分娩期并發(fā)癥.ppt

分娩期并發(fā)癥,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 張慶英,第一節(jié) 產(chǎn)后出血 Postpartum Hemorrhage,3,定 義,胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi) 陰道分娩出血500ml 剖宮產(chǎn)者出血者1000ml,重癥產(chǎn)后出血,出血速度150ml/min 3小時(shí)出血量超過總血量的50% 24小時(shí)出血量超過全身總血容量,難治性產(chǎn)后出血 經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。,中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因分析 （1989年1995年 5984例）,產(chǎn) 后 出 血 49%,妊 高 征 12%,心 臟 病 8%,羊 水 栓 塞 5%,6,一、產(chǎn)后出血的原因,多種因素合并共存/互為因果, 全身性因素：過度緊張恐懼、體質(zhì)虛弱或合并慢性全身性疾病 產(chǎn)科因素： 滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗、產(chǎn)程長(zhǎng)使體力消耗過多； 產(chǎn)科并發(fā)癥如子癇前期、貧血所致的子宮肌層水腫變性； 胎盤早剝時(shí)子宮胎盤卒中，羊膜腔內(nèi)感染,1.子 宮 收 縮 乏 力 （Uterine atony） 產(chǎn)后出血的最常見原因, 子宮因素： 過度膨脹的子宮，如巨大兒、雙胎、羊水過多 子宮肌層的退行性變, 如多產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎、盆腔慢性炎癥 妊娠7次，產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍 子宮肌瘤、子宮畸形、子宮發(fā)育不良、子宮肌壁損傷（剖宮產(chǎn)史、肌瘤剝出術(shù)后） 藥物因素：麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、宮縮抑制劑等,子宮肌瘤,子宮畸形, 胎盤剝離后滯留 胎兒娩出后30min胎盤仍不排出，胎盤剝離面血竇不能關(guān)閉 常見的原因有：膀胱充盈；胎盤嵌頓；胎盤剝離不全,2. 胎 盤 因 素, 胎盤粘連（Placenta accreta）或 胎盤植入（Placenta Increta）,11, 胎盤和(或)胎膜殘留 部分胎盤小葉或副胎盤殘留于宮腔 部分胎膜殘留,軟產(chǎn)道撕裂：會(huì)陰、陰道、宮頸裂傷 剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或裂傷 子宮破裂 子宮體內(nèi)翻,3. 產(chǎn)道損傷,4. 凝血功能障礙 （Coagulation defects）,妊娠合并癥： 血液系統(tǒng)疾病 重癥肝炎,妊娠并發(fā)癥：重型胎盤早剝 死胎 DIC 羊水栓塞 脂肪肝,產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn) 1. 陰道多量流血,胎兒娩出后立即發(fā)生，色鮮紅,胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)，色暗紅,胎盤娩出后陰道出血多,胎兒娩出后持續(xù)陰道出血且不凝,軟產(chǎn)道裂傷,胎盤因素,子宮收縮乏力 或胎盤胎膜殘留,凝血功能障礙, 產(chǎn)后出血量的測(cè)定方法 1. 稱重法或容積法 2 .監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài) 3. 休克指數(shù)法：休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg） 4 .血紅蛋白水平測(cè)定，Hb每下降10g/L，出血量為400500ml,稱重法 （敷料濕重使用前敷料干重）/1.05失血量 （血液比重為1.05g=1ml）。,容積法：用積血盆等專用容器收集血液后用量杯測(cè)定失血量,面積法：血濕面積按1010cm10ml計(jì)算失血量,休克指數(shù)脈率/收縮壓(mmHg) 指數(shù)0.5，為血容量正常 指數(shù)1， 丟失血量10-30%（500-1500ml血容量） 指數(shù)1.5，丟失血量30-50%（1500-2500ml血容量） 指數(shù)2， 丟失血量50-70%（2500-3500ml血容量）,產(chǎn)后出血原因的診斷,產(chǎn)后出血發(fā)生的時(shí)間、量,與胎兒、胎盤娩出之間的關(guān)系,原因,正常情況下：宮底平臍或臍下一指，子宮收縮球狀、質(zhì)硬 宮縮乏力時(shí)：宮底升高，子宮質(zhì)軟、輪廓不清 按摩子宮及應(yīng)用宮縮劑后，子宮變硬，陰道流血減少或停止，可確診為子宮收縮乏力,1.