課件：梅尼埃病的診斷及治療zhonggao資料.ppt

梅尼埃病的診斷與治療,山東省立醫(yī)院集團 眼耳鼻喉醫(yī)院,定義,梅尼埃病(Menieres disease)是以膜迷路積水為基本病理改變,以發(fā)作性眩暈、波動性耳聾、耳鳴和耳脹滿感為臨床特征的特發(fā)性內(nèi)耳疾病。 單耳患病者約占85%,累及雙側(cè)者常在3年內(nèi)先后患病。,流行病學,英國發(fā)病率 0.1% 白人高發(fā)，無性別差異 發(fā)病年齡2050歲常見，兒童亦可罹患 日本二戰(zhàn)后發(fā)病率逐漸增高 我國無流行病學資料 占耳性眩暈的6164%,病因和發(fā)病機制,解剖因素 遺傳因素 免疫因素 病毒因素 血管因素 代謝因素 心理因素,治療,無特效療法改變臨床病程,原因,確切病因不明 安慰劑藥效已被廣泛認可 此病有緩解或消失的傾向,保守治療,眩暈急性發(fā)作 普魯氯哌嗪 肉桂苯哌嗪 異丙嗪 安定 維持治療 利尿劑 安慰劑 血管擴張劑 心得安 皮質(zhì)類固醇激素 眩暈最終消失者占患者的70%90%,手術(shù)治療,30%10%的患者需要手術(shù)治療 手術(shù)分為保守性手術(shù)和破壞性手術(shù) 保守性手術(shù)主要指內(nèi)淋巴囊手術(shù) 破壞性手術(shù)指迷路切除術(shù)、前庭神經(jīng)切斷術(shù)和化學性迷路切除術(shù),臨床資料,19832003 手術(shù)治療梅尼埃病98例 年齡 2070歲 已狀竇后前庭神經(jīng)切斷術(shù)35例 內(nèi)淋巴囊引流術(shù)63例,梅尼埃病首發(fā)癥狀與病程,1995CHE根據(jù)聽力損失程度分4期,內(nèi)淋巴囊手術(shù),主要包括引流術(shù)和減壓術(shù) 國內(nèi)報道引流術(shù)和減壓術(shù)療效無明顯差異 山東省立醫(yī)院耳鼻咽喉科多采用內(nèi)淋巴囊切開乳突引流術(shù),內(nèi)淋巴囊尸體解剖,常規(guī)耳后切口,完成乳突輪廓化,外半規(guī)管延長線下后半規(guī)管后尋找內(nèi)淋巴囊,切開內(nèi)淋巴囊,常規(guī)耳后切口,完成乳突輪廓化,內(nèi)淋巴囊,乙狀竇,找到并切開內(nèi)淋巴囊,內(nèi)淋巴囊,乙狀竇,乙狀竇后入路前庭神經(jīng)切斷術(shù),橋小腦角區(qū)解剖,橋小腦角解剖,2019/8/26,31,可編輯,耳蝸神經(jīng),前庭神經(jīng),面神經(jīng),手術(shù)方式選擇標準,選擇手術(shù)方式時主要根據(jù)病人聽力水平 實用聽力者（聽閾小于50db，和/或50db言語分辨率大于50%）首選內(nèi)淋巴囊手術(shù) 無實用聽力者首選乙狀竇后徑路前庭神經(jīng)切斷術(shù),手術(shù)方式選擇標準 尚需考慮下述因素,嚴重程度和頻率 生理年齡 職業(yè)和生活方式 對側(cè)耳狀態(tài),療效評價及隨訪指標,療效評定 根據(jù)我國1996年上海會議標準和1995美國CHE標準，術(shù)后2年評定療效 術(shù)后隨訪220年，平均隨訪10年,療效評定標準,眩暈控制評定 聽力評定 工作生活能力評定,眩暈控制,眩暈療效值的公式：療效值=治療后24個月月平均發(fā)作次數(shù)/術(shù)前6個月月平均發(fā)作次數(shù)100 A級 0 （完全控制） B級 140（基本控制） C級 4180 (部分控制） D級 81120（未控制） E級 120 （加重）,聽力評定,以治療前6個月內(nèi)最差一次的0.25、0.5、1、2和3kHz聽閾平均值減去治療后1824個月最差的一次相應頻率聽閾平均值進行評定 A級 改善30dB B級 改善1530dB C級 改善014dB(無效) D級 改善0(惡化),工作生活能力評定,患者自己評估 分六級,并發(fā)癥觀察,前庭神經(jīng)切斷術(shù)后觀察 平衡功能 腦水腫 顱內(nèi)出血 腦脊液漏 感音神經(jīng)性聾 顱內(nèi)感染 切口感染等 內(nèi)淋巴囊引流術(shù)后觀察 感音神經(jīng)性聾 腦脊液漏 中耳感染 面癱,結(jié)果,眩暈控制,前庭神經(jīng)切斷術(shù) 完全控制 33/35（94%） 基本控制 2/35 （6%） A級一例術(shù)后4年眩暈復發(fā) 內(nèi)淋巴囊手術(shù) 完全控制 28/63（45%） 基本控制 