上消化道出血的診治.ppt

上消化道出血的診治,內 一 科 趙金媛,內 容,一、定 義,系指屈氏韌帶以上消化道疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術后吻合口附近疾患引起的出血,二、上消化道出血的病因,上消化道出血的病因,糜爛性食管炎 、胃炎、消化性潰瘍（食管、胃、十二指腸）、應激性胃粘膜病變（炎癥、潰瘍）（內源性因素：外傷、手術、腦血管意外。外源性因素：藥物、毒物、酒精等。）,炎癥性疾病,息肉、癌、間質細胞瘤等,新生物,食管胃底靜脈曲張、血管瘤、遺傳性毛細血管擴張癥、Dieulafoy?。ㄓ捎谡衬は聦觿用}畸形或微小動脈瘤為背景，造成局部粘膜受壓或機械性損傷，血管破裂出血。出血特點：突然出現的大量致命性出血，并發(fā)失血性休克達54%，往往無明顯病史,血管疾患,食管裂孔疝、食管賁門粘膜撕裂癥（Mallory-Weiss綜合征）、異物損傷等,機械性損傷疾患,鄰近器官病變：胸腹動脈瘤破入消化道、縱膈腫瘤或膿腫破入食管、 胰腺病變累及十二指腸。 全身性疾?。貉翰?、尿毒癥、結締組織病等,鄰近器官病變和全身性疾病,三、診斷,1.癥狀及體征：患者出現嘔血和（或）黑便癥狀，可伴有頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血診斷基本可成立。部分患者出血量較大、腸蠕動過快也可出現血便。少數患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，此類患者不應漏診。 2應避免下列情況誤診為上消化道出血：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞人食管，服某些藥物（如鐵劑、秘劑等）和食物（如動物血等）引起糞便發(fā)黑。對可疑患者可行胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗,三、診斷,3內鏡檢查：上消化道發(fā)現有出血病灶，診斷可確立。內鏡檢查是病因診斷中的關鍵：(1)內鏡檢查能發(fā)現上消化道黏膜的病變，應盡早在出血后24 -48h內進行，并備好止血藥物和器械。（2）有循環(huán)衰竭征象者，如心率120次min，收縮壓90 mm Hg( 1 mm Hg =0. 133 kPa）或基礎收縮壓降低30 mm Hg、血紅蛋自50g/L等，應先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內鏡檢查。危重患者內鏡檢查時應進行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護。(3)應仔細檢查賁門、胃底部、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等比較容易遺漏病變的區(qū)域。對檢查至十二指腸球部未能發(fā)現出血病變者，應深插內鏡至乳頭部檢查。若發(fā)現有2個以上的病變，要判斷哪個是出血性病灶。,三、診斷,4、不明原因消化道出血 是指經常規(guī)內鏡檢查（包括胃鏡與結腸鏡）不能明確病因的持續(xù)或反復發(fā)作的出血?？煞譃殡[性出血和顯性出血，前者表現為反復發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗陽性，而后者則表現為嘔血和（或）黑便、血便等肉眼可見的出血。 可行下列檢查：(1）仍有活動性出血的患者，應急診行選擇性腹腔動脈造影或放射性核素掃描（如99锝標記患者的紅細胞），以明確出血部位和病因，必要時同時作栓塞止血治療（2)在出血停止，病情穩(wěn)定后可行小腸鋇劑造影（3)有條件的單位，可以考慮做膠囊內鏡或單（雙）氣囊小腸鏡檢查，以進一步明確小腸有否病變（4)對經各種檢查仍術能明確診斷而出血不止者，病情緊急時可考慮剖腹探查，明確出血部位。,四、出血嚴重度與預后的判斷,1實驗室檢查：常用項目包括胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗、外周血紅細胞計數、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積（Hct )等。為明確病因、判斷病情和指導治療，尚需進行凝血功能試驗、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標志物等檢查。 2失血量的判斷：病情嚴重度與失血量呈正相關，因嘔血與黑便混有胃內容物與糞便，而部分血液貯留在胃腸道內未排出，故難以根據嘔血或黑便量判斷出血量。常根據臨床綜合指標判斷失血量的多寡，如根據血容量減少導致周圍循環(huán)的改變（伴隨癥狀、心率和血壓、 嘔血。實驗室檢查）來判斷失血量，休克指數（心率收縮壓）是判斷失血量的重要指標（表1)。體格檢查中可以通過皮膚粘膜色澤、頸靜脈充盈程度、神志和尿量等情況來判斷血容量減少程度，客觀指標包括中心靜脈壓和血乳酸水平。 