課件：傳染病學(xué)電子教案.ppt

感染性休克 septic shock,四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心 王麗春,概 念,中毒性休克或膿毒性休克（sepsis shock），是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物引起微循環(huán)障礙和血流動(dòng)力學(xué)異常，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙甚至多臟器功能衰竭的嚴(yán)重綜合征,全身炎癥反應(yīng)綜合征 膿毒癥 嚴(yán)重膿毒癥 膿毒癥性低血壓 感染性休克 多臟器功能不全綜合征,與感染相關(guān)的重要概念,美國ACCP/SCCM（1991）,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 由多種損傷因素引起，具有至少兩項(xiàng)下述表現(xiàn)： 體溫38 或36 心率90 次min 呼吸20 次min，或PaCO232 mmHg 白細(xì)胞計(jì)數(shù)12 000/mm3，或4 000/mm3，或未成熟細(xì)胞（桿狀核）細(xì)胞10%,與感染相關(guān)的重要概念,與感染相關(guān)的重要概念,膿毒癥（sepsis） 由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征 嚴(yán)重膿毒癥（severe sepsis） 伴有臟器功能不全、組織灌注不足或低血壓的膿毒癥,膿毒癥性低血壓（sepsis-induced hypotension） 膿毒癥導(dǎo)致收縮壓低于90 mmHg，或較基礎(chǔ)血壓下降40 mmHg，并排除其它原因引起的低血壓 感染性休克（septic shock） 具有嚴(yán)重膿毒癥的表現(xiàn)，在補(bǔ)足液體的情況下仍然出現(xiàn)膿毒癥性低血壓和組織灌注異常,與感染相關(guān)的重要概念,與感染相關(guān)的重要概念,多臟器功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS） 急性危重患者器官功能發(fā)生改變，以致如不進(jìn)行治療干預(yù),內(nèi)環(huán)境已無法維持正常,不同程度嚴(yán)重感染的病死率,病因與發(fā)病機(jī)制,病原體 病原微生物種類 病原體數(shù)量與毒力 侵犯部位、范圍 宿主 機(jī)體免疫力 侵襲性操作,感染性休克病原體,細(xì)菌 革蘭陰性菌 大腸桿菌、克雷伯菌、假單胞菌、不動(dòng)桿菌、腦膜炎奈瑟菌 革蘭陽性菌 肺炎球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、梭狀芽胞桿菌等 病毒 腎綜合征出血熱病毒等 其它 立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等,容易引起休克的感染部位,肺部 最常見 腹部 次之，化膿性膽管炎、腹膜炎等 泌尿道 尤其是長時(shí)間留置導(dǎo)尿管 皮膚、軟組織 癤腫、膿腫、筋膜炎等化膿性感染 其它 如暴發(fā)性流腦、導(dǎo)管介入治療等,免疫受損 HIV、先天免疫缺陷、放療、化療等 慢性病 糖尿病、肝硬化、結(jié)核、惡性腫瘤等 年齡 老年、嬰幼兒 其它 營養(yǎng)不良、嗜酒等,宿主因素的影響,各種引起免疫力下降的因素,致病機(jī)理,病原體產(chǎn)物 內(nèi)毒素（LPS）和超抗原（外毒素、肽聚糖等） 效應(yīng)細(xì)胞 單核-吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等 Toll樣受體（TLR）、CD14分子 炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子 TNF- 、IL-1 、IL-6、IL-12、IFN-等 微循環(huán)障礙和組織器官的直接損傷,致病機(jī)理,微循環(huán)障礙,組織細(xì)胞的直接損傷,缺血缺氧期,淤血缺氧期,微循環(huán)衰竭期,心肌 血管內(nèi)皮細(xì)胞 其它重要組織器官,組織細(xì)胞的損傷,炎癥介質(zhì) 細(xì)胞因子,細(xì)菌毒素 直接作用,細(xì)胞,Na+-K+-ATP酶 運(yùn)轉(zhuǎn)失調(diào),細(xì)胞內(nèi)Na+蓄積 引起細(xì)胞水腫,溶酶體受損,生物氧化功能受損 