一種重要管

理形式。為進一步深化醫(yī)院管理年活動，加強科室規(guī)范化管理，促進科室

管理、醫(yī)療服務質(zhì)量再上新臺階，從而全面提升醫(yī)院各項工作管理水平，

特制定本制度。

一、行政查房的目的：

通過定期對全院各科室進行行政查房，全面檢查醫(yī)療護理質(zhì)量、醫(yī)德

醫(yī)風、規(guī)章制度執(zhí)行、收費情況等工作，并聽取意見，解決問題，促進科

室規(guī)范化管理，提升醫(yī)院各項工作管理水平。

二、參加行政查房組成人員：

由正副院長帶隊，辦公室、紀律監(jiān)督小組、醫(yī)教科、護理部、院感科、

設備科、后勤保衛(wèi)科負責人和抽調(diào)有關人員參加。

三、行政查房查看內(nèi)容:

主要包括科室行政管理、規(guī)章制度執(zhí)行、勞動紀律、服務態(tài)度、環(huán)境

衛(wèi)生、物資供應、安全保衛(wèi)；醫(yī)療核心制度、知情同意（醫(yī)患溝通）、處

方病歷書寫質(zhì)量、臨床教學、醫(yī)療保險（新農(nóng)合、高州城鎮(zhèn)醫(yī)保、茂名城

鎮(zhèn)醫(yī)保）、合理規(guī)范用藥、專科收治病人管理；護理措施落實、查對、隔

離消毒、無菌操作、疫情報告等與護理、院感有關制度執(zhí)行情況等；設備

使用與管理等。同時對科室提出的.疑問及實際困難進行現(xiàn)場解答和解決。

四、行政查房分組情況及分工：

（一）行政管理組：

主要檢查科室行政管理、勞動紀律、儀表著裝，文明用語、服務態(tài)度、

醫(yī)德醫(yī)風、規(guī)章制度落實情況等。

（二）后勤保衛(wèi)組：

主要檢查科室環(huán)境衛(wèi)生、水電管理、安全保衛(wèi)、物資供應和管理、用

餐問題、設備使用與管理、維修保障等。

（三）醫(yī)療組：

主要檢查科室首診負責制度、三極查房制度、會診制度、疑難危重死

亡病例討論制度、術前討論制度、醫(yī)患溝通制度、知情告知制度等核心制

度的

執(zhí)行情況；病歷（包括門診、留觀病歷）質(zhì)量、處方質(zhì)量、合理規(guī)范

用藥情況；按?？剖罩尾∪饲闆r；臨床教學開展情況；醫(yī)療保險執(zhí)行情況;

醫(yī)技科報告單及各類登記材料的書寫質(zhì)量；醫(yī)療安全防范措施執(zhí)行情況等。

（四）護理院感組:

主要檢查科室基礎護理、生活護理、?？谱o理、心理護理等護理情況;

交接班制度、查對制度、醫(yī)囑制度、隔離消毒制度、無菌操作制度等與護

理質(zhì)量有關制度的執(zhí)行情況；護理查房、病區(qū)管理、藥品管理、收費管理

情況；護理文書書寫質(zhì)量；消毒隔離、傳染病疫情報告、院感管理情況等。

五、行政查房程序：由各小組按各自分工開展檢查，檢查結(jié)束后集中

在科室通報檢查結(jié)果并提出整改建議，最后由院長總結(jié)并提出整改意見。

六、對在查房中發(fā)現(xiàn)的問題，要按醫(yī)院有關規(guī)定限期整改。對一些原

則性問題和屢犯或整改效果不滿意的問題，除處予經(jīng)濟處罰外，還與職稱

晉升、人事聘任直接掛鉤。

七、凡院長在查房中提出需要解決的事項，有關職能科室要加強督辦,

并將承辦進展情況、處理結(jié)果向院長或分管院長匯報，并轉(zhuǎn)告醫(yī)院辦公室。

八、行政查房每周一次，每次檢查一個科室。每次查房前由院辦負責

通知參加行政查房人員集中，統(tǒng)一行動。

九、各檢查小組可根據(jù)本線實際情況進一步細化檢查內(nèi)容和標準。

十、本制度從20xx年5月6日起執(zhí)行。

醫(yī)保醫(yī)院管理制度篇九

1、大藥房所經(jīng)營的必須符合國家規(guī)定的藥品質(zhì)量標準，不銷售假劣

藥品。

2、所有購進藥品只能從擁有合法經(jīng)營（生產(chǎn)）資格的企業(yè)購進，不準

從非法藥商，藥販購進。購進業(yè)務由質(zhì)管員審查、負責人審核批準執(zhí)行。

3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入大藥房的藥品必須經(jīng)質(zhì)量驗收員

驗收簽字后方可上柜上架銷售。

4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質(zhì)量養(yǎng)護檢查關，質(zhì)量養(yǎng)護員每月底

