闌尾炎診療方案及優(yōu)化.doc

急性闌尾炎【基本概述】急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥的首位。轉(zhuǎn)移性右下腹痛及闌尾點壓痛、反跳痛為其常見臨床表現(xiàn)，但是急性闌尾炎的病情變化多端。其臨床表現(xiàn)為持續(xù)伴陣發(fā)性加劇的右下腹痛，惡心嘔吐，多數(shù)病人白細胞和嗜中性白細胞計數(shù)增高。而右下腹闌尾區(qū)(麥氏點)壓痛，則是該病重要一個體征。急性闌尾炎一般分四種類型：急性單純性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎，壞疽及穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫?！静∫颉考毙躁@尾炎的發(fā)病因素雖不肯定。但公認的因素有以下幾種： 1、梗阻：闌尾為一細長的管道，僅一端與盲腸相通，一旦梗阻，可使管腔內(nèi)分泌物積存，內(nèi)壓增高，壓迫闌尾壁阻礙遠側(cè)血運，在此基礎(chǔ)上管腔內(nèi)細菌侵入受損黏膜，易致感染。常見的梗阻原因為：堵塞闌尾腔的糞石、干結(jié)的糞塊、食物碎屑、異物、蛔蟲等；闌尾壁曾被破壞而致管腔狹窄或粘連；闌尾系膜過短而形成的闌尾扭曲，阻礙管道通暢；闌尾壁內(nèi)淋巴組織增生或水腫引起管腔變狹窄；闌尾開口于盲腸部位的附近有病變，如炎癥、息肉、結(jié)核、腫瘤等，使闌尾開口受壓，排空受阻。其中糞石梗阻最為常見，約占1/3。梗阻為急性闌尾炎發(fā)病常見的基本因素，因此急性闌尾炎發(fā)病初期經(jīng)常先有劍突下或臍部絞痛，這是闌尾管腔受阻、內(nèi)壓增高引起的癥狀。此外，切除闌尾的標本中?？梢姷郊S石梗阻管腔，遠端明顯炎癥甚至壞疽穿孔。2、感染：其主要因素為闌尾腔內(nèi)細菌所致的直接感染。闌尾腔因與盲腸相通，因此具有與盲腸腔內(nèi)相同的以大腸桿菌和厭氧菌為主的菌種和數(shù)量。若闌尾黏膜稍有損傷，細菌侵入管壁，引起不同程度的感染。少數(shù)病人發(fā)生于上呼吸道感染后，因此也被認為感染可由血運傳至闌尾。還有一部分感染起于鄰近器官的化膿性感染，侵入闌尾。3、其他：被認為與發(fā)病有關(guān)的其他因素中有因胃腸道功能障礙(腹瀉、便秘等)引起內(nèi)臟神經(jīng)反射，導致闌尾肌肉和血管痙攣，一旦超過正常強度，可以產(chǎn)生闌尾管腔狹窄、血供障礙、黏膜受損，細菌入侵而致急性炎癥。此外，急性闌尾炎發(fā)病與飲食習慣和遺傳有關(guān)。多纖維素飲食的地區(qū)發(fā)病率低，可能與結(jié)腸排空加快、便秘減少有關(guān)。因便秘而習慣性應用緩瀉藥可能使腸道黏膜充血，也可影響闌尾。此外遺傳因素與闌尾先天性畸形有關(guān)。過度扭曲、管腔細小、長度過長、血運不佳等都是易發(fā)生急性炎癥的條件。 【癥狀】1、腹痛：典型的急性闌尾炎開始有中上腹或臍周疼痛，數(shù)小時后腹痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。早期階段為一種內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛，故中上腹和臍周疼痛范圍較彌散，常不能確切定位。當炎癥波及漿膜層和壁層腹膜時，因后者受體神經(jīng)支配，痛覺敏感、定位確切，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或臍周痛即減輕或消失。