2011過(guò)度換氣綜合癥治療指南.ppt

過(guò)度換氣綜合癥 治療指南,急診科 主任醫(yī)師 肖彪,2011,過(guò)度換氣綜合癥,曾用名,高通氣綜合征,焦慮障礙一術(shù)語(yǔ)來(lái)源于美國(guó)精神病學(xué)學(xué)會(huì)的精神疾病分類，屬精神病的范疇。它是一類以焦慮為突出表現(xiàn)的精神障礙統(tǒng)稱，包括驚恐障礙、精神創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、廣泛焦慮障礙、空曠恐怖、社交恐怖和未特別指明的焦慮障礙等。在我國(guó)，焦慮障礙雖亦屬精神病的范疇，但歸類于神經(jīng)癥。有證據(jù)表明，高通氣綜合征與焦慮障礙(特別是其中的驚恐障礙)有著共同的生物學(xué)基礎(chǔ)。,高通氣綜合征,高通氣綜合征和驚恐障礙都有家族性，患者常常從兒童時(shí)期起病，很可能都有遺傳因素的影響。其次，從癥狀學(xué)的角度來(lái)看，二者的表現(xiàn)極為相似，都是根據(jù)可疑的心身癥狀、在排除其它器質(zhì)性疾病的前提下，做出臨床診斷。由于癥狀學(xué)的相似性，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)兩種疾病的診斷常常重復(fù)出現(xiàn)在同一個(gè)患者身上，即同一患者既有高通氣綜合征，又有焦慮障礙。再次，從呼吸生理的角度出發(fā)，盡管呼吸內(nèi)科醫(yī)生和精神病學(xué)專家提出的學(xué)說(shuō)不同，高通氣綜合征和焦慮障礙都有呼吸中樞的調(diào)節(jié)異常，即自主呼吸調(diào)節(jié)喪失了穩(wěn)定性。進(jìn)一步的研究表明驚恐障礙很可能是高通氣綜合征的急性形式，而其它類型的焦慮障礙則是高通氣綜合征的慢性形式。,高通氣綜合征,過(guò)度通氣激發(fā)試驗(yàn)是一個(gè)診斷工具，該試驗(yàn)的基本原理是通過(guò)自主過(guò)度通氣，誘發(fā)出患者呼吸調(diào)節(jié)功能的不穩(wěn)定性，造成一過(guò)性紊亂，使之過(guò)度通氣，以此來(lái)復(fù)制出癥狀。過(guò)度通氣激發(fā)試驗(yàn)是在臨床肺功能實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，囑患者以每分60次的頻率用力呼吸，3分鐘后，囑患者可以正常呼吸，立即詢問(wèn)患者在深快呼吸過(guò)程中的感覺(jué)和癥狀，如果患者的主要癥狀在過(guò)度通氣激發(fā)試驗(yàn)中部分或全部得以誘發(fā)出來(lái)，則激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，否則陰性。,高通氣綜合征,Nijmegen問(wèn)卷是目前常用的癥狀學(xué)診斷手段，問(wèn)卷列舉了高通氣綜合征的十六項(xiàng)常見(jiàn)癥狀，包括胸痛、精神緊張、視物模糊、頭昏、精神混亂或?qū)χ車那闆r完全不加注意、呼吸深而快、氣短、胸部發(fā)緊或不適、腹脹、手指麻木或針刺感、呼吸困難、手指或上肢強(qiáng)直、口唇周圍發(fā)緊、手腳冰冷、心悸或心慌、焦慮不安。根據(jù)癥狀出現(xiàn)的頻繁程度計(jì)分：0從來(lái)沒(méi)有，1偶而，2有時(shí)，3經(jīng)常，4頻繁。16項(xiàng)癥狀總積分達(dá)到或超過(guò)23分作為癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。,高通氣綜合征,高通氣綜合征的概念包含有三個(gè)含意：第一有軀體癥狀；第二有可以導(dǎo)致過(guò)度通氣的呼吸調(diào)節(jié)異常；第三軀體癥狀與過(guò)度通氣之間存在因果聯(lián)系，也就是說(shuō)，軀體癥狀是由呼吸調(diào)節(jié)異常導(dǎo)致的過(guò)度通氣引起的。過(guò)度通氣狀態(tài)與高通氣綜合征是不同義的。很多器質(zhì)性疾病，例如低氧血癥、肺炎、肺間質(zhì)纖維化、肺栓塞、充血性心力衰竭、代謝性酸中毒、發(fā)熱等，都可伴隨PaCO2的降低，后者不屬于高通氣綜合征的范疇。