哮喘診斷嚴(yán)重程度分級和治療.ppt

,哮喘的診斷、嚴(yán)重程度分級和治療,定義,支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾患。 這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,正常人,哮喘病人,氣道炎癥,哮喘:由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的 氣道慢性炎癥疾病,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I, II, V,IL-8,MCP-1,PGE2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesion molecules,GRO-,NO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE2,IFN-,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B細(xì)胞,樹突狀細(xì)胞,肥大細(xì)胞,嗜酸性細(xì)胞,神經(jīng)細(xì)胞,神經(jīng)激肽,肌成纖維細(xì)胞,嗜堿性細(xì)胞,嗜中性細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞,成纖維細(xì)胞,平滑肌細(xì)胞,巨噬細(xì)胞,上皮細(xì)胞,ICS+LABA 介質(zhì)釋放調(diào)節(jié),單核細(xì)胞,哮喘定義的內(nèi)在機制,炎 癥,氣道高反應(yīng)性,危險因素 (造成哮喘急性發(fā)作),氣流 受限,危險因素 (造成哮喘發(fā)生),癥狀,氣道炎癥 ：與哮喘癥狀發(fā)展的關(guān)系,哮喘炎癥發(fā)展過程 Acute on chronic inflammation,診斷標(biāo)準(zhǔn) 分期 嚴(yán)重程度分級,診 斷,肺功能檢查 FEV1 FVC PEFR 激發(fā)試驗 血氣分析,哮喘的診斷,家族史及癥狀特征 體格檢查 過敏狀況檢查:,發(fā)現(xiàn)過敏原,支氣管哮喘診斷流程圖,反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、 物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。 發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。,臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項 試驗陽性：支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性； 支氣管 舒張試驗陽性一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15 % 以上，且FEV1增加絕對值200 ml ； 最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率20 %。,符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。,診斷標(biāo)準(zhǔn),如何選擇肺功能檢查項目,激發(fā)試驗通氣功能正常 舒張試驗通氣功能下降 PEF日變率以上二者均陰性,分期和嚴(yán)重程度分級是哮喘診斷中的一項重要內(nèi)容 完整的診斷應(yīng)包括 疾病診斷 如：支氣管哮喘 分期 急性發(fā)作期（重度） 嚴(yán)重程度分級,A 急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期 B 急性發(fā)作期和緩解期 C 急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期 D 急性發(fā)作期、遷延期、緩解期,我國支氣管哮喘防治指南在哮喘分期上是如何規(guī)定的：,急性發(fā)作期(exacerbation) 慢性持續(xù)期(persistent) 緩解期,2003年中國支氣管哮喘防治指南分期,支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138,慢性持續(xù)期是指在相當(dāng)長的時間內(nèi)，每周均不同頻 度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）,支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138,哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人隆?支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138,緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上,支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138,樹立醫(yī)患戰(zhàn)勝疾病的信心 在哮喘定義中，也明確提出“可經(jīng)治療或自行緩解”； “臨床治愈”,確立緩解期概念的意義,在臨床上可與嚴(yán)重程度分級和分級治療完全對應(yīng)起來，便于理解和掌握 即急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期均有相應(yīng)的嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)，并且急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期也均有相應(yīng)的治療或處理方案,分期的意義,A 治療前和治療后 B 急性發(fā)作和非急性發(fā)作 C 急性發(fā)作和緩期期 D 治療前、規(guī)范化分級治療期間和急性發(fā)作時,GINA和我國新修訂的支氣管哮喘防治指南在病情嚴(yán)重程度分級上，分為哪幾個部分？