膽囊肝膽：膽囊炎個(gè)案分析

膽囊炎患者的護(hù)理類別： 心得報(bào)告 讀書報(bào)告 案例分析 EBN報(bào)告（N1N2） N3教案 個(gè)案報(bào)告 行政專案 研究論著 實(shí)證護(hù)理進(jìn)階層級(jí)： 單 位： 編 號(hào)： xx 姓 名： xx 聯(lián)絡(luò)電話： 審查結(jié)果：分?jǐn)?shù)： 及格 不及格 審查者簽章： 一、 前言膽囊炎是細(xì)菌性感染或化學(xué)性刺激(膽汁成分改變)引起的膽囊炎性病變，為膽囊的常見病。在腹部外科中其發(fā)病率僅次于闌尾炎，本病多見于3555歲的中年人，女性發(fā)病較少，男性為多，尤多見于肥胖且多次妊娠的婦女。膽囊炎應(yīng)以預(yù)防為主，發(fā)病后應(yīng)即時(shí)治療。 二、案例說明1、 患者簡(jiǎn)介：患者xx，住院號(hào)xx，女性，60歲，已婚。2、 疾病過程(1) 現(xiàn)病史：患者6小小時(shí)前在家中無明顯誘因下突然出現(xiàn)中上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)為絞痛，呈持續(xù)性有肩背放射痛，有鞏膜輕度黃染，伴腹脹，伴噯氣，伴大汗淋漓，伴惡心，無嘔吐，無畏寒發(fā)熱，無頭暈胸悶，無肛門停止排便排氣，于當(dāng)?shù)卦\所輸液(具體不詳)，為見明顯好轉(zhuǎn)，遂至我院急診，查腹部CT提示“脂肪肝，膽囊結(jié)石”，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療，擬“膽囊炎”收治入院。患者患病以來神志清，精神軟，胃納一般，睡眠安，小便清長(zhǎng)，大便黃軟，體重?zé)o明顯變化。(2) 既往史:患者過去體質(zhì)一般，有高血壓病史3年，不規(guī)則服藥，血壓控制可，有“膽結(jié)石”病史10余年，5年前于我院行“子宮切除術(shù)”。右腳踝于院外一月前摔傷，無糖尿病、心臟病、肝病史、腎病史、肺病史，無傳染病史。未曾接種預(yù)防疫苗，無藥物及食物等過敏史，無長(zhǎng)期用藥史，無服用成癮藥物。3、 查體:P 70次/分 R 18次/分 BP 156/98mmHg T 36.1 神志清，精神可，鞏膜輕度黃染，頸靜脈無怒張，未及淺表淋巴結(jié)，兩肺呼吸音清，未問及明顯干濕羅音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未問及病理性雜音，腹平，右上腹壓痛（-），無反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征陽性，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音3次/分，肝腎區(qū)無叩痛，病理征（-），雙下肢無水腫。4、 實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查:腹部CT(2016-02-28 CT368410)脂肪肝，膽囊結(jié)石。 三、文獻(xiàn)查證膽囊炎是較常見的疾病，發(fā)病率較高。根據(jù)其臨床表現(xiàn)和臨床經(jīng)過，又可分為急性的和慢性的兩種類型，常與膽石癥合并存在。急性膽囊炎為病癥名。指細(xì)菌侵入所引起的膽囊的急性炎癥。屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“黃疸”范疇。膽管阻塞常是誘因之一。1右上腹劇痛或絞痛，多為結(jié)石或寄生蟲嵌頓梗阻膽囊頸部所致的急性膽囊炎，疼痛常突然發(fā)作，十分劇烈，或呈現(xiàn)絞痛樣。膽囊管非梗阻性急性膽囊炎時(shí)，右上腹疼痛一般不劇烈，多為持續(xù)性脹痛，隨著膽囊炎癥的進(jìn)展，疼痛亦可加重，疼痛呈現(xiàn)放射性，最常見的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等處。