以往我們把器質(zhì)性疾病伴隨的過(guò)度通氣狀態(tài)也歸類于高通氣綜合征，無(wú)論從病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制，還是從臨床表現(xiàn)和治療的角度考慮，都不夠確切。因此，在高通氣綜合征的診斷過(guò)程中，應(yīng)注意與上述器質(zhì)性疾病引起的過(guò)度通氣狀態(tài)鑒別。,過(guò)度換氣綜合癥,是急性焦慮引起的生理、心理反應(yīng)，發(fā)作的時(shí)候患者會(huì)感到心跳加速、心悸、出汗、因?yàn)楦杏X(jué)不到呼吸而加快呼吸，導(dǎo)致二氧化碳不斷被排出而濃度過(guò)低，引起次發(fā)性的呼吸性堿中毒等癥狀。造成手腳麻木，嚴(yán)重時(shí)四肢可以抽搐。,發(fā)病機(jī)理,病因,1.精神性 過(guò)度通氣,這是呼吸性堿中毒的常見(jiàn)原因，但一般均不嚴(yán)重。嚴(yán)重者有頭暈、感覺(jué)異常，偶爾有搐搦。常見(jiàn)于癔病發(fā)作患者。,2.代謝性 過(guò)程異常,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)及發(fā)熱等時(shí)，通氣可明顯增加超過(guò)了應(yīng)排出的CO2量?？蓪?dǎo)致呼吸性堿中毒，與代謝強(qiáng)度和需氧情況有關(guān)。肺血流量增引起通氣過(guò)度。,3.乏氧性 缺氧,乏氧性缺氧時(shí)的通氣過(guò)度是對(duì)乏氧的代償，但同時(shí)可以造成CO2排出過(guò)多而發(fā)生呼吸性堿中毒。,病因,4.中樞 系統(tǒng)疾患,腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦血管意外及顱腦損傷病人中有的呼吸中樞受到刺激而興奮，出現(xiàn)通氣過(guò)度。,5.水楊酸中毒,水楊酸能直接刺激呼吸中樞使其興奮性升高，對(duì)正常刺激的敏感性也升高。因而出現(xiàn)過(guò)度通氣。,病因,7.妊娠,黃體酮對(duì)呼吸中樞的刺激作用，妊娠反應(yīng)期過(guò)后則可發(fā)生呼吸性堿中毒，有時(shí)引起手足搐搦。,8.肝硬化,肝硬化有腹水及血NH3升高者可出現(xiàn)過(guò)度通氣。,9.酸中毒 被糾正,細(xì)胞外液HCO3-濃度迅速升至正常，造成H2CO3過(guò)低的呼吸性堿中毒。,診斷,臨床表現(xiàn),診斷流程,與人吵架,鑒別診斷,過(guò)度換氣綜合征表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的意識(shí)喪失，但無(wú)癲癇、發(fā)作性睡病的證據(jù)。這種病只要使患者快速呼吸23分鐘就可誘發(fā)，病人先感眩暈，然后昏厥或感頭昏產(chǎn)生脫離現(xiàn)實(shí)的情感；耳鳴、眼花、肢體的刺痛或麻木、肌肉僵硬、手足痙攣等均可發(fā)生；有時(shí)口干舌燥或產(chǎn)生控制不信的器笑。可以在任何時(shí)候、任何地方發(fā)作，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。過(guò)度呼吸使二氧化碳更多地從肺里排出，動(dòng)脈血中二氧化碳的分壓也隨之降低，使血中pH值上升，造成呼吸性堿中毒，堿中毒時(shí)血中鈣離子的游離度減低，使血管擴(kuò)張，進(jìn)而造成一系列癥狀。除了過(guò)度呼吸外，過(guò)度換氣綜合征患者還有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、顏面部麻木、聽(tīng)力障礙、戰(zhàn)栗、四肢抽搐等。 高通氣綜合征的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：一、有典型的癥狀，Nijmegen癥狀血問(wèn)卷總積分達(dá)到或超過(guò)23分，二、過(guò)度通氣激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，三、發(fā)病前有精神創(chuàng)傷史或過(guò)度勞累，精神緊張，或應(yīng)激等心因性誘因。 