對在柜、在架藥品進行一次全面的外觀質(zhì)量檢查，對發(fā)現(xiàn)有質(zhì)量疑問或有

質(zhì)量問題的藥品應停止銷售并及時報告質(zhì)量管理員復查處理。

認真執(zhí)行國家物價政策，根據(jù)藥品購進成本、市場調(diào)查價格，合理制

定價格，實行明碼標價，公平交易，做到現(xiàn)款購藥與參保人員刷卡購藥價

格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發(fā)現(xiàn)斷缺藥品及

時補充，確保藥品供應及時。

工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統(tǒng)一著裝，微笑服務，熱情

接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，

做到文明服務。

嚴格實行藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范標準，做好藥品分類管理工作，做到

藥品與非藥品、內(nèi)服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳

列;做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應嚴格執(zhí)行憑醫(yī)師處

方銷售，并做好審核，調(diào)配工作和處方保存工作;非處方藥應正確合理的

向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。

嚴格執(zhí)行醫(yī)保基本藥品目錄的品種范圍，不在醫(yī)保范圍之內(nèi)的營養(yǎng)保

健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應

有購藥清單，結(jié)余金額清楚，每月及時向醫(yī)保局報

醫(yī)保定藥房應不斷加強對員工的專業(yè)知識和技能的培訓，提高員工的.

自身素質(zhì)和業(yè)務水平，定期對員工進行職業(yè)道德和禮儀的培訓，科學合理

的指導用藥，盡量減輕病患者的經(jīng)濟負擔。

1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝

品等。

2、不得為參保人員套取現(xiàn)金等違規(guī)行為。醫(yī)保藥店財務制度

1、目的

以參保人員為中心，確保藥品質(zhì)量、服務質(zhì)量，保障用藥安全有效，

執(zhí)行政府醫(yī)保政策、價格政策，維護參保人員的身體健康和安全用藥合法

權(quán)益，特制定本制度。本制度適用于各醫(yī)保定點零售藥店。

2、引用文件

2.1《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥房管理暫行辦法》(滬

醫(yī)保(20xx)11號)

2.2《關于本市定點零售藥店基本醫(yī)療保險用藥服務若干規(guī)定的通知》

(滬醫(yī)保(20xx)54號)

2.3《關于進一步規(guī)范醫(yī)保定點零售藥店售藥管理的通知》滬醫(yī)保

(20xx)166號

2.4《關于進一步加強定點零售藥店管理和規(guī)范參保人員購藥行為的

通知》(滬醫(yī)保(20xx)186號)

2.5《關于《上海市基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》有關中藥飲

片及藥材支付規(guī)定的通知》(滬醫(yī)保(20xx)110號)

2.6《上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20xx年

版)》滬人社醫(yī)發(fā)(20xx)59號

2.7《關于本市醫(yī)保定點藥店對規(guī)定范圍內(nèi)處方藥執(zhí)行登記銷售的通

知》滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)(20xx)59號

3、職責

3.1店經(jīng)理負責醫(yī)保定點零售藥店的日常管理工作。

3.2醫(yī)保柜藥師、營業(yè)員負責醫(yī)保日常操作。

4、管理概要

4.1硬件要求

4.1.1營業(yè)面積2100平方米，其中醫(yī)保服務區(qū)域面積250平方米，

采光通風好。醫(yī)保柜外服務區(qū)225平方米，配備飲水機、椅子等，供參

保人員休息。

4.1.2設立醫(yī)保展示柜，非處方藥與處方藥應分柜陳列，并按“支付

方式”分類擺放，展示品種為所有配售品種，展示品種數(shù)符合醫(yī)保管理規(guī)

定。

4.1.3設立單獨的醫(yī)保服務區(qū)域、醫(yī)保倉庫，保證醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的

