《急性胃腸損傷》PPT課件.ppt

急性胃腸損傷(AGI) 關(guān)注重癥患者的胃腸道功能,Robert J. L. Fraser et al.Nutr Clin Pract. 2010 Feb;25(1):26-31.,胃腸道是機(jī)體應(yīng)激的中心，重癥患者的高應(yīng)激狀態(tài)常引起胃腸道缺血或缺血再灌注，導(dǎo)致胃腸損傷或功能障礙 胃腸功能障礙在ICU各疾病發(fā)病率均較高，最高可達(dá)60-70%,重癥患者胃腸功能障礙發(fā)病率較高,胃腸道功能障礙嚴(yán)重威脅重癥患者預(yù)后,胃腸道功能障礙延長患者機(jī)械通氣及ICU住院時間，且嚴(yán)重影響患者預(yù)后,胃腸功能障礙延長患者機(jī)械通氣及ICU住院時間,胃腸功能障礙增加ICU患者死亡率,Reintam A,et al.BMC Gastroenterol. 2006 Jun 22;6:19,P0.001,P0.001,38%,為什么胃腸道功能障礙對患者預(yù)后有如此大的影響呢？,GIF：胃腸功能衰竭,機(jī)械通氣時間,ICU住院時間,GIF,GIF,NonGIF,GIF,NonGIF,胃腸道至關(guān)重要，是人體的第一道屏障,機(jī)械屏障,生物屏障,化學(xué)屏障,免疫屏障,胃腸道除了消化吸收功能，最重要的是還具有腸屏障功能,重癥患者胃腸道功能障礙已引起廣泛關(guān)注,1956,2012,Irving提出了“腸功能衰竭”的概念, 定義為：功能性腸道總體的減少以致不能滿足對食物的消化和吸收,仍然將腸功能局限于消化和吸收營養(yǎng)方面, 而忽視了腸黏膜屏障的功能,臨床已開始廣泛關(guān)注胃腸道屏障功能,胃腸道功能與重癥患者的預(yù)后息息相關(guān)，一直都受到臨床的廣泛關(guān)注，隨著危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展,對胃腸道功能障礙的認(rèn)識與研究也在逐漸深入,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394,急性胃腸損傷(AGI)的定義,急性胃腸損傷(AGI)，指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙 -歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(ESICM) AGI按嚴(yán)重程度分為級： 級：存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險 級：胃腸功能障礙 級：胃腸功能衰竭 級：胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙,AGI級定義及常見癥狀,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394,AGI級的治療及推薦意見,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394. McCracken G. J Obstet Gynaecol Can. 2008 Jul;30(7):600-7, 608-16.,胃輕癱伴大量胃潴留或返流 下消化道麻痹、腹瀉 腹腔內(nèi)高壓（IAH）I 級(IAP= 12-15mmHg) 胃內(nèi)容物或糞便中可見出血 存在喂養(yǎng)不耐受(腸內(nèi)營養(yǎng)72小時未達(dá)到20kcal/kg BW/day目標(biāo)),AGI通常發(fā)生在沒有針對胃腸道的干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù) 造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴(yán)重時，此時亦認(rèn)為發(fā)生AGI級,胃腸道不具備完整的消化和吸收功能， 無法滿足機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求,定義,基本原理,癥狀舉例,AGI級定義及常見癥狀,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394,AGI級的治療及推薦意見,胃潴留量過多。是指胃潴留的量超過200 ml 處理： 1.推薦靜脈注射胃復(fù)安和或紅霉素來治療胃潴留量過多，不再建議使用西沙比利(1B) 2.不推薦常規(guī)使用促胃腸動力藥(1A)。 3.應(yīng)盡可能地避免、減少使用阿片類藥物和深度鎮(zhèn)靜。,AGI級的治療及推薦意見,胃潴留量過多。是指胃潴留的量超過200 ml 處理： 4.如果單次測量的胃潴留量超過500 ml，建議停止使用胃內(nèi)營養(yǎng)。此時應(yīng)該考慮空腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)。 5.不主張常規(guī)使用空腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)，因?yàn)榕紶枙饑?yán)重的小腸擴(kuò)張和腸穿孔。,AGI級的治療及推薦意見,腹瀉是指每天3次或以上的稀便或水樣的大便，總重量超過200250 gd(或體積超過250 mld)。 處理：基本治療包括補(bǔ)充液體和電解質(zhì)、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定和臟器保護(hù)(例如糾正低血容量以預(yù)防腎功能損害)(1D)。同時還積極尋找發(fā)病原因，盡可能停藥(例如瀉藥、山梨醇、果糖、抗生素)或采取治療(例如吸收不良、炎癥性腸病)。,AGI級的治療及推薦意見,腹瀉是指每天3次或以上的稀便或水樣的大便，總重量超過200250 gd(或體積超過250 mld)。 處理：危重患者腸內(nèi)喂養(yǎng)導(dǎo)致的腹瀉可能需要降低輸注速度、重新定位營養(yǎng)管或稀釋營養(yǎng)配方，增加配方中可溶性纖維的含量可延長食物在胃腸道的通過(1C)。對于嚴(yán)重的或復(fù)發(fā)性難辨梭狀芽孢桿菌感染相關(guān)的腹瀉，口服萬古霉素治療優(yōu)于甲硝唑(2c)。