,病情嚴(yán)重程度分級可分為： 治療前分級 治療期間分級 急性發(fā)作分級,理解和掌握好這部分內(nèi)容，對指導(dǎo)治療和開展臨床 研究非常有益,病情嚴(yán)重程度分級 是GINA和我國“指南”修訂的“重頭戲”,支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138,新發(fā)生的哮喘患者 既往已診斷為哮喘而長時間未應(yīng)用藥物治療者,治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級,支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138,A 每周1次 B 每天1次 C 每天1次而 每周1次 D 每月1次,所謂“持續(xù)哮喘”是指哮喘癥狀,支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138,分級中以最重一項為準(zhǔn),癥狀,夜間癥狀,FEV1 or PEF,重度持續(xù),中度持續(xù),輕度持續(xù),輕度間歇,持續(xù) 限制日?；顒?每天 發(fā)作時影響日?；顒? 1次周 1次天, 1次周 發(fā)作間歇無癥狀，PEF正常,頻繁, 1次周, 2 次月, 2次月, 60% 預(yù)計值 變異率 30%,60 - 80% 預(yù)計值 變異率 30%, 80% 預(yù)計值 變異率 20 - 30%, 80% 預(yù)計值 變異率 20%,治療前嚴(yán)重程度分級,A 輕度持續(xù) B 中度持續(xù) C 重度持續(xù) D 中重度持續(xù),如果哮喘患者在規(guī)范化分級治療期間,原設(shè)立治療級別為輕度持續(xù),經(jīng)過3個月治療后,目前根據(jù)癥狀和肺功能判斷仍為輕度持續(xù)，實際上病情嚴(yán)重程度判斷應(yīng)為：,避免在臨床診治過程中對哮喘病情的低估 指導(dǎo)正確使用升降級治療,區(qū)別治療前與規(guī)范化分級治療期間 病情嚴(yán)重程度分級的意義,Liard, ERJ, 2000,因未考慮用藥因素許多患者的病情被低估 (n=4362),分級正確,65%,低估,35%,Liard, ERJ, 2000,35%以上病人的病情被低估,未將用藥情況考慮在內(nèi) 許多輕度哮喘實際比醫(yī)生及病人認(rèn)識的更嚴(yán)重 病人主訴癥狀的嚴(yán)重程度通常較低,臨床哮喘嚴(yán)重度被低估的原因,用藥后的臨床癥狀和肺功能 一級 間歇發(fā)作 白天癥狀1次/周 夜間癥狀2次/月 發(fā)作間歇，肺功能正常 二級 輕度持續(xù) 白天癥狀1次/周但1次/日 夜間癥狀2次/月但1次/周 發(fā)作間歇肺功能正常 三級 中度持續(xù) 每日有癥狀;夜間發(fā)作1次/周 發(fā)作時影響活動和睡眠 80%肺功能60%預(yù)計值 四級 重度持續(xù) 每日有癥狀;夜間癥狀影響 癥狀持續(xù)加重, 日常功能60%預(yù)計值,目前治療用藥級別 間歇發(fā)作用藥 輕度持續(xù)用藥 中度持續(xù) 實際嚴(yán)重程度分級 間歇發(fā)作 輕度持續(xù) 中度持續(xù) 輕度持續(xù) 中度持續(xù) 重度持續(xù) 中度持續(xù) 重度持續(xù) 重度持續(xù) 重度持續(xù) 重度持續(xù) 重度持續(xù),經(jīng)規(guī)范化治療后分級,支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138,治療期間病情嚴(yán)重程度的分級,白天癥狀,夜間癥狀；肺功能只要有一項達(dá)到高一級即應(yīng)將病人按高一級方案治療 一年內(nèi)如有因哮喘而住院治療，則應(yīng)按重度哮喘治療 詢問病人使用短效2激動劑次數(shù)有助于正確分級 肺功能檢測在哮喘分級中十分重要,臨床哮喘嚴(yán)重度分級的注意事項,GINA的哮喘管理方案（成人）,GINA Guidelines 1998,全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2003年),速效吸入型2受體激動劑 短效口服2受體激動劑 抗膽堿能藥物 甲基黃嘌呤 全身性皮質(zhì)激素,吸入型糖皮質(zhì)激素 吸入長效2激動劑 口服長效2激動劑 白三烯調(diào)節(jié)劑 甲基黃嘌呤 色甘酸鈉/尼多克羅米 全身激素減量療法,快速緩解用藥,長期控制用藥,哮喘的藥物治療,推薦的每日控制用藥,吸入皮質(zhì)激素 二丙酸倍氯米松(BDP) 布地奈德(BUD) 丙酸氟替卡松(FP),吸入長效2激動劑 沙美特羅(Salmeterol) 福莫特羅(Formoterol),中華結(jié)核呼吸雜志 2003,中國哮喘治療指南（成人）,速效,長效,短效,慢效,非諾特羅 吡布特羅 丙卡特羅 沙丁胺醇 特布他林,福莫特羅,班布特羅 沙美特羅,(GINA Workshop Report,2003),GINA更新的2受體激動劑分類,最少的(理想，無)哮喘癥狀，包括夜間癥狀 最少的(不常有的)哮喘發(fā)作(加重) 無急診就醫(yī) 最少(或無)需用 2激動劑 無活動受限，包括運動 PEF變異率20% (接近)正常PEF 最少的(或無)藥物副作用,全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2002年),哮喘控制