正常供應。

4.1.4設立獨立的醫(yī)保電腦管理系統(tǒng)、建立單獨的醫(yī)保藥品進、銷、

存臺賬。

4.1.5統(tǒng)一門楣“醫(yī)保定點零售藥店”，在店門口明顯位置安裝“定

點藥店夜間按鈴”標識及“醫(yī)保定點零售藥店24小時服務”指示燈箱，

設有夜間售藥窗口。

4.1.6在醫(yī)保服務區(qū)域顯著位置，張貼（公示）公司統(tǒng)一制作的《參保

人員須知》、《醫(yī)保定點零售藥店配購藥操作流程》和《醫(yī)保定點零售藥

店服務公約》，方便參保人員購藥。

4.2人員配備及要求

4.2.1必須配備1名以上執(zhí)業(yè)藥師、3名以上藥師，并注冊到店，確

保24小時藥師在崗服務。

4.2.2必須任命1名首席藥師，負責指導、督促藥師，規(guī)范執(zhí)行醫(yī)保

管理制度，首席藥師需由執(zhí)業(yè)藥師擔任，并通過培訓。

4.2.3必須指定專人（可兼職）負責與醫(yī)療保險信息中心日對帳、結(jié)算

工作及醫(yī)保用藥服務的管理，協(xié)同醫(yī)保局做好相應的管理工作。

4.2.4醫(yī)保柜營業(yè)員必須熟悉醫(yī)保用藥目錄、政策，掌握醫(yī)療保險專

用計算機的操作知識，能在執(zhí)業(yè)rqmyb01-al2藥師或藥師指導下提供服務。

4.3管理規(guī)范

4.3.1保證24小時服務。為參保人員提供《上海市基本醫(yī)療保險、

工傷保險和生育保險藥品目錄（20xx年版）》規(guī)定范圍內(nèi)的處方藥品外配

服務和非處方藥品的自購服務。

4.3.2門店制定24小時藥師上崗排班表，確保24小時營業(yè)時間藥師

在崗服務。

4.3.3認真履行與市醫(yī)保局簽定的協(xié)議及有關規(guī)定，執(zhí)行醫(yī)保有關政

策，按照公司醫(yī)保操作流程規(guī)范操作。

4.3.4醫(yī)保柜藥品按陳列規(guī)定分類陳列擺放，不得與藥房其它柜臺的

藥品混淆，帳物必須相符。

4.3.5同一商品編碼的藥品，醫(yī)保柜臺的價格不得高于非醫(yī)保柜臺，

同一通用名不同商品名的藥品，醫(yī)保柜臺和非醫(yī)保柜臺提供的品種應一致。

4.3.7每天晚上24點結(jié)清當日銷售，日清月結(jié)。

4.4禁止行為

4.4.1超量、超范圍供應藥品，杜絕外錯事故的發(fā)生。

4.4.2以滋補品、保健品或以其它物品代藥，或以處方藥代替非處方

藥，以一種藥品代替他種藥品，并申請結(jié)算相關費用。

4.4.3以不正當競爭形式進行營銷活動。如買贈活動。

4.4.4向參保人員銷售假藥、劣藥，并申請結(jié)算相關費用。

4.4.5申請結(jié)算“藥品目錄”以外藥品的費用。

4.4.6發(fā)現(xiàn)參保人員冒用、偽造、變造的醫(yī)療保險憑證仍給予配藥，

并申請結(jié)算相關費用。

4.4.7發(fā)現(xiàn)參保人員持用涂改、偽造、變造的處方或與醫(yī)療保險憑證

相關項目不符的處方仍給予配藥，并申請結(jié)算相關費用。

4.4.8市醫(yī)保局規(guī)定的其它禁止行為。

5、處罰

質(zhì)量部、市內(nèi)管理總部加強內(nèi)部自查工作，主動適應醫(yī)保政策,對違

反醫(yī)保有關規(guī)定的門店或直接責任人，根據(jù)情節(jié)輕重，予以警告、罰款、

店經(jīng)理免職、解除勞助合同、加盟店解除合作協(xié)議等處罰。

醫(yī)保醫(yī)院管理制度篇十

受校醫(yī)院委托，為便于廣大研究生就醫(yī)報銷，現(xiàn)將我校學生醫(yī)療保障

制度公布如下：

1、上海師范大學在冊接受全日制普通高等學歷教育的本科、?？?、

高職學生（包括港、澳、臺）、在冊接受全日制研究生學歷教育的非在職

研究生，自辦理入學手續(xù)，并取得學校頒發(fā)的有效證件之口起開始享受大

學生基本醫(yī)療保障待遇。

2、留學生、繼續(xù)教育學院、定向和委培研究生不適用本辦法。

1、學生就診須憑本人學生證、醫(yī)療卡二證掛號，一科一號，「二診掛

號1元，掛號費自理。不能出示二證者，醫(yī)療費用自理。

2、學生的醫(yī)療卡僅供本人使用，在校醫(yī)院就診必須出示醫(yī)療卡。學

生不得以任何理由將此卡借給他人使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將追回醫(yī)療費用，并