據(jù)統(tǒng)計70%80%的患者有典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史。少數(shù)病人的病情發(fā)展快，疼痛可一開始即局限于右下腹。因此，無典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛史并不能除外急性闌尾炎。 單純性闌尾炎常呈陣發(fā)性或持續(xù)性脹痛和鈍痛，持續(xù)性劇痛往往提示為化膿性或壞疽性闌尾炎。持續(xù)劇痛波及中下腹或兩側(cè)下腹，常為闌尾壞疽穿孔的征象。有時闌尾壞疽穿孔，神經(jīng)末梢失去感受和傳導功能，或因腔內(nèi)壓力驟減，腹痛反而有所緩解，但這種疼痛緩解的現(xiàn)象是暫時的，且其他伴隨的癥狀和體征并未改善，甚至有所加劇。為此，須綜合臨床現(xiàn)象加以分析才不會被假象誤導。2、胃腸道癥狀：單純性闌尾炎的胃腸道癥狀并不突出。在早期可能由于反射性胃痙攣而有惡心、嘔吐。盆腔位闌尾炎或闌尾壞疽穿孔可因直腸周圍炎而排便次數(shù)增多。并發(fā)腹膜炎、腸麻痹則出現(xiàn)腹脹和持續(xù)性嘔吐。3、發(fā)熱：一般只有低熱，無寒戰(zhàn)，化膿性闌尾炎一般亦不超過38。高熱多見于闌尾壞疽、穿孔或已并發(fā)腹膜炎。伴有寒戰(zhàn)和黃疸，則提示可能并發(fā)化膿性門靜脈炎。4、壓痛和反跳痛：腹部壓痛是壁層腹膜受炎癥刺激的表現(xiàn)。闌尾壓痛點通常位于麥氏(McBurney)點，即右髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處。闌尾的這一體表解剖標志并非固定不變，它也可位于兩側(cè)髂前上棘連線中、右1/3交界處的Lanz點。隨闌尾解剖位置的變異，壓痛點可相應改變，但關(guān)鍵是右下腹有一固定的壓痛點。壓痛程度和范圍往往與炎癥的嚴重程度相關(guān)。反跳痛也稱Blumberg征。在肥胖或盲腸后位闌尾炎的病人，壓痛可能較輕，但有明顯的反跳痛。5、腹肌緊張：闌尾化膿即有此體征，壞疽穿孔并發(fā)腹膜炎時腹肌緊張尤為顯著。但老年或肥胖病人腹肌較弱，須同時檢查對側(cè)腹肌，進行對比，才能判斷有無腹肌緊張。 【并發(fā)癥】1、腹膜炎：局限性或彌漫性腹膜炎是急性闌尾炎常見并發(fā)癥，其發(fā)生、發(fā)展與闌尾穿孔密切相關(guān)。穿孔發(fā)生于壞疽性闌尾炎但也可發(fā)生于化膿性闌尾炎的病程晚期，多數(shù)在闌尾梗阻 部位或遠側(cè)。有人統(tǒng)計1000例急性闌尾炎中，穿孔占21%。其中7%病例可并發(fā)彌漫性腹膜炎。在機體有一定的防御能力時，大網(wǎng)膜、附近的腸系膜和小腸袢可迅速黏附穿孔處，使之局限。若病人缺乏此種能力時，闌尾穿孔所致的感染擴散即可彌漫及全腹腔。嬰幼兒大網(wǎng)膜過短、妊娠期的子宮妨礙大網(wǎng)膜下降、老年體弱和有獲得性免疫功能缺陷癥的病人，缺乏局限感染的能力，都是易于在闌尾穿孔后出現(xiàn)彌漫性腹膜炎的原因，必須重視。2、膿毒血癥：急性闌尾炎并發(fā)膿毒血癥還可見于嚴重感染經(jīng)闌尾靜脈侵入門靜脈而成化膿性門靜脈炎或多發(fā)性肝膿腫時，雖屬少見，但有極高的死亡率。【檢查】1、血常規(guī)：急性闌尾炎病人白細胞計數(shù)增多，約占病人的90%，是臨床診斷中重要依據(jù)。一般在(1015)109/L。隨著炎癥加重，白細胞數(shù)隨之增加，甚至可超過20109/L。但年老體弱或免疫功能受抑制的病人，白細胞數(shù)不一定增多。與白細胞數(shù)增多的同時，中性多形核細胞數(shù)也有增高(約80%)。二者往往同時出現(xiàn)，但也有僅中性多形核細胞比數(shù)明顯增高，具有同樣重要意義。