運(yùn)行病歷院級管理辦法

運(yùn)行病歷院級管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)行病歷的管理，規(guī)范病歷書寫、審核、歸檔等流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本院各臨床科室、醫(yī)技科室在醫(yī)療活動中形成的運(yùn)行病歷的管理。（三）管理原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷管理工作合法合規(guī)。2.質(zhì)量控制原則：以提高病歷質(zhì)量為核心，加強(qiáng)各環(huán)節(jié)管理，保障病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性。3.分級負(fù)責(zé)原則：實(shí)行醫(yī)院、科室兩級管理，明確各級職責(zé)，確保管理工作落實(shí)到位。4.信息化管理原則：充分利用信息技術(shù)，提高病歷管理的效率和水平，實(shí)現(xiàn)病歷信息的快速檢索、統(tǒng)計(jì)分析和共享。二、組織管理（一）醫(yī)院運(yùn)行病歷管理委員會1.組成醫(yī)院成立運(yùn)行病歷管理委員會，由院長擔(dān)任主任，分管醫(yī)療的副院長擔(dān)任副主任，成員包括醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)量管理辦公室、信息管理部門、臨床科室主任等。2.職責(zé)（1）制定和修訂運(yùn)行病歷管理辦法及相關(guān)制度。（2）定期審議運(yùn)行病歷質(zhì)量情況，分析存在的問題，提出改進(jìn)措施并督促落實(shí)。（3）協(xié)調(diào)解決運(yùn)行病歷管理工作中的重大問題。（二）科室運(yùn)行病歷質(zhì)量管理小組1.組成各臨床科室、醫(yī)技科室成立運(yùn)行病歷質(zhì)量管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長及相關(guān)醫(yī)療骨干為成員。2.職責(zé)（1）負(fù)責(zé)本科室運(yùn)行病歷的日常質(zhì)量管理，組織開展病歷書寫培訓(xùn)、自查自糾等工作。（2）對本科室病歷質(zhì)量問題進(jìn)行分析整改，及時向醫(yī)院運(yùn)行病歷管理委員會報告本科室病歷質(zhì)量情況。三、病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。4.病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。（二）住院病歷書寫內(nèi)容及要求1.住院病歷首頁應(yīng)當(dāng)按照《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號）要求填寫，項(xiàng)目齊全，內(nèi)容準(zhǔn)確。2.入院記錄（1）患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、出生地、現(xiàn)住址、入院時間、記錄時間、病史陳述者等。（2）主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間。（3）現(xiàn)病史：是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。（4）既往史：患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（5）個人史：個人的生活經(jīng)歷及習(xí)慣，如出生地、居住地區(qū)和居留時間、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛好等。（6）婚育史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄經(jīng)帶產(chǎn)情況。（7）家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（8）體格檢查：應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括生命體征、皮膚、黏膜、頭頸部、胸部、腹部、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。（9）專科情況：根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（10）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。（11）初步診斷：指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（12）書寫醫(yī)師簽名等。3.病程記錄（1）首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。（2）日常病程記錄：是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫頻率根據(jù)病情和診療需要確定，一般每天至少記錄1次，對病重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄。內(nèi)容包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果觀察、診療操作記錄、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。（3）上級醫(yī)師查房記錄：包括主治醫(yī)師首次查房記錄、主治醫(yī)師日常查房記錄、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。（4）疑難病例討論記錄：是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。（5）會診記錄（含會診意見）：是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會診醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、會診意見等，會診醫(yī)師簽名等。（6）轉(zhuǎn)科記錄：是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外），內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期、患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院診斷、出院診斷、簡要診療經(jīng)過、轉(zhuǎn)出原因、向轉(zhuǎn)入科室交代的重要事項(xiàng)等。轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院診斷、出院診斷、簡要診療經(jīng)過、轉(zhuǎn)入原因、轉(zhuǎn)入科室對患者病情的分析及診療計(jì)劃等。