按校紀校規(guī)記錄在個人誠信檔案上。

3、學生就診應尊重醫(yī)務人員的意見，不得自行點藥、自行提出轉(zhuǎn)診

或要求進行醫(yī)生認為沒有必要的醫(yī)學檢查。

4、如果遺失醫(yī)療卡，必須由本人提出書面申請，并經(jīng)所在學院出具

證明后，方可辦理補辦手續(xù)。補辦時須交本人1寸照片一張，補辦醫(yī)療卡

收取工本費1元，補辦病史卡收取工本費2元。補辦醫(yī)療卡時限為十個工

作日，徐匯校區(qū)每周四全天在校醫(yī)院3樓防保科（303室），奉賢校區(qū)每

周二、四下午在醫(yī)院收費室窗口辦理相關手續(xù)。

5、接診醫(yī)生根據(jù)病人的具體病情出具相關疾病證明，學生未經(jīng)醫(yī)院

診治而自行休息者，校醫(yī)院一律不補開病假單。校外醫(yī)院的疾病病假單

（急診除外）應由校醫(yī)院審核方能生效。

6、校醫(yī)院實行24小時值班制度，學生如在門診時間以外就診，持本

人學生證、醫(yī)療卡二證到校醫(yī)院掛號就診，并按規(guī)定支付值班掛號費2元。

7、為照顧大多數(shù)患者就診，在一般情況下不出診（特殊情況除外）。

8、普通門診、值班用藥應由醫(yī)生按病情開處方，按照醫(yī)保規(guī)定，一

般不超過三日，慢性病可一至二周。就診者不得自行指定藥物，強求醫(yī)生

開藥。

9、實習、課題研究、社會調(diào)查、因病等休學期間，在本市范圍的學

生，應回校醫(yī)院就診或轉(zhuǎn)診。在外省市的學生，由學院向校醫(yī)保管理辦公

室申報、備案后、可在外省市所在地就近的一所醫(yī)保定點機構(gòu)就醫(yī)。

10、寒暑假期間外地學生患急病，可在當?shù)鼐徒t(yī)保定點醫(yī)院就診

（一個地區(qū)僅限一個醫(yī)院）?；匦：蠼?jīng)審核確系醫(yī)學范圍急診并符合相關

規(guī)定，可報銷80%。

11、除急診外，在寒暑假及休息日患病，居住本市的學生仍應回學校

就診，奉賢校區(qū)學生家住本市的可持本人醫(yī)療證在徐匯校區(qū)醫(yī)院就診。

12、學生畢業(yè)、退學或其他原因離校，由校醫(yī)院收回醫(yī)療卡和校醫(yī)院

門診病史卡，并由學校及時到所在區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)辦理注銷登記手續(xù)。

1、學生在本市范圍內(nèi)的普通門診均應先到校醫(yī)院就診，實行本校醫(yī)

院首診制度。醫(yī)生根據(jù)病情需要決定是否轉(zhuǎn)診，由接診醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單，

轉(zhuǎn)診一次只能報銷一次費用，經(jīng)轉(zhuǎn)診到定點醫(yī)院所發(fā)生醫(yī)療費用，可按規(guī)

定申請報銷80%,個人負擔20虹

2、學生未經(jīng)轉(zhuǎn)診，在校外醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由個人負擔。

3、本校定點轉(zhuǎn)診醫(yī)院為：徐匯校區(qū)轉(zhuǎn)上海市第六人民醫(yī)院，奉賢校

區(qū)轉(zhuǎn)上海市第六人民醫(yī)院、奉賢區(qū)中心醫(yī)院。

4、診斷明確的慢性病原則上在校內(nèi)就診。

5、費用昂貴的大型檢查、治療費用等（如ct、mri及其它特殊檢查

單項200元以上）、須經(jīng)校學生醫(yī)療保障工作辦公室審核后才能進行。未

經(jīng)同意自行檢查者，費用自理。如屬急診，須經(jīng)審核后按自負20%的比例

報銷。

1、經(jīng)轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院、需要住院學生，憑定點醫(yī)院出具的已蓋章住院