當病情正在發(fā)展，癥狀惡化，已經(jīng)增多的白細胞數(shù)突然降低，往往是膿毒血癥的表現(xiàn)，屬于危象，應予重視。 2、尿常規(guī)：急性闌尾炎病人的尿液檢查并無特殊，但為排除類似闌尾炎癥狀的泌尿系統(tǒng)疾病，如輸尿管結(jié)石，常規(guī)檢查尿液仍屬必要。偶有闌尾遠端炎癥并與輸尿管或膀胱相粘連，尿中也可出現(xiàn)少量紅、白細胞，不應與結(jié)石相混淆。3、超聲檢查：該檢查于20世紀80年代始應用于診斷急性闌尾炎，采用加壓探測法，將四圍腸內(nèi)氣體驅(qū)開而闌尾形態(tài)不變。闌尾充血水腫滲出在超聲顯示中呈低回聲管狀結(jié)構(gòu)，較僵硬，其橫切面呈同心圓似的靶樣顯影，直徑7mm，是急性闌尾炎的典型圖像。準確率高達90%96%，敏感性和特異性也均在90%左右。但壞疽性闌尾炎或炎癥已擴散為腹膜炎時，大量腹腔滲液和腸麻痹脹氣影響超聲的顯示率。超聲檢查可顯示盲腸后闌尾炎，因為痙攣的盲腸作為透聲窗而使闌尾顯示。超聲檢查也可在鑒別診斷中起重要作用，因為它可顯示輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫、異位妊娠、腸系膜淋巴結(jié)腫大等，因此對女性急性闌尾炎的診斷和鑒別診斷特別有用。 4、腹腔鏡檢查：該項檢查是急性闌尾炎診斷手段中能得到最肯定結(jié)果的一種方法。因為通過下腹部插入腹腔鏡可以直接觀察闌尾有無炎癥，也能分辨與闌尾炎有相似癥狀的鄰近其他疾病，不但對確定診斷可起決定作用，并可同時進行治療?！局委煛考毙躁@尾炎的治療方法主要分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種原則上急性闌尾炎，除黏膜水腫型可以保守后痊愈外，都應采用闌尾切除手術(shù)治療，去除病灶以達到：迅速恢復；防止并發(fā)癥的發(fā)生；對已出現(xiàn)并發(fā)癥的闌尾炎也可以得到良好治療效果；去除以后有可能反復發(fā)作的病灶；得到正確的病理結(jié)果。但是急性闌尾炎由于病情輕重、來院遲早、病人年齡及體質(zhì)強弱等等原因，情況極為復雜，更因很多疾病與闌尾炎有時難以鑒別，因此處理上應因病而異，決不應因“闌尾炎”手術(shù)小而草率從事。因手術(shù)操作不當而出現(xiàn)的各種并發(fā)癥為5%30%，死亡率也在1%左右，如果再加上因錯誤診斷誤行闌尾手術(shù)，加重原發(fā)疾病，則危險性更大，所以闌尾雖小，必須認真對待，不容絲毫疏忽。闌尾切除術(shù)為腹部外科中經(jīng)常進行的手術(shù)。一般說來，并不復雜，但有時也較困難。(1)手術(shù)適應證：臨床上診斷明確的急性闌尾炎、反復性闌尾炎和慢性闌尾炎；非手術(shù)治療失敗的早期闌尾炎；急性闌尾炎非手術(shù)治療后形成的回盲部腫塊；闌尾周圍膿腫切開引流愈合后；其他闌尾不可逆性病變。對病人體質(zhì)極差、有重度心肺等伴發(fā)癥者，則不宜行手術(shù)治療。(2)術(shù)前準備：即使無并發(fā)癥的急性闌尾炎，也應有必要的術(shù)前準備，包括對病人生命器官功能的一般了解，常規(guī)化驗和較短時間的補液、胃腸減壓、止痛、抗生素應用和術(shù)前用藥等，以保證麻醉順利，手術(shù)安全。對有并發(fā)癥的重型闌尾炎情況則有所不同，因為闌尾炎癥狀嚴重，甚至化膿壞疽，并且同時有局限性或彌漫性腹膜炎，以致合并有不同程度的膿毒血癥表現(xiàn)，或出現(xiàn)早期多器官功能衰竭(MOF)現(xiàn)象，術(shù)前準備應隨病情加重而加強。