病因: 急性膽囊炎是一種常見外科疾病，引起急性膽囊炎的原因主要有3種2：由膽囊管梗阻引起的。其中80%90%是由于膽囊結(jié)石梗阻引發(fā)，也可因膽道蛔蟲、膽囊腫瘤、扭轉(zhuǎn)、狹窄等非結(jié)石原因引起。膽囊管梗阻后，存留在膽囊內(nèi)的膽汁濃縮，膽汁內(nèi)的主要成分膽汁酸鹽濃度升高，刺激損傷膽囊黏膜，引起充血、水腫等炎癥改變，如果膽囊內(nèi)已有細(xì)菌感染存在，膽囊的病理改變過程就會(huì)加快并加重。由于細(xì)菌的入侵。細(xì)菌可通過血液循環(huán)而來，但主要是由腸道內(nèi)細(xì)菌通過膽道入侵膽囊，其中以大腸桿菌最為常見。嚴(yán)重創(chuàng)傷、其他部位的手術(shù)及其他嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)也可以導(dǎo)致急性膽囊炎的發(fā)生。對(duì)其治療方式及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇有較高的要求，若對(duì)早期診斷和治療判定不當(dāng)，病情將繼續(xù)發(fā)展，可導(dǎo)致膽囊壞疽穿孔、膽汁性腹膜炎，甚至發(fā)生中毒性休克等危及生命的并發(fā)癥。膽囊管扭轉(zhuǎn)、狹窄和膽道蛔蟲或膽道腫瘤阻塞亦可引起急性膽囊炎。 臨床表現(xiàn):1.急性膽囊炎：急性結(jié)石性膽囊炎的臨床表現(xiàn)和急性無結(jié)石性膽囊炎基本相同。（1）癥狀疼痛右上腹劇痛或絞痛，多為結(jié)石或寄生蟲嵌頓梗阻膽囊頸部所致的急性膽囊炎；疼痛常突然發(fā)作，十分劇烈，或呈現(xiàn)絞痛樣，多發(fā)生在進(jìn)食高脂食物后，多發(fā)生在夜間；右上腹一般性疼痛，見于膽囊管非梗阻性急性膽囊炎時(shí)，右上腹疼痛一般不劇烈，多為持續(xù)性脹痛，隨著膽囊炎癥的進(jìn)展，疼痛亦可加重，疼痛呈現(xiàn)放射性，最常見的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等處，乃系膽囊炎癥刺激右膈神經(jīng)末梢和腹壁周圍神經(jīng)所致。惡心、嘔吐是最常見的癥狀，如惡心、嘔吐頑固或頻繁，可造成脫水，虛脫和電解質(zhì)紊亂，多見于結(jié)石或蛔蟲梗阻膽囊管時(shí)。畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱輕型病例常有畏寒和低熱；重型病例則可有寒戰(zhàn)和高熱，熱度可達(dá)39以上，并可出現(xiàn)譫語、譫妄等精神癥狀。黃疸較少見，如有黃疸一般程度較輕，表示感染經(jīng)淋巴管蔓延到了肝臟，造成了肝損害，或炎癥已侵犯膽總管。（2）主要體征腹部檢查可見右上腹部及上腹中部腹肌緊張、壓痛、反跳痛、Murphy征陽性。伴膽囊積膿或膽囊周圍膿腫者，于右上腹可捫及有壓痛的包塊或明顯腫大的膽囊。當(dāng)腹部壓痛及腹肌緊張擴(kuò)展到腹部其他區(qū)域或全腹時(shí)，則提示膽囊穿孔?；蛴屑毙愿鼓ぱ住Ｓ?5%20%的病人因膽囊管周圍性水腫、膽石壓迫及膽囊周圍炎造成肝臟損害，或炎癥累及膽總管，造成Oddi括約肌痙攣和水腫、導(dǎo)致膽汁排出障礙，可出現(xiàn)輕度黃疸。如黃疸明顯加深，則表示膽總管伴結(jié)石梗阻或并發(fā)膽總管炎的可能。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象。血壓常偏低，甚至可發(fā)生感染性休克，此種情況尤易見于化膿壞疽型重癥病例時(shí)。2.慢性膽囊炎（1）癥狀持續(xù)性右上腹鈍痛或不適感；有惡心、噯氣、反酸、腹脹和胃部灼熱等消化不良癥狀；右下肩胛區(qū)疼痛；進(jìn)食高脂或油膩食物后癥狀加重；病程長(zhǎng)，病情經(jīng)過有急性發(fā)作和緩解相交替的特點(diǎn)，急性發(fā)作時(shí)與急性膽囊炎癥狀同，緩解期有時(shí)可無任何癥狀。