門診特殊門診管理辦法

門診特殊門診管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)門診特殊病種管理，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)保基金合理使用，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診特殊病種的診斷、治療、費(fèi)用結(jié)算及管理等相關(guān)工作。（三）基本原則1.規(guī)范管理原則：嚴(yán)格按照國家法律法規(guī)、醫(yī)保政策及本辦法規(guī)定，對門診特殊病種進(jìn)行規(guī)范化管理。2.保障權(quán)益原則：保障參保患者享受門診特殊病種醫(yī)療服務(wù)的權(quán)益，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。3.合理使用原則：合理控制門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?.信息公開原則：及時公開門診特殊病種的政策、診療流程、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等信息，接受社會監(jiān)督。二、門診特殊病種范圍及認(rèn)定（一）門診特殊病種范圍1.惡性腫瘤（含白血?。┑姆暖?、化療；2.尿毒癥透析治療；3.器官移植抗排異治療；4.糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行摹⒛I、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）；5.高血壓?。á笃冢?；6.冠心病；7.風(fēng)心病；8.心肌?。?.腦出血（腦溢血）后遺癥；10.腦梗塞后遺癥；11.慢性病毒性肝炎（中度）；12.肝硬化；13.再生障礙性貧血；14.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；15.精神分裂癥；16.慢性腎功能不全（失代償期）；17.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；18.帕金森氏??；19.阿爾茨海默病；20.肺結(jié)核（耐多藥）；21.艾滋病機(jī)會性感染；22.地中海貧血（中、重型）；23.血友??；24.慢性阻塞性肺疾?。?5.支氣管哮喘；26.甲狀腺功能亢進(jìn)癥；27.甲狀腺功能減退癥；28.癲癇；29.重癥肌無力；30.硬皮病；31.皮肌炎；32.干燥綜合征；33.自身免疫性溶血性貧血；34.原發(fā)性血小板減少性紫癜；35.真性紅細(xì)胞增多癥；36.原發(fā)性骨髓纖維化；37.慢性粒細(xì)胞白血?。?8.骨髓增生異常綜合征；39.多發(fā)性骨髓瘤；40.系統(tǒng)性硬化癥；41.白塞氏??；42.結(jié)節(jié)性多動脈炎；43.韋格納肉芽腫；44.顯微鏡下多血管炎；45.過敏性紫癜；46.變應(yīng)性肉芽腫性血管炎；47.大動脈炎；48.巨細(xì)胞動脈炎；49.風(fēng)濕性多肌痛；50.痛風(fēng)；51.慢性盆腔炎；52.子宮內(nèi)膜異位癥；53.子宮腺肌?。?4.卵巢巧克力囊腫；55.多囊卵巢綜合征；56.慢性宮頸炎；57.宮頸糜爛；58.子宮肌瘤；59.子宮脫垂；60.尿失禁；61.前列腺增生癥；62.慢性前列腺炎；63.男性不育癥；64.女性不孕癥；65.小兒腦性癱瘓；66.孤獨(dú)癥譜系障礙；67.智力低下；68.語言發(fā)育遲緩；69.注意力缺陷多動障礙；70.抽動障礙；71.癲癇性腦??；72.腦性癱瘓后遺癥；73.脊髓損傷后遺癥；74.骨折畸形愈合；75.骨關(guān)節(jié)炎；76.骨質(zhì)疏松癥；77.腰椎間盤突出癥；78.頸椎??；79.肩周炎；80.網(wǎng)球肘；81.腱鞘炎；82.滑膜炎；83.跟腱炎；84.足底筋膜炎；85.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎）；86.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（兒童）；87.過敏性紫癜（兒童）；88.川崎??；89.傳染性單核細(xì)胞增多癥；90.幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎；91.兒童生長激素缺乏癥；92.兒童性早熟；93.兒童肥胖癥；94.兒童糖尿?。?5.兒童甲狀腺疾?。?6.兒童癲癇；97.兒童孤獨(dú)癥譜系障礙；98.兒童智力低下；99.兒童語言發(fā)育遲緩；100.兒童注意力缺陷多動障礙。（二）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.患者患有上述門診特殊病種疾病，需提供二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷資料等相關(guān)證據(jù)。2.符合相應(yīng)病種的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病情符合門診特殊病種治療范圍。3.經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診特殊病種認(rèn)定小組審核通過。（三）認(rèn)定流程1.患者向本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦提出門診特殊病種認(rèn)定申請，并提交相關(guān)資料。2.醫(yī)保辦對申請資料進(jìn)行初審，符合要求的提交門診特殊病種認(rèn)定小組。3.門診特殊病種認(rèn)定小組組織相關(guān)專家進(jìn)行審核，必要時進(jìn)行現(xiàn)場核查。4.認(rèn)定小組根據(jù)審核結(jié)果作出認(rèn)定結(jié)論，符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的予以認(rèn)定，并發(fā)放門診特殊病種就醫(yī)憑證。5.醫(yī)保辦將認(rèn)定結(jié)果通知患者，并做好相關(guān)記錄。三、診療管理（一）診療規(guī)范1.門診特殊病種患者的診療應(yīng)嚴(yán)格按照國家及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的診療規(guī)范進(jìn)行，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情、身體狀況、經(jīng)濟(jì)承受能力等因素，合理制定治療方案，避免過度醫(yī)療。