13/63（20%） A級6例術(shù)后35年眩暈復發(fā),聽力評定,前庭神經(jīng)切斷術(shù) 聽力下降率83%，無變化17% 繼續(xù)隨訪大部分病人聽閾有緩慢上升趨勢 內(nèi)淋巴囊引流術(shù) 聽力改善率11%，聽力惡化率32%，無變化57%,各項手術(shù)兩年時治療效果,工作生活能力評定結(jié)果,每個病人術(shù)后和術(shù)前自我評定比較，生活工作能力評定提高一級或者以上水平稱為改善 前庭神經(jīng)切斷術(shù)生活工作能力改善率100% 內(nèi)淋巴囊引流術(shù)生活工作能力改善率66%,并發(fā)癥,前庭神經(jīng)切斷術(shù) 腦水腫 2例 腦脊液漏1例 術(shù)側(cè)頭痛1例 平衡不穩(wěn)感35例 個別病人術(shù)后出現(xiàn)嚴重的平衡不穩(wěn)感 持續(xù)2至3月 感音神經(jīng)性聾2例 內(nèi)淋巴囊引流術(shù)：感音神經(jīng)性聾1例 手術(shù)前后兩組患者面神經(jīng)功能均正常,耳鳴的變化,前庭神經(jīng)切斷術(shù)：耳鳴21例，術(shù)后2年隨訪無變化6例，加重15例，其中2例患者耳鳴難以忍受，行迷路切除術(shù)后，一例緩解，一例仍無明顯改善。 內(nèi)淋巴囊引流術(shù)：耳鳴53例，術(shù)后2年隨訪緩解13例,減輕或無變化27例,加重13例,耳悶脹感,前庭神經(jīng)切斷術(shù)8例，耳脹滿感無變化6例，加重2例 內(nèi)淋巴囊引流術(shù)10例，8例消失,2例減輕,討 論 前庭神經(jīng)切斷術(shù),乙狀竇后徑路手術(shù)的主要優(yōu)點是可避免損傷內(nèi)耳結(jié)構(gòu)及面神經(jīng) 無證據(jù)表明因為對側(cè)耳可能會發(fā)生梅尼埃病而不行已發(fā)生梅尼埃病側(cè)前庭神經(jīng)切斷 應避免雙側(cè)前庭神經(jīng)切斷,前庭神經(jīng)切斷術(shù),前庭神經(jīng)切斷雖然是治療嚴重周圍性眩暈的有效方法 ，所有病人都能獲益 不能改善聽力及耳鳴 提示術(shù)后繼續(xù)治療的重要性 嚴重耳鳴患者嘗試應用迷路切除術(shù)治療，破壞患者的外周聽覺器官，但是這種治療僅對部分患者有效，因此我們認為耳鳴產(chǎn)生的部位可能不僅在聽覺外周器官，可能與聽覺中樞例如聽皮層有關(guān),前庭神經(jīng)切斷術(shù),主要術(shù)后并發(fā)癥是平衡失調(diào) 乙狀竇后徑路前庭神經(jīng)切斷術(shù)無嚴重的、致死的并發(fā)癥發(fā)生 感音神經(jīng)性聾的發(fā)生，具體原因尚不明確，可能與術(shù)中操作導致小腦前下動脈痙攣或者損傷耳蝸神經(jīng)有,前庭神經(jīng)切斷術(shù),在橋小腦角前庭神經(jīng)纖維占據(jù)第腦神經(jīng)的上半部，耳蝸神經(jīng)纖維占據(jù)下半部，兩者之間常有裂溝，裂溝上常有一條滋養(yǎng)血管縱形其中，因此裂溝多較明顯可辨,但這種分辨方法不可能十分精確,因有近25%患者在橋小腦角區(qū)前庭神經(jīng)與耳蝸神經(jīng)之間無明顯裂溝，即找不到明顯的滋養(yǎng)血管來分界。我們就按各50%的標準從中間分離開耳蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)。有時為了確保將前庭神經(jīng)切斷,有意將第腦神經(jīng)的前2/3切斷,即多損傷一些耳蝸纖維而不漏切一點前庭纖維,內(nèi)淋巴囊手術(shù),內(nèi)淋巴囊手術(shù)種類很多，例如引流術(shù)、減壓術(shù)、切開術(shù)、顳肌造瓣術(shù)、珠網(wǎng)膜下腔分流術(shù)、單向瓣膜術(shù)等等，我們同意劉兆華的觀點，認為行引流術(shù)較好，手術(shù)方式簡單，安全有效，無顱內(nèi)感染，效果不佳的弊病，我們將銀夾夾在囊的切口一側(cè),使切口不易閉合,可保持永久引流,內(nèi)淋巴囊手術(shù),手術(shù)方法簡單,符合生理要求,目前仍應作為早期患者的首選治療方法 內(nèi)淋巴囊引流術(shù)是一種有效的治療梅尼埃病的方法，有一半以上的病人將從手術(shù)中受益 該手術(shù)具有近期療效好，遠期療效差的特點,內(nèi)淋巴囊手術(shù),后半規(guī)管損傷引起感音神經(jīng)性聾