通知單，并出示學生證、身份證、學生醫(yī)療證到校醫(yī)院開具住院結(jié)算憑證,

本憑證僅供一次住院使用，僅限本人使用，有效期為7天。

2、學生在外省市急診住院、門診大?。ò▽W校規(guī)定的實習、課題

研究、社會調(diào)查期間）所發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用由本人現(xiàn)金墊付。

1）在出院或治療后6個月以內(nèi)，憑出院小結(jié)、病史資料、醫(yī)療費原

始收據(jù)、費用明細賬單等到校醫(yī)院集中登記。

2）集中登記后由校醫(yī)院到所在區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，待醫(yī)保中心

審核通過后，將醫(yī)療費用撥款到學校，再由學校交付個人。

3、學生住院包括住院和急診觀察室留觀。每次住院發(fā)生的符合本市

大學生醫(yī)療保障有關規(guī)定的醫(yī)療費用設立起付標準：三級醫(yī)院300元；二

級醫(yī)院100元；一級醫(yī)院50元。起付標準及以下部分醫(yī)療費用由個人負

擔，起付標準以上部分醫(yī)療費用由統(tǒng)籌資金支付。

1、門診大病包括重癥尿毒癥透析（含腎移植后的門診抗排異）、惡

性腫瘤化學治療（含內(nèi)分泌特異抗腫瘤治療）、放射治療、同位素抗腫瘤

治療、介入抗腫瘤治療、中醫(yī)藥抗腫瘤治療以及必要的相關檢查，精神病

（限于精神分裂癥、中度和重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩

伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神?。┮约把巡?、再生障

礙性貧血等的門診治療費用，全部由統(tǒng)籌資金支付。

2、憑定點醫(yī)院出具已蓋章的門診大病醫(yī)療登記申請表，并出示學生

證、身份證、學生醫(yī)療卡在校醫(yī)院開具門診大病結(jié)算憑證。本憑證僅限個

人專用，不得涂改、出借。門診大病憑證自開具之日起六個月內(nèi)有效，超

過六個月后需要繼續(xù)醫(yī)療或在6個月內(nèi)需要變更醫(yī)療機構(gòu)的，應當重新開

具門診大病憑證。

3、學生每次就診掛號和付費記賬時應向定點醫(yī)院出示門診大病結(jié)算

憑證和本人學生證、身份證或其它有效證件。

1、普通門診必須有校醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)診單方可報銷。

2、學生憑定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診單、學生醫(yī)療卡、病史資料、各種檢查報告

單、正規(guī)發(fā)票到校醫(yī)院審核后符合規(guī)定的報銷80隊個人負擔20隊

3、學生在不屬本校定點的‘醫(yī)院，但屬于醫(yī)療保險定點的醫(yī)療機構(gòu)的

急診費用（經(jīng)審核確屬醫(yī)學范圍的急性病，而不是僅憑急診掛號），憑學

生證、醫(yī)療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規(guī)發(fā)票到校醫(yī)院審核后符

合規(guī)定的報銷80樂個人負擔20機

4、審核時間、地點：

徐匯校區(qū)：每周三8：00^13：30校醫(yī)院二樓行政辦公室。

奉賢校區(qū)：每周囚8：30^13：30行政樓二樓財務處。

5、報銷取款時間、地點:

周一至周五（周三下午除外）徐匯、奉賢校財務處

6、學生普通門急診醫(yī)療費用報銷范圍參照上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療

保險有關規(guī)定執(zhí)行。

7、普通門急診醫(yī)療費用由本人墊付后、應在就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)開具正規(guī)

收據(jù)之日起6個月內(nèi)辦理報銷手續(xù)。

2、所有學生在境外（包括港、澳、臺）發(fā)生的醫(yī)療費用均不報銷。

3、學生所有醫(yī)療費用（住院、門診大病、門急診）報銷參照上海市

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。

1、學校應切實做好大學生普通門急診基本醫(yī)療保障的醫(yī)療費用報銷

工作，大學生普通門急診基本醫(yī)療補助資金必須做到嚴格管理、規(guī)范審核、

單獨核算、?？顚Ｓ?，并接受財政、審紀部門的監(jiān)督審核。

2、為加強醫(yī)保資金管理，預防違規(guī)違法，享受基本醫(yī)療保障的大學

生應講誠信，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險各項規(guī)章制度，維護自身基本權(quán)益。如有