出血在10ml以上,OB(+)； 50-70ml表現為黑便； 急性失血250ml以上，可嘔血。大量出血是指出血量在1000 ml以上或血容量減少20以上，急需輸血糾正。,四、出血嚴重度與預后的判斷,表1 上消化道出血病情嚴重程度分級,注：休克指數二心率收縮壓；1 mm Hg = 0. 133 kPa,四、出血嚴重度與預后的判斷,3活動性出血的判斷 判斷出血有無停止，對決定治療措施極有幫助。如果患者癥狀好轉、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量足（0.5 mlkg-1h一1），提示出血停止。大量出血的患者可考慮留置并沖洗胃管，對判斷是否有活動性出血有幫助。(1）臨床上，下述癥候與實驗室檢查均提示有活動性出血：嘔血或黑便次數增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；經快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現未見明顯改善，或雖暫時好轉而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降；紅細胞計數、血紅蛋白濃度與Hct繼續(xù)下降，網織紅細胞計數持續(xù)增高；補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；胃管抽出物有較多新鮮血。(2)內鏡檢查時如發(fā)現潰瘍出血，可根據潰瘍基底特征來判斷患者發(fā)生再出血的風險，凡基底有血凝塊、血管顯露者易于再出血，內鏡檢查時對出血性病變應作改良的Forrest分級。,四、出血嚴重度與預后的判斷,4預后的評估 (1)病情嚴重程度分級：一般根據年齡、有無伴發(fā)病、失血量等指標將出血分為輕、中、重度。年齡超過65歲、伴發(fā)重要器官疾患、休克、血紅蛋白濃度低及需要輸血者的再出血危險性增高。無肝腎疾患者的血尿素氮、肌酐或血清轉氨酶升高者，病死率增高。(2) Rockall評分系統分級（表2) ; Rockall評分系統仍是目前臨床廣泛使用的評分依據，該系統依據患者年齡、休克狀況、伴發(fā)病、內鏡診斷和內鏡下出血征象5項指標，將患者分為高危、中?；虻臀Ｈ巳?。 (3)Blatchford評分系統分級（表3)：Blatchford評分包含了血尿素氮、血紅蛋白等實驗室檢查信息，其價值也逐漸得到認可8-9。,五、上消化道出血的治療,應根據病情、按照循證醫(yī)學原則行個體化分級救治，高?；颊叩木戎螒上嚓P學科協作實施。 一般治療：臥床休息（休克體位）、鎮(zhèn)靜、吸氧、通暢呼吸道、預防窒息、飲食（禁食流食）,五、上消化道出血的治療,（一）出血征象的監(jiān)測,1癥狀和實驗室檢查：記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質、次數和總量，定期復查紅細胞計數、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在24一72 h后才能真實反映出血程度。 2.生命體征和循環(huán)狀況：監(jiān)測意識狀態(tài)、脈搏和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置導尿管，危重大出血。老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護。,五、上消化道出血的治療,（二）液體復蘇,1血容量的補充：應立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導管。根據失血的多少在短時間內輸人足量液體，以糾正循環(huán)血量的不足。對高齡、伴心肺腎疾病患者，應防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者，應盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導液體的輸人量。下述征象對血容量補充有很好的指導作用：意識恢復；四肢末端由濕冷、青紫轉為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減?。?)；脈搏由快弱轉為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30 mm Hg;尿量多于0. 5 mlkg-1h-1；中心靜脈壓改善。,2液體的種類和輸液量：常用液體包括生理鹽水、平衡液、全血或其他血漿代用品。失血量較大（如減少20血容量以上）時，可輸入膠體擴容劑。下列情況時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進行：(1)收縮壓90 mm Hg，或較基礎收縮壓降低幅度 30 mm Hg (2）血紅蛋白70g/L, Hct 25% (3）心率增快（120次min),3血管活性藥物的使用：在積極補液的前提下，可以適當地選用血管活性藥物 （如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。