符合以上三個(gè)條件，診斷為典型高通氣綜合征：符合第三條，僅部分地滿足前兩條，診斷為可疑高通氣綜合征，三個(gè)條件均不符合，可排外高通氣綜合征。高通氣綜合征的臨床癥狀累及多器官系統(tǒng)（呼吸、循環(huán)、神經(jīng)和心理方面），表現(xiàn)為呼吸困難、氣短、憋氣、胸部不適或胸痛、呼吸深而快，心慌或心悸，頭暈、視物模糊、手指針刺麻木感、手指上肢強(qiáng)直、口唇周圍麻木發(fā)緊和暈厥，精神緊張和焦慮，恐懼等。,治療要點(diǎn),過(guò)度換氣綜合癥目前并無(wú)特效藥，最根本的辦法，還是要找出誘發(fā)此病的根源，除此之外，鎮(zhèn)定劑、三環(huán)抗憂慮劑、乙型拮抗劑、呼吸訓(xùn)練或紙袋呼吸，在臨床上也都有不錯(cuò)的成效。 診斷一但確定，千萬(wàn)不可跟著病人一起緊張，否則會(huì)火上加油，讓患者的病情更嚴(yán)重。只要安撫病人的情緒，同時(shí)提醒患者把呼吸放慢、加深。如果能有效作到，通常在5-10分鐘之內(nèi)，就可使病情快速的緩和下來(lái)。若患者的情緒無(wú)法有效的緩和下來(lái)，此時(shí)可以紙袋蓋住患者的口鼻，讓他反覆吸入自己呼出的二氧化碳，就可有效的解除低二氧化碳血癥的現(xiàn)象，而使病情快速好轉(zhuǎn)。 對(duì)于經(jīng)常發(fā)作過(guò)度換氣綜合癥的患者，需告訴他以下幾點(diǎn)預(yù)防之道： 1.適當(dāng)?shù)陌l(fā)洩自己的負(fù)面情緒，不要刻意的壓抑，以免一發(fā)不可收拾。 2.要對(duì)過(guò)度換氣綜合癥的初發(fā)癥狀有所認(rèn)知，以便及早提醒自己放松情緒及放慢呼吸。 3.若過(guò)度換氣綜合癥一而再的發(fā)生，應(yīng)該尋求適當(dāng)?shù)木裰委?，以便及時(shí)處理自己負(fù)面情緒的來(lái)源。,治療流程,癔癥性換氣過(guò)度綜合征,有些以換氣過(guò)度為主要表現(xiàn)的稱為癔癥性換氣過(guò)度綜合征。癔癥性過(guò)度換氣綜合癥常見(jiàn)于年輕女性，多在情緒激動(dòng)、生氣、緊張、焦慮等誘因及精神刺激作用下而發(fā)病。換氣過(guò)度會(huì)造成患者呼吸性堿中毒?；颊邠Q氣過(guò)度時(shí)，由于患者快速呼吸，肺通氣過(guò)度，排出二氧化碳過(guò)多，造成機(jī)體呼吸性堿中毒。呼吸性堿中毒會(huì)造成患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、心悸、大汗、面色蒼白，面部口唇麻木及手足、全身抽搐等一系列臨床癥狀。,治療重點(diǎn),暗示療法,安慰劑,鎮(zhèn)靜劑,糾正堿中毒,治療,治療,新進(jìn)展,過(guò)度換氣綜合征是綜合醫(yī)院急診科常見(jiàn)病。是一種心身疾病，焦慮障礙的一種，介于軀體疾病與神經(jīng)癥之間?；颊咭郧嗄昱詾橹?，有明顯的社會(huì)心理因素作為誘因，起病和應(yīng)急事件有明確的關(guān)系。情緒不穩(wěn)定，學(xué)習(xí)、工作緊張者更易發(fā)病?；颊咂鸩〖斌E，癥狀突出，加之患者在情緒上的渲染，使陪診人員倍感緊張，認(rèn)為患者疾病危在旦夕。除過(guò)度換氣及其他伴隨癥狀外，有癔癥的其他臨床特點(diǎn)和表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查多無(wú)異常，少數(shù)有低鉀血癥及心電圖呈一過(guò)性改變。由于患者疲倦過(guò)度、精神緊張，刺激了植物神經(jīng)興奮，引起呼吸頻率加快。這使得吸入的氧氣、呼出的二氧化碳都增加，但血液攜氧已飽和，所以過(guò)多的氧氣并不能交換入血，相當(dāng)于CO2排出過(guò)多。而CO2是血液中H2CO3的原材料，所以血液H2CO3減少，打亂了血液酸堿平衡，引發(fā)呼吸性堿中毒。由于患者快速呼吸，大量的CO2被呼出體外，造成機(jī)體呼吸性堿中毒，而出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、心悸、大汗、面色蒼白，面部口唇麻木及手足、全身抽搐等一系列臨床癥狀。,新進(jìn)展,治療上應(yīng)以心理治療為主。安靜的環(huán)境對(duì)患者病情是一種良性互動(dòng)，少量輸