冒名使用、謊報醫(yī)藥費等違規(guī)違法行為，一經(jīng)查實，根據(jù)醫(yī)保管理制度及

本校規(guī)章制度，對當事人給予相應處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

3、本管理實施細則自20xx年4月1日起施行，以前發(fā)布的有關大學

生公費醫(yī)療規(guī)定與本管理實施細則不一致的，以本細則為準。

4、本細則解釋權(quán)在校學生醫(yī)療保障工作小組、校醫(yī)院。

醫(yī)保醫(yī)院管理制度篇十一

一、建有醫(yī)院醫(yī)療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫(yī)療保

險辦公室（以下簡稱“醫(yī)保辦”），并配備2—3名專（兼）職管理人員，具體

負責本院醫(yī)療保險工作。

二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎懲辦法,醫(yī)保辦有明確的崗位

職責，健全與醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度和相應措施。

三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡，貫徹落實相關的醫(yī)保規(guī)章制度。負責定期對

醫(yī)保業(yè)務和醫(yī)療行為進行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督，對門診處方量、出院

病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、

監(jiān)測和分析。

四、規(guī)范醫(yī)療行為，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定,按時與縣醫(yī)

保中心簽訂醫(yī)療保險定點服務協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應權(quán)利和義務。

五、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術操作規(guī)范、病案管理

和相關業(yè)務政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理治療。

六、明確專門部門扎口管理基本醫(yī)療保險慢性病確認、轉(zhuǎn)院、特殊醫(yī)

療等相關審批手續(xù);采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業(yè)病、計劃生育

等非醫(yī)保支付費用的劃卡結(jié)付;落實為參保病人醫(yī)療費用自費告知制度。

七、采取切實措施,落實醫(yī)療保險住院費用控制標準,合理控制醫(yī)療費

用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當?shù)尼t(yī)療行

為,控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫(yī)療保險藥品備藥率達標,

將醫(yī)療保險各項考核指標納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。

八、做好醫(yī)療保險收費項目公示，公開醫(yī)療價格收費標準。規(guī)范藥品

庫、費用庫的對照管理,規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。

九、嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定,確保數(shù)據(jù)的準確及時傳送和網(wǎng)絡的正常通暢運行。

十一、定期組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療保險相關政策和業(yè)務操作，正確理

解、及時貫徹落實醫(yī)療保險有關規(guī)定,按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范

指導檢查各部門醫(yī)療保險執(zhí)行情況。

醫(yī)保醫(yī)院管理制度篇十二

(一)醫(yī)保特殊病種管理制度

1.根據(jù)平陽縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊門診醫(yī)療費用管理試行辦法

的規(guī)定,特殊病種有以下幾種：

(1)惡性腫瘤放、化療。

(2)器官移植后的抗排異治療飛

(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析工

(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

(5)再生障礙性貧血。

(6)血友病的治療。

2.符合上述條件之一，由患者及醫(yī)生共同填寫門診特殊疾病統(tǒng)籌基金

支付申請表,并附上所需診斷依據(jù)的相關材料,經(jīng)科主任及業(yè)務院長簽字同

意后送醫(yī)保辦審核同意,再報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批。

3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫(yī)生將診療內(nèi)容記錄在專

用病歷上。

4.特殊病種待遇僅限于治療其規(guī)定病種治療范圍內(nèi)，當治療其它疾病

時，仍按普通病情對待，統(tǒng)籌基金不予支付。

5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。

6.特殊病種的醫(yī)療費發(fā)票經(jīng)醫(yī)保辦管理人員按規(guī)定審核蓋章后到醫(yī)保

經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

(二)農(nóng)保特殊病種管理制度

1.根據(jù)平陽縣新型農(nóng)村合作基本醫(yī)療保險特殊醫(yī)療費用管理辦法的規(guī)