（2）體征膽囊區(qū)可有輕度壓痛和叩擊痛，但無反跳痛；膽汁淤積病例可捫到脹大的膽囊；急性發(fā)作時(shí)右上腹可有肌緊張，體溫正?；蛴械蜔?，偶可出現(xiàn)黃疸。膽囊壓痛點(diǎn)在右腹直肌外緣與肋弓的交點(diǎn)，胸椎壓痛點(diǎn)在810胸椎旁，右膈神經(jīng)壓痛點(diǎn)在頸部右側(cè)胸鎖乳突肌兩下角之間。治療: 1.一般治療積極預(yù)防和治療細(xì)菌感染及并發(fā)癥，注意飲食衛(wèi)生，防止膽道寄生蟲病的發(fā)生，并積極治療腸蛔蟲癥。生活起居有節(jié)制，注意勞逸結(jié)合、寒溫適宜，保持樂觀情緒及大便通暢。經(jīng)常保持左側(cè)臥位，有利于膽汁排泄。本病若有結(jié)石，或經(jīng)常發(fā)作，可考慮手術(shù)治療。應(yīng)選用低脂肪餐，以減少膽汁分泌，減輕膽囊負(fù)擔(dān)。2.藥物治療（1）急性膽囊炎解痙、鎮(zhèn)痛可使用阿托品肌內(nèi)注射，硝酸甘油舌下含化、哌替啶（度冷丁）等，以解除Oddi括約肌痙攣和疼痛?？咕委熆股厥褂檬菫榱祟A(yù)防菌血癥和化膿性并發(fā)癥，通常以氨芐西林（氨基芐青霉素）、克林霉素（氯林可霉素）和氨基醣甙類聯(lián)合應(yīng)用，或選用第二代頭孢霉素如頭孢孟多（頭孢羥唑）或頭孢呋辛治療。抗生素的更換應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)、手術(shù)時(shí)的膽汁培養(yǎng)和膽囊壁的細(xì)菌培養(yǎng)，以及藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果而定。利膽藥物：50%硫酸鎂口服（有腹瀉者不用），去氫膽酸片口服，膽酸片口服。（2）慢性膽囊炎利膽藥物可口服50%古巴酸鎂、去氫膽酸片等。驅(qū)蟲療法針對(duì)病因進(jìn)行驅(qū)蟲。溶石療法如系膽固醇結(jié)石引起者，可用鵝去氧膽酸溶石治療。文獻(xiàn)報(bào)道，溶石有效率可達(dá)60%左右。療程結(jié)束后仍需服維持量，以防復(fù)發(fā)。（3）合理選用中成藥金膽片功能：消炎利膽。用于急慢性膽囊炎。清肝利膽口服液功能：清利肝膽濕熱。主治納呆、脅痛、疲倦乏力、尿黃、苔膩、脈弦、肝郁氣滯，肝膽濕熱未清等癥。3.外科手術(shù)治療行膽囊切除術(shù)是急性膽囊炎的根本治療。當(dāng)患者全身情況經(jīng)短時(shí)間積極處理后，盡可能作早期手術(shù)處理，以免發(fā)生膽囊壞疽及穿孔。一般說來，急性期手術(shù)的危險(xiǎn)性大于擇期手術(shù)。目前，早期手術(shù)多界定在發(fā)病72h內(nèi)進(jìn)行。非手術(shù)治療有效的患者可采用延期手術(shù)，一般在6周以后進(jìn)行3。如果患者出現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)在20109/l以上，黃疸加重，膽囊腫大而張力高，局部有腹膜刺激征，并發(fā)重癥胰腺炎。這時(shí)，容易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)采取早期手術(shù)處理。手術(shù)指征：膽囊壞疽及穿孔，并發(fā)彌漫性腹膜炎者；急性膽囊炎反復(fù)急性發(fā)作，診斷明確者；經(jīng)積極內(nèi)科治療，病情繼續(xù)發(fā)展并惡化者；無手術(shù)禁忌證，且能耐受手術(shù)者。慢性膽囊炎伴有膽石者；診斷一經(jīng)確立，行膽囊切除術(shù)是一合理的根本治法。如病人有心、肝、肺等嚴(yán)重疾病或全身情況不能耐受手術(shù)，可予內(nèi)科治療。術(shù)前護(hù)理 1、心理護(hù)理:術(shù)前向患者介紹手術(shù)目的、方法及手術(shù)效果，消除病人的緊張、恐懼、焦慮心理、配合術(shù)前的各種治療、檢查及護(hù)理，堅(jiān)定手術(shù)的信心。 2、指導(dǎo)病人戒煙、煙酒，盡量少吃酸辣多渣食物，飲食少量多餐，多吃富含維生素、營(yíng)養(yǎng)易消化的食物。