子宮收縮乏力 （Uterine atony）,胎盤娩出后應(yīng)常規(guī)檢查胎盤及胎膜是否完整，有無殘留。 胎兒娩出后胎盤未排出，陰道大量出血，應(yīng)考慮胎盤因素,2.胎盤因素,3. 軟產(chǎn)道裂傷,宮頸裂傷,陰道、會(huì)陰裂傷,常發(fā)生在宮頸3點(diǎn)與9點(diǎn)處有時(shí)可上延至子宮下段、陰道穹窿,宮頸裂傷,分為4度 I度指會(huì)陰部皮膚及陰道入口粘膜撕裂，出血不多。 II度指裂傷已達(dá)會(huì)陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁粘膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，出血較多。,陰道、會(huì)陰裂傷,III度指裂傷向會(huì)陰深部擴(kuò)展，肛門外括約肌已斷裂，直腸粘膜尚完整。 IV度指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴(yán)重，出血可不多。,產(chǎn)婦持續(xù)陰道流血、血液不凝、止血困難、全身多部位出血 根據(jù)病史、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間等凝血功能檢測(cè)可做出診斷,4. 凝血功能障礙 （Coagulation defects）,產(chǎn)后出血處理原則,針對(duì)出血原因，迅速止血,補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克,防止感染,一般處理,2019/9/21,求助：助產(chǎn)士，上級(jí)醫(yī)生，麻醉師 通知血庫(kù)和檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備 建立雙靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量 呼吸管理，保持氣道通暢，給氧 監(jiān)測(cè)出血量和生命體征，留置導(dǎo)尿管，記錄尿量 交叉配血 進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)，凝血功能，肝腎功能）,（1）按摩子宮,1.子宮收縮乏力 （Uterine atony）,31,（2）應(yīng)用宮縮劑, 縮宮素(oxytocin) 預(yù)防和治療產(chǎn)后出血一線藥物 直接興奮子宮平滑肌，起效快, 維持時(shí)間短 24小時(shí)總量控制在60 內(nèi) 不良反應(yīng)：大劑量可引起高血壓，水中毒和心血管系統(tǒng)副反應(yīng)，快速靜脈注射未稀釋的縮宮素可引起低血壓，心動(dòng)過速和心率失常,巧特欣（卡貝） DURATOCIN,長(zhǎng)效催產(chǎn)素 每支100ug（1ml） 不良反應(yīng)：同催產(chǎn)素,33, 麥角新堿,已停產(chǎn)。 肌內(nèi)注射、宮體或?qū)m頸注射，每次 0.20.4mg 靜脈推注：0.20.4mg加入25GS 20ml緩慢 子宮下段收縮不佳與縮宮素合用 可引起血壓升高，故妊高征，高血壓及冠心病 禁用, 前列腺素,米索前列醇（misoprostol) PGE1類似物200g/粒，口服或肛塞，每次600ug 卡前列腺素氨丁三醇(Carboprost)，商品名欣母沛，是PGF2的衍生物，250微克/支， 680 元，初始劑量為250g肌肉注射/宮體注射，必要時(shí)間隔1590min可重復(fù)使用，可增加至500g每次，最大劑量為2mg（8支） 卡前列甲酯栓(卡孕） 可陰道或直腸給藥,前列腺素類藥物副作用,常見副作用：嘔吐、腹瀉、高血壓、發(fā)熱、皮疹、心動(dòng)過速，有報(bào)道可使動(dòng)脈血氧飽和度下降。 禁忌癥: 急性盆腔炎、活動(dòng)性心肺腎肝疾病。 注意事項(xiàng)：有哮喘、血壓異常、心血管疾病、肝腎疾病、貧血、黃疸、糖尿病、癲癇史者慎用。,（3）宮腔紗條填塞法,剖宮產(chǎn)或陰道產(chǎn)時(shí)早期并正確應(yīng)用宮腔填塞紗條可達(dá)到較好的止血效果。,37,其作用機(jī)制是刺激宮體感受器，通過大腦皮質(zhì)激發(fā)子宮收縮，同時(shí)紗布?jí)浩忍ケP剝離面而止血。 紗條放置24h后一定要取出。取出前應(yīng)用宮縮劑，抗生素預(yù)防感染。