三羧酸循環(huán)受阻,細(xì)胞膜損傷,缺血缺氧 酸中毒,線粒體受損,釋放多種酶,.,細(xì)胞自溶,代謝紊亂乳酸蓄積,一氧化氮與感染性休克,一氧化氮合成酶（NOS）,結(jié)構(gòu)型 （cNOS）,誘導(dǎo)型 （iNOS）,生理,感染,細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加,細(xì)胞因子炎癥介質(zhì),血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核-吞噬細(xì)胞、心肌細(xì)胞等,適量NO,過量NO,調(diào)節(jié)血管舒縮維持內(nèi)臟血流,心肌抑制，收縮力減弱 血管擴(kuò)張并對縮血管物質(zhì) 反應(yīng)性降低引起低血壓 內(nèi)臟血流減少,休克,機(jī)制 動(dòng)靜脈短路開放，保證回心血量 -受體興奮和炎癥介質(zhì)使外周血管擴(kuò)張 表現(xiàn) 頑固性低血壓 “暖性休克” 轉(zhuǎn)歸 不及時(shí)糾正，很快將變?yōu)榈蛣?dòng)力型,血流動(dòng)力學(xué),高動(dòng)力型（高排低阻型）,血流動(dòng)力學(xué),低動(dòng)力型（低排高阻型）,機(jī)制 心肌細(xì)胞損傷 小血管痙攣，外周血管阻力增加 表現(xiàn) “冷性休克” 血壓下降,重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能改變,心臟 心肌泵血功能下降 心肌纖維可有變性、壞死、斷裂 、血栓形成 腎臟 早期腎皮質(zhì)缺血，尿量減少 晚期腎小管急性壞死，急性腎功能衰竭 并發(fā)DIC時(shí)，腎小球廣泛血栓形成，腎皮質(zhì)壞死,重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能改變,肺臟 動(dòng)-靜脈短路開放通氣-血流比值失調(diào) 肺表面活性物質(zhì)減少，肺泡萎陷 肺泡毛細(xì)血管通透性增高，肺間質(zhì)水腫，透明膜形成 ARDS（acute respiratory distress syndrome）,肝臟 小葉中央?yún)^(qū)出現(xiàn)肝細(xì)胞變性、壞死 物質(zhì)代謝、解毒和凝血因子合成等功能受損 胃腸 黏膜缺血性損傷，導(dǎo)致黏膜水腫甚至潰瘍 腦 缺血缺氧，致腦水腫 時(shí)間過長時(shí)不可逆性腦損傷,重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能改變,DIC引起的肺部血栓,腎小球廣泛微血栓形成,臨床表現(xiàn),寒戰(zhàn)高熱，或體溫過低36 交感神經(jīng)興奮癥狀 血壓正?；蛏云停}壓差小，脈搏細(xì)速 呼吸深而快 面色蒼白，皮膚濕冷，唇指輕度發(fā)紺 尿量減少,休克早期,煩躁或意識不清 血壓下降，收縮壓低于10.6 kpa（80 mmHg）， 脈壓低于20 mmHg，脈搏細(xì)速 呼吸淺快 皮膚濕冷、發(fā)紺，常見明顯花斑，表淺靜脈萎陷 尿量進(jìn)一步減少，甚至無尿,臨床表現(xiàn),休克中期,DIC 急性心功能不全 ARDS 急性腎功能衰竭,休克晚期,臨床表現(xiàn),DIC引起的皮膚紫癜,ARDS胸片：毛玻璃樣變（一）,ARDS胸片：毛玻璃樣變（二）,ARDS胸片：毛玻璃樣變（三）,診 斷,感染性疾病存在的依據(jù) 休克存在的依據(jù),感染存在且為引起休克的原發(fā)因素 病原檢查 涂片、培養(yǎng)等,診 斷,感染性疾病存在的依據(jù),感染部位的確定 大多數(shù)可以明確感染部位,診 斷,感染性疾病存在的依據(jù),休克發(fā)生的早期征象,診 斷,休克存在的依據(jù),體溫過高（40.5 ）或過低（36 ） 神志改變，如表情淡漠或煩躁不安 呼吸深快伴低氧血癥，而胸部X線攝片無異常表現(xiàn) 心率增快，與體溫升高不平行，或出現(xiàn)心律失常 尿量減少（30 mL/h，至少1 h以上） 血壓12 kPa（90 mmHg）或體位性低血壓 血象示血小板和白細(xì)胞（主要為中性粒細(xì)胞）減少 不明原因的肝、腎功能損害等,臨床表現(xiàn) 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 中心靜脈壓（CVP） 肺動(dòng)脈楔壓（PAWP） 實(shí)驗(yàn)室檢查,診 斷,休克存在的依據(jù),血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多增高，在（1530）109/L之間 