輸液量要大，有時還需一定量的膠體液以補充血容量；抗生素要選效力強、毒性小、抗菌譜廣、對耐藥菌株有效并聯(lián)合應用;對癥處理也要積極，包括對各生命器官的保護和調(diào)整，其目的在于使病情可以在短時間內(nèi)趨于平穩(wěn)，以便及早進行病灶切除，使病人能及早得到良好的治療效果。(3)切口選擇：一般采用右下腹斜切口。標準麥氏(闌尾點)斜形切口是在右髂前上棘與臍部聯(lián)結(jié)線的外1/3與中1/3交接點上，作與聯(lián)結(jié)線垂直的45cm小切口。切口也可隨估計闌尾部位略予移動，以直接暴露出闌尾。斜行切口優(yōu)點是按肌纖維方向分開肌肉，對腹壁血管和神經(jīng)無損傷，發(fā)生切口疝機會小。切口也可呈橫形，與皮膚褶皺相吻合，其瘢痕不顯。橫切口開始時應用于兒童，目前也應用于成人。切口長度應隨腹壁厚度而加以調(diào)整，肥胖病人的切口往往要長。任何過小的切口，必然增加手術(shù)難度，甚至會產(chǎn)生不必要的意外，得不償失，不值得采取。嚴格保護切口，是預防術(shù)后切口感染的重要措施。顯露闌尾是手術(shù)重要步驟，應在直視下找到盲腸，再沿結(jié)腸帶找到闌尾根部，用環(huán)鉗和(或)長無齒鑷夾出闌尾，如闌尾顯露不清，應果斷延長切口。最好在直視下切除闌尾，當闌尾基底易暴露，而闌尾其余部位暴露不清或與周圍組織緊密粘連固定，可采用闌尾逆行切除法。必須確定已將闌尾全部切除，沒有殘留。如闌尾基底部壞死，盲腸壁亦有壞死，可將闌尾全切，壞死的盲腸壁亦切除，然后將切口內(nèi)翻縫合。(4)尋找和切除闌尾方法：闌尾根部與盲腸頂端的解剖關(guān)系恒定，沿結(jié)腸帶追蹤到盲腸頂端即為闌尾根部，此方法亦適用于尋找異位闌尾。如未見到闌尾，應考慮闌尾位于腹膜外的可能，須剪開側(cè)腹膜，將盲腸與升結(jié)腸向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)尋找闌尾。也可循回腸末端尋找盲腸和闌尾。順位法切除闌尾，操作方便，污染少。如炎癥嚴重，闌尾尖端與深部組織粘連而無法提出，或逆行切除，如有困難，可行黏膜下闌尾切除術(shù)：先將闌尾根部切斷，殘端按常規(guī)結(jié)扎荷包埋入盲腸，再完整剝除闌尾黏膜，僅留下闌尾的漿肌套筒。如根部壞疽，盲腸壁水腫、脆弱，則不宜勉強行荷包埋入縫合，以便放腹腔引流。（5)闌尾殘端的處理：一般采用結(jié)扎斷端，用苯酚(石炭酸)目前常用碘酊代替、酒精、鹽水涂殘端，荷包縫合，內(nèi)翻埋入盲腸的方法。這樣處理止血有保證，創(chuàng)面腹膜化防止粘連，斷端燒灼可滅活腺體，使殘端埋入盲腸后不致形成黏液囊腫。但對盲腸壁炎癥顯著，腸壁水腫脆弱或闌尾殘端腫脹增粗時，可單純結(jié)扎。(6)腹腔探查：術(shù)中見闌尾炎癥明顯，不必探查腹腔其他部位。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾正?；蜓装Y輕，則應系統(tǒng)探查尋找病因。先檢查盲腸有無病變，然后從回腸末端開始探查小腸，觀察有無克羅恩病或梅克爾憩室炎，繼之探查盆腔內(nèi)器官、乙狀結(jié)腸等。最后再探查膽囊、十二指腸和胃等腔內(nèi)其他臟器。(7)腹腔沖洗與引流：一般不宜沖洗腹腔，以避免炎癥擴散。盡量吸盡膿液，除非膿液不能吸盡或壞死組織較多時。一般不需引流，連續(xù)縫合腹膜，切口沖洗后一期縫合。腹腔引流適用于：闌尾炎癥較重，粘連廣泛，闌尾切除后局部仍有少量滲血者；闌尾附近有較多膿性滲液者；闌尾位置較深，或盲腸后闌尾，闌尾壞疽，切除不很順利者；闌尾根部結(jié)扎不很可靠，又不能埋入盲腸者；闌尾周圍已成膿腫者?！娟@尾炎術(shù)后中醫(yī)中藥治療優(yōu)化】