寬QRS心動過速心電圖鑒別診斷.ppt

寬QRS心動過速心電圖鑒別診斷,余國龍 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心內(nèi)科,寬QRS心動過速診斷、鑒別診斷重要性： 是急診科、心內(nèi)科急診，其診斷急需解決！ 主要為了治療選擇與治療療效的需要，如室速不能選擇洋地黃，利多卡因?qū)κ疑纤僦委煻酁闊o效。 臨床上往往主要依賴于心電圖鑒別,一、寬QRS心動過速定義和分類,定義：寬QRS心動過速指QRS寬度120 ms，頻率100 bpm的發(fā)作性心動過速。 主要分：1、室上速伴差傳 ； 2、室上速伴束支傳導(dǎo)阻滯； 3、室上速伴旁道前傳；4、室性心動過速,二、寬QRS波心動過速鑒別,一）、臨床診斷與鑒別 1臨床問診、體查、輔助檢查 寬QRS心動過速如伴嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，如既往心肌梗死或嚴(yán)重心肌病，特別是大心臟等情況下，室速的可能性大。,二、寬QRS波心動過速鑒別,2、血流動力學(xué) 血流動力學(xué)是否穩(wěn)定對于鑒別診斷價值有一定意義。室速患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定：血壓降低、急性左心衰，心源性休克。 對血流動力學(xué)影響主要決定于患者基礎(chǔ)心功能和心動過速的頻率。無器質(zhì)性心臟病室速患者可穩(wěn)定。如有心功能不全或頻率過快時，室上速也可在短時間內(nèi)急性左心衰或血壓下降。 病史、血流動力學(xué)只能為鑒別診斷提供幫助,二、寬QRS波心動過速鑒別,3刺激迷走神經(jīng)終止室上速 物理方法如Vaslva動作（深吸氣后屏氣，然后用力作呼氣動作）、咽反射、頸動脈竇按摩、壓迫眼球等興奮迷走神經(jīng)的方法，可終止的為室上速，室速是肯定不能終止的。 條件：血流動力學(xué)穩(wěn)定 臨床上僅不足 50%室上速可終止,二、寬QRS波心動過速鑒別,二心電圖診斷與鑒別診斷：最主要、最可靠的方法 一）、室速主要特點(diǎn)：起源于心室，沿心室肌在室內(nèi)傳導(dǎo)，故有以下特點(diǎn)： 與室上性激動無關(guān)，室性激動難以干擾室上性自律性） 心室除極與復(fù)極的方向及順序異常：QRS波T形態(tài)異常； 室性激動沿心室肌傳導(dǎo)的時間延長：QRS波時限延長（0.12s）。 上述特點(diǎn)決定室速主要心電圖特點(diǎn)為：房室分離，室率大于房率，QRS波群寬大、畸形。,二、寬QRS波心動過速鑒別,二心電圖診斷與鑒別診斷 1、房室分離是確診室速最可靠的依據(jù)： 心電圖表現(xiàn)： PP間期和RR間期周長各有規(guī)律； P波和QRS波群沒有傳導(dǎo)關(guān)系； 如能明確房室分離，則可以確診室速。,二、寬QRS波心動過速鑒別,二心電圖診斷與鑒別診斷 1）、如何判斷房室分離難，因P波振幅小難以認(rèn)別 （1）應(yīng)取12導(dǎo)聯(lián)（多導(dǎo)聯(lián)）同步長描記錄； （2）常選擇II、III、aVF及V1導(dǎo)聯(lián)P波相對高大 ，如有P波，應(yīng)找P波規(guī)律，當(dāng)室率150次/分，單獨(dú)P波難以發(fā)現(xiàn) （3）應(yīng)注意QRS波群及ST-T前、后形態(tài)比較，因 P波可能落在QRS波群及ST-T任何位置； （4）食管心電圖：P波最易顯露,二、寬QRS波心動過速鑒別,二）心電圖診斷與鑒別診斷 心室奪獲和室性融合波：診斷室性心動過速的另一重要指標(biāo)。 發(fā)生條件：室率140次/分，房室結(jié)傳導(dǎo)功能正常。 室性融合波是室上性、室性異位激動同時激動心室，QRS波群形態(tài)介于室上性和室性異位激動之間。室性融合波形態(tài)差異較大，但RR間距相等。 心室奪獲是室上性激動激動心室， QRS波群形態(tài)正?；虬椴顐?，實(shí)質(zhì)為室速基礎(chǔ)上出現(xiàn)室上性早搏。