中性粒細(xì)胞增多伴核左移現(xiàn)象 紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白增高，提示血液濃縮 晚期血小板下降，凝血時(shí)間延長，提示發(fā)生DIC,診 斷,實(shí)驗(yàn)室檢查,病原學(xué)檢查 血培養(yǎng) 其它體液、感染灶分泌物培養(yǎng) 皮膚瘀點(diǎn)瘀斑穿刺、骨髓穿刺培養(yǎng),診 斷,實(shí)驗(yàn)室檢查,血液生化檢查 二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）、電解質(zhì) 血?dú)夥治?血乳酸 對判斷預(yù)后有一定價(jià)值 血清ALT、CPK、LDH同功酶等 反映臟器損害,診 斷,實(shí)驗(yàn)室檢查,診 斷,血液流變學(xué) DIC的檢查 凝血酶原時(shí)間 纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP） 血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P）,實(shí)驗(yàn)室檢查,診 斷,實(shí)驗(yàn)室檢查,腎功能檢查,腎前性腎功能不全 器質(zhì)性急性腎衰 尿比重 1.018 多1.010且固定 尿/血滲透壓 1.3 1.1 尿鈉（ mmol/L ） 20 40 尿/血肌酐 40 20 腎衰指數(shù) 1 1 鈉排泄分?jǐn)?shù)（%） 1 1,治 療,一般緊急處理 抗休克治療 病因治療,鎮(zhèn)靜、平臥或半臥位 保持呼吸道通暢 鼻導(dǎo)管或面罩吸氧 建立靜脈通道 生命體征、尿量、周圍血管灌注情況監(jiān)測 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,治 療,一般緊急處理,補(bǔ)充血容量 膠體液：低分子右旋糖酐、血漿、白蛋白、 全血、羥乙基淀粉（706代血漿） 晶體液：平衡鹽溶液（乳酸鈉林格液等）、 5%碳酸氫鈉、生理鹽水、葡萄糖液,治 療,抗休克治療,補(bǔ)充血容量 原則：先晶后膠、先鹽后糖、先多后少 先快后慢、見尿補(bǔ)鉀 注意：根據(jù)有無脫水及心功能增減液體 有無頸靜脈充盈 有無氣促及肺底啰音 最好在CVP或PAWP監(jiān)護(hù)下進(jìn)行,治 療,抗休克治療,補(bǔ)充血容量 目標(biāo)： 組織灌注良好：神情安寧、口唇紅潤、肢端溫暖、紫紺消失 收縮壓90 mmHg 、脈壓30 mmHg 脈率100 次/min 尿量30 mL/h 血液濃縮現(xiàn)象消失,治 療,抗休克治療,糾正酸中毒 最主要靠改善組織血液灌注 緩沖堿的使用： 首選5%碳酸氫鈉 11.2%乳酸鈉 三羥甲基氨基甲烷（THAM）,治 療,抗休克治療,血管活性藥物 目的: 調(diào)整血管舒縮功能，疏通微循環(huán)淤滯 暫時(shí)維持或提高血壓，保證重要臟器血供 原則 : 必須在充分?jǐn)U容基礎(chǔ)上進(jìn)行 根據(jù)不同類型的休克選用不同藥物,治 療,抗休克治療,血管活性藥物 擴(kuò)血管藥物 低排高阻型休克 受體阻滯劑 酚妥拉明、氯丙嗪 受體興奮劑 多巴胺、去甲腎上腺素 抗膽堿能藥物 山莨菪堿（654-2）、阿托品 縮血管藥物 高排低阻型休克 間羥胺 （阿拉明）,治 療,抗休克治療,腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 使用依據(jù) 感染性休克中的過度炎癥反應(yīng) 感染性休克中的腎上腺皮質(zhì)功能不全 藥理作用 穩(wěn)定循環(huán)功能 抑制過度的炎癥反應(yīng),治 療,抗休克治療,腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 爭議較大 副作用多 不能改善患者預(yù)后 臨床應(yīng)用 原有腎上腺皮質(zhì)功能不全者 早期、小劑量 早用早停,治 療,抗休克治療,維護(hù)重要臟器的功能 急性心功能不全 ARDS 急性腎功能衰竭 腦水腫 肝昏迷 消化道出血,治 療,抗休克治療,原發(fā)感染灶和遷徙感染灶的處理 抗生素的合理應(yīng)用 內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)的拮抗治療,治 療,病因治療,預(yù) 后,較差 目前仍高達(dá)30%50% 與下列因素有關(guān) 原發(fā)病及機(jī)體