,AGI級的治療及推薦意見,喂養(yǎng)不耐受綜合征(FI)是指各種原因(嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸外瘺等等)導(dǎo)致的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受(腸內(nèi)營養(yǎng)72小時未達(dá)到20kcal/kg BW/day目標(biāo))。 處理： 需要采取措施維護(hù)恢復(fù)胃腸功能，包括減少使用抑制胃腸道動力的藥物使用促胃腸動力藥物和或?yàn)a藥(1C)，控制腹內(nèi)高壓。應(yīng)不斷嘗試小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)。,AGI級的治療及推薦意見,喂養(yǎng)不耐受綜合征(FI)是指各種原因(嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸外瘺等等)導(dǎo)致的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受(腸內(nèi)營養(yǎng)72小時未達(dá)到20kcal/kg BW/day目標(biāo))。 處理： 對于不能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者，應(yīng)該考慮使用補(bǔ)充性的腸外營養(yǎng)(2D)。最近的研究表明，與早期靜脈營養(yǎng)相比。延遲到1周后開始的腸外營養(yǎng)更有利于患者康復(fù)(2B)。,延遲PN可顯著降低重癥患者感染發(fā)生率,任何感染,呼吸道或 肺部感染,血液感染,傷口感染,一項(xiàng)納入4640例ICU患者的多中心、隨機(jī)對照研究表明，延遲PN可顯著降低ICU患者的感染發(fā)生率,Casaer MP,et al.N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6):506-17,AGI級的治療及推薦意見,腹腔內(nèi)高壓(IAH)是指至少兩次測得腹腔內(nèi)壓(IAP)為12 mmHg或者更高兩次測量間隔為l一6 h。 處理： 1.必須進(jìn)行監(jiān)測以避免過度的液體復(fù)蘇(1C) 2.對術(shù)后伴有原發(fā)性腹內(nèi)高壓的患者，采用持續(xù)胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可能會降低IAP(2B)。,AGI級的治療及推薦意見,腹腔內(nèi)高壓(IAH)處理： 3.建議使用鼻胃管結(jié)腸減壓以清除胃腸道的內(nèi)容物(2D)。 4.對于腹腔積液患者，推薦使用經(jīng)皮置管引流(IC)。 5.神經(jīng)肌肉阻滯劑可降低lAP。但是由于不良反應(yīng)較多，僅對特定的患者才考慮使用(2C),AGI級的治療及推薦意見,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394,IAH-腸內(nèi)壓過高,對腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)不耐受，治療后(紅霉素、放置幽門后管等) 亦無改善，導(dǎo)致MODS持續(xù)存在或惡化,給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒有改善,定義,基本原理,癥狀舉例,AGI 級定義及常見癥狀,腸道擴(kuò)張出現(xiàn)或加重 IAH進(jìn)展至級(IAP 15-20mmHg) 腹腔灌注壓下降(APP60mmHg),治療后腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)存在 胃大量潴留 持續(xù)胃腸道麻痹,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394,AGI 級的治療及推薦意見,下消化道麻痹(麻痹性腸梗阻)是指腸蠕動減少導(dǎo)致的腸道排便功能障礙。臨床表現(xiàn)為停止排便連續(xù)3 d或者以上，需要除外機(jī)械性梗阻。腸鳴音可能存在或消失。 處理： 1.應(yīng)盡可能停用抑制胃腸運(yùn)動的藥物(如兒茶酚胺、鎮(zhèn)靜劑、阿片類)和糾正相關(guān)的因素(如高血糖、低鉀血癥)。 (1C),AGI 級的治療及推薦意見,下消化道麻痹處理： 2.由于瀉藥起效時間較慢，應(yīng)該早期開始或者預(yù)防性應(yīng)用(1D)。 3.由于長期的作用未知和安全性考慮，不推薦常規(guī)使用阿片類拮抗劑(2B)。 4.促胃腸動力藥物如多潘立酮、胃復(fù)安和紅霉素可刺激上消化道(胃和小腸)，新斯的明則刺激小腸和結(jié)腸。盡管缺乏良好的對照研究和充足的證據(jù)，仍然推薦標(biāo)準(zhǔn)化地應(yīng)用胃腸動力藥物來治療胃腸運(yùn)動失調(diào)(1D)。,AGI 級的治療及推薦意見,腸擴(kuò)張是指結(jié)腸直徑超過6 cm(盲腸超過9 cm)或者小腸直徑超過3 cm。通過腹部平片或者CT可以診斷。 處理： 1.糾正水電解質(zhì)失衡，進(jìn)行鼻胃管減壓 (1D） 2.在排除機(jī)械性腸梗阻之后，對于盲腸直徑大于10 cm并且24 h內(nèi)病情沒有改善者，可以考慮靜脈使用新斯的明(2B)。,AGI 級的治療及推薦意見,腸擴(kuò)張?zhí)幚恚?3.對于盲腸直徑大于10 cm并且經(jīng)2448 h的保守治療病情沒有改善者，推薦使用結(jié)腸鏡行非手術(shù)減壓(1C)。結(jié)腸鏡減壓對超過80的患者有效，但有死亡和并發(fā)癥的風(fēng)險。結(jié)合結(jié)腸鏡進(jìn)行保守治療的患者可以觀察4872 h，除非盲腸直徑大于12 cm(2C)。,AGI 級的治療及推薦意見,腸擴(kuò)張?zhí)幚恚?4.如果保守治療無效就有手術(shù)指征，因?yàn)榭赡軙?dǎo)致致命性的腸穿孔(1D)。對于合適的患者。使用腹腔鏡和胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可以增強(qiáng)腹腔手術(shù)后的腸道功能(1B)并可預(yù)防腸擴(kuò)張。,AGI 級的治療及推薦意見,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394,腸道缺血壞死、導(dǎo)致失血性休克的胃腸 道出血、Ogilvies 綜合征、需要積極減壓的腹腔 間隔室綜合癥(ACS),患者一