3.對于門診特殊病種患者的用藥，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保藥品目錄及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不得使用目錄外藥品。（二）病歷管理1.門診特殊病種患者的病歷應(yīng)單獨(dú)建立，詳細(xì)記錄患者的基本信息、診斷、治療過程、用藥情況等。2.病歷應(yīng)妥善保管，保存期限按照國家及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定執(zhí)行。3.醫(yī)生應(yīng)及時書寫病歷，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。（三）復(fù)診管理1.門診特殊病種患者應(yīng)按照醫(yī)生的建議定期復(fù)診，以便及時調(diào)整治療方案。2.復(fù)診時，患者應(yīng)攜帶門診特殊病種就醫(yī)憑證、病歷等相關(guān)資料。3.醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真詢問患者的病情變化，進(jìn)行必要的檢查，根據(jù)復(fù)診結(jié)果調(diào)整治療方案。四、費(fèi)用結(jié)算管理（一）結(jié)算方式1.門診特殊病種患者的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按照醫(yī)保政策及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門簽訂的服務(wù)協(xié)議執(zhí)行。2.醫(yī)保報銷部分由醫(yī)保部門與本醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，患者只需支付個人自付部分。3.對于異地就醫(yī)的門診特殊病種患者，按照異地就醫(yī)結(jié)算相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）費(fèi)用審核1.本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦負(fù)責(zé)對門診特殊病種患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，確保費(fèi)用合理、合規(guī)。2.審核內(nèi)容包括病歷、醫(yī)囑、收費(fèi)明細(xì)等，對于不符合規(guī)定的費(fèi)用不予報銷。3.醫(yī)保部門定期對本醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診特殊病種費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行抽查，如發(fā)現(xiàn)問題，將按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。（三）費(fèi)用控制1.本醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)門診特殊病種費(fèi)用管理，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長。2.建立費(fèi)用監(jiān)測機(jī)制，定期對門診特殊病種費(fèi)用進(jìn)行分析，查找費(fèi)用增長原因，采取有效措施進(jìn)行控制。3.對于費(fèi)用過高的門診特殊病種患者，醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，分析原因，合理調(diào)整治療方案。五、醫(yī)保服務(wù)管理（一）醫(yī)保政策宣傳1.本醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，通過多種渠道向患者宣傳門診特殊病種政策、診療流程、費(fèi)用結(jié)算等相關(guān)知識。2.醫(yī)保辦應(yīng)定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的知曉率和執(zhí)行能力。3.在門診大廳、科室等顯著位置張貼醫(yī)保政策宣傳資料，方便患者查閱。（二）醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熱情接待門診特殊病種患者，耐心解答患者的疑問，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。2.優(yōu)化門診特殊病種就醫(yī)流程，減少患者排隊等候時間，提高就醫(yī)效率。3.建立醫(yī)保服務(wù)投訴處理機(jī)制，及時處理患者的投訴和建議，不斷改進(jìn)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。（三）醫(yī)保協(xié)議管理1.本醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守與醫(yī)保部門簽訂的服務(wù)協(xié)議，履行協(xié)議規(guī)定的權(quán)利和義務(wù)。2.定期對醫(yī)保協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3.積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。六、監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.本醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立門診特殊病種管理監(jiān)督小組，負(fù)責(zé)對門診特殊病種管理工作進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督小組定期對門診特殊病種的診療、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保服務(wù)等情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。3.建立健全內(nèi)部考核機(jī)制，將門診特殊病種管理工作納入醫(yī)務(wù)人員績效考核體系。（二）外