,水囊裝置 壓迫止血,（4）結(jié)扎盆腔血管,剖宮產(chǎn)時(shí)大出血，行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)止血效果良好，方法簡(jiǎn)單。,髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎,B-Lynch縫合術(shù)（背帶式子宮縫合術(shù)）,經(jīng)股動(dòng)脈穿刺將導(dǎo)管插入子宮動(dòng)脈， 注入明膠海綿。,Tiny balls made of plastic or gelatin 明膠海綿,導(dǎo)管,（5）髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞,血管栓塞術(shù)適用于生命體征平穩(wěn)的患者，手術(shù)時(shí)間短、效果肯定、創(chuàng)傷小。栓塞劑可于術(shù)后2-3周吸收，血管復(fù)通。,（6）切除子宮,如經(jīng)積極治療無效，出血達(dá)到3000ml 且無止血趨勢(shì)，則需行全子宮切除術(shù),懷疑胎盤滯留，立即作陰道及宮腔檢查 胎盤已剝離：應(yīng)立即取出胎盤,2.胎盤因素,胎盤粘連：徒手剝離胎盤后取出,1.術(shù)者將一只手沿著臍帶經(jīng)陰道插入附著于宮底的胎盤邊緣,2.另一只手扶住宮底，術(shù)者將四指并攏，用手的外緣緩慢的剝離粘連的胎盤，直到整個(gè)胎盤從子宮壁分離,3.抓住胎盤，把手慢慢從子宮、陰道里退出 4.探查宮腔，胎盤殘留 5.給予縮宮素20 u,胎盤植入：出血少保守治療，出血多止血困難，以手術(shù)切除子宮，不能強(qiáng)行牽拉臍帶，避免子宮內(nèi)翻等并發(fā)癥 胎盤和胎膜殘留：鉗刮術(shù)或刮宮術(shù),充分暴露，良好照明，查明部位，恢復(fù)結(jié)構(gòu) 按解剖層次逐層縫合裂傷,3. 軟產(chǎn)道裂傷,宮頸裂傷的縫合,小于1cm，無活動(dòng)性出血，不需縫合。 裂傷1cm且有活動(dòng)性出血應(yīng)縫合。 第一針要超過裂口頂端0.5cm。 裂傷累及子宮下段，應(yīng)避免損傷膀胱、輸尿管，必要時(shí)可經(jīng)腹修補(bǔ)。,會(huì)陰陰道裂傷的修補(bǔ),按解剖層次縫合； 第一針超過裂傷頂端； 不留死腔； 避免縫線穿透直腸粘膜。,軟產(chǎn)道血腫處理,應(yīng)切開血腫 清除積血止血、縫合 必要時(shí)可置橡皮引流,輸新鮮全血 補(bǔ)充血小板 纖維蛋白原 凝血酶原復(fù)合物 凝血因子(新鮮血漿/冷沉淀/8因子) 處理DIC,4. 凝血功能障礙 （Coagulation defects）,MTP massive transfusion protocol 產(chǎn)科大量輸血方案,5. 出血性休克處理,針對(duì)出血原因止血治療的同時(shí)，積極搶救休克 建立有效的靜脈通路；檢測(cè)中心靜脈壓，補(bǔ)充晶體及血液、冰凍血漿等糾正低血容量。 給氧，糾正酸中毒，升壓藥物。 廣譜抗生素預(yù)防感染。,54,預(yù) 防,55,產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病 認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血高危因素,58,定義,胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi) 陰道分娩出血500ml 剖宮產(chǎn)者出血者1000ml,一、產(chǎn)后出血病因,多種因素共存/互為因果,臨床表現(xiàn) 1. 陰道多量流血,胎兒娩出后立即發(fā)生，色鮮紅,胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)，色暗紅,胎盤娩出后陰道出血多,胎兒娩出后持續(xù)陰道出血， 且不凝,軟產(chǎn)道裂傷,胎盤因素,子宮收縮乏力 或胎盤胎膜殘留,凝血功能障礙,子宮收縮乏力產(chǎn)后出血的處理,病例,孕婦因“停經(jīng)37+2周，前置胎盤”入院，孕 14周我院建卡，孕中期B超提示“胎盤前壁，蓋過宮頸內(nèi)口”。孕37周B超提示“中央性前置胎盤” MRI“胎盤無植入跡象”。0-0-5-0。 今下午孕37+6周擬“中央性前置胎盤”行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。8：51剖宮產(chǎn)娩男嬰，3305g，Apgar評(píng)分 9-9。胎盤胎膜完整。術(shù)中出血800ml。 