,五、上消化道出血的治療,（三）止血措施,1內鏡下止血 起效迅速、療效確切，應作為治療的首選。推薦對Forrest分級Ia-IIb的出血病變行內鏡下止血治療。常用的內鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機械止血3種。藥物注射可選用1:10 000腎上腺素鹽水、高滲鈉一腎上腺素溶液（HSE)等，其優(yōu)點為簡便易行；熱凝止血包括高頻電凝、氫離子凝固術（APC)、熱探頭、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設備與技術經驗；機械止血主要采用各種止血夾，尤其適用于活動性出血，但對某些部位的病灶難以操作：臨床證據表明，在藥物注射治療的基礎上，聯合一種熱凝或機械止血方法，可以進一步提高局部病灶的止血效果,五、上消化道出血的治療,（三）止血措施,2抑酸藥物：抑酸藥能提高胃內pH值，既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血，又可治療消化性潰瘍。 PH=7.0 最適宜于凝血及血小板活性最強。 PH=6.4 凝血時間延長一倍，血小板凝聚降低50%。 PH=5.4 凝血功能喪失，血小板凝聚功能喪失。 PH4.0 纖維蛋白血栓溶解。,五、上消化道出血的治療,（三）止血措施,臨床常用的抑酸劑包括質子泵抑制劑（PPIS）和H2受體拮抗劑（H2 RA)，常用的PPIS針劑有：埃索美拉唑、奧美拉唑、泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等，常用的H2 RA針劑包括雷尼替丁、法莫替丁等。臨床資料表明：(1) PPIS的止血效果顯著優(yōu)于HZ RA,它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率。(2)盡可能早期應用PPIS，內鏡檢查前應用PPIS可以改善出血病灶的內鏡下表現，從而減少內鏡下止血的需要。(3)內鏡介人治療后，應用大劑量PPIS可以降低患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率。(4)靜脈注射PPIS劑量的選擇：推薦大劑量PPIS治療，如埃索美拉唑80 mg靜脈推注后，以8 mg/h速度持續(xù)輸注72 h，適用于大量出血患者；常規(guī)劑量PPIS治療，如埃索美拉唑40 mg靜脈輸注，每12小時一次，實用性強，適于基層醫(yī)院開展。,五、上消化道出血的治療,（三）止血措施,3止血藥物：止血藥物對上消化道出血的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者，應避免濫用此類藥物。 4選擇性血管造影：有助于明確出血的部位與病因，必要時可行栓塞治療。適于活動性出血，速度0.5ml/min. 5手術治療：藥物、內鏡和放射介入治療失敗或病情特別兇險者，可考慮手術治療。 6 對出血病因明確者，為提高療效、防止復發(fā)，應采取針對原發(fā)病的病因治療，如幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者，應予抗幽門螺桿菌治療及抗?jié)冎委?。需要長期服用NSAIDs、阿司匹林等藥物者一般推薦同時服用PPIS或黏膜保護劑。,六、食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療,(一)藥物治療,1、 血管加壓素：常用的有垂體后葉素（使肝臟、腸系膜動脈、脾動脈收縮，門靜脈血流減少，門脈壓力下降）。用法：0.2-0.4u/分。副作用：腸絞痛、冠脈收縮、冠心病患者慎用?？膳c消心痛、酚妥拉明合用減少副作用。高血壓、肺心病、心功能不全、孕婦禁用。 2、 生長抑素： 作用：抑制胃酸、胃蛋白酶、胃泌素的分泌，促進胃粘膜的生長，選擇性引起內臟循環(huán)血量的減少，門脈壓力下降，無全身性血壓的變化。 施他寧：天然的14肽，半衰期為2.5分鐘。用法：250ug入壺，以250ug/h速度持續(xù)靜點，48h止血率達53%。 善得定：人工合成的生長抑素類似物、8肽。（奧曲肽、善寧）半衰期為2.5h. 可間斷或持續(xù)給藥，0.1mg Q8h、Q6h?；?.1mg靜注，25 ug/h速度持續(xù)靜點。,六、食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療,(二)雙囊三腔管壓迫止,胃囊 注氣250-300ml 壓力40-60mmHg 食管囊 注氣80-150ml 壓力30-40mmHg，充氣后壓迫12小時，放氣半小時。,(三)硬化劑注射 適于食管、胃底靜脈曲張的治療,常用的藥物：5%魚肝油酸鈉、1%乙氧硬化醇、無水酒精。 機理：魚肝油酸鈉內含有血栓素A2，促使血管內血栓形成而止血。乙氧硬化醇：1、促使凝血。2、刺激血管內皮細胞