,二、寬QRS波心動過速鑒別,二心電圖診斷與鑒別診斷 3QRS波群形態(tài)異常 （1）QRS時限：QRS時限診斷室速重要心電圖指標(biāo)， 呈右束支阻滯圖，時限140ms提示為室速； 呈左束支阻滯圖，QRS時限160ms提示為室速 需要注意的是：特發(fā)性室速、束支折返性室速和分支折返性室速的QRS時限增寬不明顯，通常在120140ms；抗心律失常藥物可以使QRS時限增寬。,二、寬QRS波心動過速鑒別,二心電圖診斷與鑒別診斷 3QRS波群形態(tài)異常 （2）QRS電軸： 正常情況下，心電軸090 I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波主波均向上。 室速心電軸可落入90180范圍，即“無人區(qū)心電軸”；心電圖表現(xiàn)為I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波主波均向下，心電軸位于無人區(qū)。,二、寬QRS波心動過速鑒別,二心電圖診斷與鑒別診斷 3QRS波群形態(tài)異常 （3）aVR導(dǎo)聯(lián)R波形態(tài)：aVR導(dǎo)聯(lián)呈大R波時支持室速的診斷，其與QRS電軸在“無人區(qū)”具有相似的意義，但aVR導(dǎo)聯(lián)呈大R波的標(biāo)準(zhǔn)更優(yōu)于無人區(qū)心電軸。,二、寬QRS波心動過速鑒別,二心電圖診斷與鑒別診斷 3QRS波群形態(tài)異常 （4）胸前導(dǎo)聯(lián)R波同向性：V1V6 導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向相同，對診斷室速有意義。 負(fù)向同向性對室速診斷特異性幾乎100%； 正向同向性診斷室速的特異性約為6070%。,二、寬QRS波心動過速鑒別,二心電圖診斷與鑒別診斷 3QRS波群形態(tài)異常 （5）V1和V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)： 右束支阻滯 V1初始r波為小r波，V6R/S1。 右束支阻滯型室速：V1呈兔耳征（R波雙峰，前鋒高于后峰，初始r波30ms， V6導(dǎo)聯(lián)R/S30ms；V6導(dǎo)聯(lián)起始有q波。,二、寬QRS波心動過速鑒別,二心電圖診斷與鑒別診斷 3QRS波群形態(tài)異常 （6）Vi/Vt比值：心室初始除極速度（Vi）與終末除極速度（Vt）的比值，其測量方法是：Vi是心室初始除極后40ms時振幅值，Vt是心室終末除極前40ms振幅值。 測量Vi或Vt應(yīng)選擇QRS波群起點(diǎn)終點(diǎn)清晰可辨者，應(yīng)選擇振幅較高的R波或S波進(jìn)行測量，測得的Vi和Vt的值取絕對值。,二、寬QRS波心動過速鑒別,二）心電圖診斷與鑒別診斷 3QRS波群形態(tài)異常 （6）Vi/Vt比值：對鑒別室速與室上速并差傳或束支阻滯意義重大。 機(jī)制：傳導(dǎo)束支與心室肌傳導(dǎo)速度差別導(dǎo)致。 室上速：傳導(dǎo)束主支希浦纖維多，心室初始激動下傳心室肌，傳導(dǎo)快，除極速度快，振幅高，Vi值較大；繼之傳導(dǎo)束分支希浦纖維少，傳導(dǎo)慢，除極速度慢，Vt值較小，導(dǎo)致Vi/Vt1； 室速：激動起源心室，初始通過心室肌或傳導(dǎo)束分支傳導(dǎo)，除極速度慢，振幅低，Vi值小。繼之到傳導(dǎo)束主支時，傳導(dǎo)速度加快，Vt值較大，導(dǎo)致Vi/Vt1。,二、寬QRS波心動過速鑒別,二心電圖診斷與鑒別診斷 3QRS波群形態(tài)異常 （7）與心動過速發(fā)作前心電圖比較： 如果發(fā)作時QRS波群起始向量與發(fā)作前（室上性節(jié)律時）不同，則示室速。 與心動過速前早搏比較，如發(fā)作時與原有早搏（室早或室上性早搏）形態(tài)一致，多提示室速或室上速。,寬QRS波心動過速的心電圖鑒別診斷總結(jié),臨床：陽性病史、陽性體征、心臟擴(kuò)大實(shí)驗(yàn)室依據(jù)、血流動力學(xué)指標(biāo)。 心電圖：最具特