3、術(shù)前的常規(guī)檢查。除協(xié)助病人做好血、尿、大便常規(guī)檢查外，還必須做好心電圖、胸片、肝腎功、胃鏡等檢查。4、術(shù)前準(zhǔn)備：（1）術(shù)前一天了解病人無過敏史的基礎(chǔ)上，做好青霉素、普魯卡因過敏試驗(yàn)，定血型交叉配血。（2）術(shù)前晚清潔洗腸，禁食12h禁水46h， （3）術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑術(shù)前，常規(guī)備皮、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿后將病歷、術(shù)中用藥品隨患者一同帶人手術(shù)室。（4）病人進(jìn)手術(shù)室后根據(jù)麻醉及手術(shù)類型鋪好麻醉床，按病情預(yù)備好各種引流裝置、氧氣，血壓計(jì)，聽診器，吸引器及必要的急救藥品和儀器。 術(shù)后護(hù)理 1、體位:患者返回病房，協(xié)助將患者安頓于床上給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)；防止嘔吐物吸入氣管，蘇醒后根據(jù)病情改變臥位。2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是心率和心律的變化，按醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如有異常立即通知醫(yī)師。3、保持呼吸道通暢，根據(jù)醫(yī)囑持續(xù)低流量給氧。分泌物過多時(shí)可用吸引器吸出；如嘔吐時(shí)應(yīng)隨時(shí)清除，防止阻塞呼吸道。 4、全麻恢復(fù)過程中出現(xiàn)高興，躁動(dòng)者，應(yīng)防止其拔除各種引流管，輸液管或墜床。術(shù)后小時(shí)還未清醒應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。5、妥善固定好胃管、導(dǎo)尿管、腹腔引流管等各種引流管，密切觀察并保持通暢，尤其是腹腔引流管：保持導(dǎo)管通暢，每日更換引流袋，注意無菌操作，觀察并記錄膽汁的量、顏色、性狀。術(shù)后4小時(shí)內(nèi)膽汁約為300500ml?；謴?fù)飲食后可增至600700ml，以后逐漸減少至200ml/日左右。6、注意皮膚護(hù)理：觀察全身皮膚黃疸程度及消退情況。若引流管口四周皮膚有膽汁滲漏，應(yīng)及時(shí)更換敷料；局部涂軟膏保護(hù)皮膚粘膜，如發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師。7、注意切口處敷料是否干燥，如有滲液，滲血，立即更換敷料，并觀察切口情況諾有出血，立即通知醫(yī)師。8、做好基礎(chǔ)護(hù)理：口腔，膀胱，尿道口及壓瘡預(yù)防護(hù)理等。9、術(shù)后612h后可協(xié)助病人翻身，24小時(shí)鼓勵(lì)病人早下床活動(dòng)，增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)；10、腸道功能未恢復(fù)時(shí)禁食水，肛門排氣后可進(jìn)清淡流質(zhì)，解大便后由半流質(zhì)逐漸轉(zhuǎn)為低脂飲食。11、做好心理護(hù)理：勤巡視，關(guān)心病人，多與病人交流溝通，消除病人恐懼、焦慮等不良情緒，以樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。12、拔管：引流管通常擱置2周；患者體溫正常、膽汁引流逐漸減少食欲增加，大便顏色正常，黃疸消退，生化檢查正常，可考慮拔管。拔管前可在飯前、飯后試夾管1小時(shí)，若無異常 ，全天夾管12天，無不適，可拔管。有條件者，經(jīng)T管造影證明膽道通暢，再開放引流12天，使造影劑完全排出后拔管。