定，特殊病種有以下幾種：

(1)惡性腫瘤放、化療。

(2)器官移植后的抗排異治療。

(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。

(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

(5)再生障礙性貧血。

(6)血友病的治療。

(7)肺結(jié)核輔助治療。

(8)10歲以內(nèi)患苯丙酮尿癥的參合兒童。

(9)重性精神疾病。

2.符合上述條件之一，由患者及醫(yī)生共同填寫門診特殊疾病統(tǒng)籌基金

支付申請表,并附上所需診斷依據(jù)的.相關材料,經(jīng)科主任及業(yè)務院長簽字

同意后送醫(yī)保辦審核同意報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批。

3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫(yī)生將診療內(nèi)容記錄在專

用病歷上。

4.特殊病種待遇僅限于治療其規(guī)定病種治療范圍內(nèi)，當治療其它疾病

時.，仍按普通病情對待,統(tǒng)籌基金不予支付。

5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。

6.特殊病種的醫(yī)療費發(fā)票經(jīng)醫(yī)保辦管理人員按規(guī)定審核蓋章后到醫(yī)保

經(jīng)辦機構(gòu)報銷

1.醫(yī)保病人床位費按各級醫(yī)保規(guī)定標準進行計算機程序自動控制管理,

超標準部分病人自負。

2.醫(yī)保辦管理人員根據(jù)醫(yī)生填寫的申請理山，進行審核，并作出是否納

入醫(yī)保報銷范圍的意見。

3.醫(yī)保辦管理人員對住監(jiān)護病房時間超1個月的病人應經(jīng)常與主管醫(yī)

生溝通,詢問是否仍符合醫(yī)保規(guī)定。如不符合應及時轉(zhuǎn)出監(jiān)護病房,對不符

合醫(yī)保限定支付范圍的監(jiān)護病房床位費及治療費不得納入醫(yī)保支付。

4.醫(yī)保病人不得掛床住院,對住院天數(shù)超30天以上的人員，醫(yī)保管理

人員應經(jīng)常與主管醫(yī)生溝通。同時告知住院病人。

病房醫(yī)保限定支付范圍，限以下適應癥之一的危重病人：

(1)各種原因引起的急性器官功能衰竭；

(2)嚴重創(chuàng)傷，各種復雜大手術后及列入支付范圍的器官移植術后需要

監(jiān)測器官功能者；

(3)心臟復蘇后；

(4)嚴重水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)者。

1.醫(yī)生開出住院許可證后,病人在醫(yī)保窗口辦理入院登記,管理人員根

據(jù)規(guī)定認真查閱門診病歷，對入院指征及病種進行審核并登記。

2.參保人員急診或在非正常上班時間住院治療的，辦理住院手續(xù)的收

費處工作人員及主管醫(yī)師負責告知病人/家屬次日到醫(yī)保窗口補辦登記手

續(xù)。未按規(guī)定時間辦理登記手續(xù)期間發(fā)生的醫(yī)療費不得納入醫(yī)保支付范圍。

3.管理人員在做好審核登記后向病人發(fā)放醫(yī)保病人住院須知。

4.主管醫(yī)生務必做好醫(yī)保病人的身份核對工作，醫(yī)保管理人員每周定

期下病房對醫(yī)保病人身份進行抽查核對。

5.主管醫(yī)師對符合出院條件的醫(yī)保病人應及時辦理出院手續(xù),根據(jù)病

情及出院帶藥的規(guī)定，開具出院帶藥的品種和數(shù)量,并對病人住院期間醫(yī)療

費用進行再次審核。

對代管出院病人按各級托管單位要求,提供費用清單,加蓋發(fā)票審核章

并簽名，告知病人帶上報銷需用材料,到經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

1.嚴格執(zhí)行國家,省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策。

2.醫(yī)務人員按照臨床診療規(guī)范開展醫(yī)療服務,嚴格實行因病施治,合理

檢查,合理用藥,將醫(yī)療費用控制在合理范圍。

3.醫(yī)保辦管理人員每日對住院病人醫(yī)療費進行審核（包括藥品，檢查，

治療,材料。護理收費等）,如有疑問，及時與相關科室及主治醫(yī)師溝通核實,

避免出院病人不合理費用，做到出院前更正落實好住院費用，以減少醫(yī)保經(jīng)

辦機構(gòu)的剔除費用，維護病人權(quán)益。

4.醫(yī)保辦每季度末定期抽查數(shù)份出院病歷，對檢查、用藥、收費等情

況進行審核（主要查記錄情況），對存在問題向相關科室反饋,并落實整改。

5.對不符合醫(yī)保支付范圍的費用，主管醫(yī)師及相關科室責任人應做好

患者或家屬知情同意工作。

6.對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核剔除費用，各相關科室要認真進行核對解釋,及

時反饋,對確實存在的問題進行整改修正。

1.堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的宗旨，全心全意為基本醫(yī)療

保險者服務。

2.