（7）階段小結(jié)：是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院診斷、出院診斷、簡要診療經(jīng)過、目前情況、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（8）搶救記錄：是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（9）術(shù)前小結(jié)：是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（10）術(shù)前討論記錄：是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施等進(jìn)行討論的記錄。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的風(fēng)險及應(yīng)對措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。（11）麻醉記錄：是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及效果、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（12）手術(shù)記錄：是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（13）術(shù)后首次病程記錄：是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。（14）出院記錄：是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、出院日期、患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院診斷、出院診斷、診療經(jīng)過、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（15）死亡記錄：是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院診斷、出院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（16）死亡病例討論記錄：是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。（三）護(hù)理記錄護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。根據(jù)《護(hù)理文書書寫規(guī)范》要求，書寫患者的病情觀察、護(hù)理措施及效果評價等內(nèi)容。（四）醫(yī)技檢查報告1.檢驗(yàn)報告應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，內(nèi)容完整，包括檢驗(yàn)項(xiàng)目、結(jié)果、報告日期等，并由檢驗(yàn)人員簽名。2.檢查報告如影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查等報告，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)描述檢查所見，作出明確診斷，并由檢查醫(yī)師簽名。四、病歷審核（一）審核人員及職責(zé)1.科室審核科室運(yùn)行病歷質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對本科室病歷進(jìn)行實(shí)時審核，發(fā)現(xiàn)問題及時督促醫(yī)師修改完善。2.醫(yī)院審核醫(yī)務(wù)部、質(zhì)量管理辦公室定期對運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查審核，重點(diǎn)檢查病歷書寫質(zhì)量、診療規(guī)范執(zhí)行情況等。對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給科室，并跟蹤整改情況。（二）審核內(nèi)容1.完整性審核檢查病歷各項(xiàng)內(nèi)容是否齊全，有無缺項(xiàng)。2.準(zhǔn)確性審核核實(shí)病歷中記錄的信息是否準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)是否正確，診斷與治療措施是否相符。3.規(guī)范性審核審查病歷書寫是否符合相關(guān)規(guī)范要求，包括格式、字體、用詞、簽名等。4.及時性審核查看病歷是否按照規(guī)定時間完成書寫及審核。（三）審核反饋與整改1.審核人員對審核中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)當(dāng)及時與病歷書寫醫(yī)師溝通，提出修改意見。2.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照審核意見及時對病歷進(jìn)行修改，并將修改后的病歷提交再次審核，直至審核合格。3.科室應(yīng)當(dāng)定期對病歷審核情況進(jìn)行分析總結(jié)，針對存在的共性問題制定改進(jìn)措施，持續(xù)提高病歷質(zhì)量。五、病歷歸檔（一）歸檔時間1.住院病歷應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)歸檔。2.急診留觀病歷應(yīng)當(dāng)在患者離院后24小時內(nèi)歸檔。（二）歸檔流程1.科室病歷管理人員負(fù)責(zé)收集、整理本科室出院病歷，核對病歷資料是否完整、準(zhǔn)確。2.對整理好的病歷進(jìn)行裝訂、編號，確保病歷順序正確。3.將裝訂成冊的病歷移交至醫(yī)院病案管理部門統(tǒng)一歸檔保存。（三）歸檔要求1.歸檔病歷應(yīng)當(dāng)保持整潔、完整，不得隨意涂改、損毀。2.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的順序排列，便于查閱。六、病歷保管與借閱（一）保管1.醫(yī)院病案管理部門負(fù)責(zé)病歷的集中保管，建立病歷庫房管理制度，確保病歷安全存放。2.病歷庫房應(yīng)當(dāng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，溫度、濕度應(yīng)當(dāng)符合要求。3.定期對病歷進(jìn)行清點(diǎn)、核對，確保病歷數(shù)量準(zhǔn)確、無丟失。（二）借閱1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院規(guī)定辦理借閱手續(xù)。2.借閱人員應(yīng)當(dāng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損。3.借閱期限一般不得超過30個工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)當(dāng)辦理續(xù)借手續(xù)。4.借閱病歷歸還時，病案管理部門應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對病歷內(nèi)容及完整性，確認(rèn)無誤后辦理歸還手續(xù)。七、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考核（一）