拔管后，殘留竇道用凡士林紗布填塞，12天內(nèi)可自行閉合 三、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 （1）黃疸：常伴凝血功能障礙，一般手術(shù)35天減退，給予維生素K肌注。（2）出血：表現(xiàn)為腹痛、嘔血、黑便、引流管引流出血型、性液體或鮮血，給予止血處理，必要時(shí)再次手術(shù)。（3）膽漏：多發(fā)生于術(shù)后510天，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛及膽汁性腹膜炎癥狀，T管引流量突然減少，腹腔引流管或傷口引流出膽汁樣液體，立即報(bào)告醫(yī)生。維持水、電解質(zhì)平衡。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和維生素，注意皮膚護(hù)理。 健康教育 1、進(jìn)食低脂飲食，避免油膩食物及飽餐，肥胖者應(yīng)適當(dāng)減肥。2、對(duì)T管出院者指導(dǎo)患者作好T管的護(hù)理：盡量穿寬松柔軟的衣服；避免提舉重物或過度活動(dòng)；采用淋浴，用塑料薄膜覆蓋引流管處；在T管上作標(biāo)記，觀察是否脫出；每日在同一時(shí)間更換引流袋，并記錄引流液的量、顏色和性狀；引流管口四周皮膚涂氧化鋅軟膏保護(hù)，每日換藥。定期復(fù)查。如有異常癥狀，立即就診。 四、護(hù)理問題與改善方案一、護(hù)理問題1、2-28號(hào)6:40患者訴疼痛、NRS評(píng)分6分2、3-8號(hào)患者晨測(cè)血壓偏高187/98mm/Hg3、2-28號(hào)至3-8號(hào)醫(yī)囑予禁食二、改善方案護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)2-28號(hào)6:40患者訴疼痛、NRS評(píng)分6分短期目標(biāo):患者疼痛緩解長(zhǎng)期目標(biāo):患者無疼痛，學(xué)會(huì)正確的評(píng)估疼痛及緩解疼痛的方式1、 觀察患者疼痛的性質(zhì)、部位、程度。2、 遵醫(yī)囑予消炎痛栓100mg塞肛st，注意觀察藥物療效及副反應(yīng)、3、 指導(dǎo)病人自我放松技巧，轉(zhuǎn)移注意力。4、 心理護(hù)理，緩解患者緊張情緒。積極給予上述護(hù)理措施后，患者疼痛評(píng)分3分，可以忍受。3-8號(hào)患者晨測(cè)血壓偏高187/98mm/Hg短期目標(biāo):控制血壓在正常范圍長(zhǎng)期目標(biāo)：使血壓恢復(fù)正常，指導(dǎo)病人自我放松1、 遵醫(yī)囑予硝苯地平片10mg含服st2、 囑臥床休息，下床活動(dòng)應(yīng)緩慢。給予上述護(hù)理措施后患者血壓較前下降，但無不適癥狀。2-28號(hào)至3-8號(hào)醫(yī)囑予禁食短期目標(biāo): 病人體液得到及時(shí)補(bǔ)充。長(zhǎng)期目標(biāo):未發(fā)生體液失衡在病人禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑經(jīng)靜脈補(bǔ)充足夠的水、電解質(zhì)能量和維生素等，以維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。病人禁食期間得到相應(yīng)的體液補(bǔ)充。潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔。目標(biāo):病人未發(fā)生膽囊穿孔或及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理已發(fā)生的膽囊穿1、加強(qiáng)觀察：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征及腹痛程度、性質(zhì)和腹部體征的變化。 2、減輕膽囊內(nèi)壓力：