12：00護(hù)士報(bào)告：*床產(chǎn)房轉(zhuǎn)入剖宮產(chǎn)，術(shù)后回病房，宮底臍上二指，按壓宮底出血400ml，色鮮紅；P：96次/分，BP：96/70mmHg.,第二節(jié) 子宮破裂 Rupture of Uterus,子宮破裂（Rupture of Uterus）,子宮破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂。 未及時(shí)診治可導(dǎo)致胎兒及產(chǎn)婦死亡 是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥 國(guó)外報(bào)道其發(fā)生率為0.08%0.005%,病 因,梗阻性難產(chǎn) 是子宮破裂最常見的原因 骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常、巨大兒、胎兒畸形 胎先露下降受阻子宮下段過分伸展變薄,瘢痕子宮 剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術(shù) 子宮肌壁留有瘢痕 宮腔內(nèi)壓力增高可使瘢痕破裂,子宮收縮藥物使用不當(dāng) 分娩前肌注或靜脈過量滴注縮宮素 分娩前使用前列腺素栓劑,導(dǎo)致子宮收縮過強(qiáng)造成子宮破裂 高齡、多產(chǎn)、子宮畸形等更易發(fā)生子宮破裂,產(chǎn)科手術(shù)損傷 宮頸口未開全時(shí)行產(chǎn)鉗或臀牽引術(shù) 毀胎術(shù)、穿顱術(shù)損傷子宮導(dǎo)致破裂 肩先露無麻醉下行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù) 強(qiáng)行剝離植入性胎盤也可引起子宮破裂,分 類,72,臨床表現(xiàn)（先兆子宮破裂）,四大主要表現(xiàn)：,病理縮復(fù)環(huán) (pathologic retraction ring),因胎先露部下降受阻，子宮收縮過強(qiáng)，子宮體部肌肉增厚變短，子宮下段肌肉變薄拉長(zhǎng)，在兩者間形成環(huán)狀凹陷，稱為病理縮復(fù)環(huán)。,74,臨床表現(xiàn)（子宮破裂）,不完全性子宮破裂： 子宮肌層部分或全層破裂但漿膜層完整 宮腔與腹腔不相通 多見于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂 常缺乏先兆破裂癥狀 僅不全破裂處有明顯壓痛,臨床表現(xiàn)（子宮破裂）,完全性子宮破裂： 子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通 下腹撕裂樣劇痛，子宮收縮驟然停止 脈搏細(xì)數(shù)血壓下降休克征象 腹腔內(nèi)出血全腹壓痛反跳痛，腹壁下捫及胎體位于子宮側(cè)方 胎心胎動(dòng)消失 胎先露部升高，開大的宮頸口縮小,診 斷,典型子宮破裂病史、癥狀、體征容易診斷，子宮切口瘢痕破裂診斷有困難。 梗阻性難產(chǎn)；前次剖宮產(chǎn)手術(shù)史、子宮手術(shù)史 子宮下段壓痛、陰道流血 胎心改變、胎先露部上升 宮頸口縮小觸及子宮下段破口可確診 超聲確定破口部位及胎兒與子宮的關(guān)系,鑒別診斷,胎盤早剝 妊娠期高血壓疾病史或外傷史 子宮呈板狀硬無病理縮復(fù)環(huán) B型超聲檢查有胎盤后血腫 難產(chǎn)并發(fā)腹腔感染 胎先露部無上升、宮頸口無回縮 胎兒位于宮腔內(nèi)、子宮無縮小 體溫升高和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多,78,處理（先兆子宮破裂）,立即抑制子宮收縮 肌注哌替啶100mg 或靜脈全身麻醉 立即行剖宮產(chǎn)術(shù),處理（子宮破裂）,在輸液、輸血、吸氧和搶救休克的同時(shí)，無論胎兒是否存活均應(yīng)盡快手術(shù)治療 手術(shù)治療 破口整齊無明顯感染者可行修補(bǔ)術(shù) 破口大不整齊有感染者行子宮次全切除術(shù) 破口大撕傷超過宮頸者行子宮全切除術(shù) 手術(shù)前后給予大量廣譜抗生素控制感染 嚴(yán)重休克者應(yīng)就地?fù)尵?，須轉(zhuǎn)院者應(yīng)輸血輸液、包扎腹部后方可轉(zhuǎn)送,子宮破裂,預(yù) 防,做好計(jì)劃生育工作 做好圍生期保健工作 提高產(chǎn)科診治質(zhì)量 正確處理產(chǎn)程 嚴(yán)格掌握縮宮劑應(yīng)用指征 掌握產(chǎn)科手術(shù)助產(chǎn)的指征及操作常規(guī) 正確掌握剖宮產(chǎn)指征,子宮破裂,81,臨床表現(xiàn)（先兆子宮破裂）,四大主要表現(xiàn)：,病理縮復(fù)環(huán) (pathologic retraction ring),因胎先露部下降受阻，子宮收縮過強(qiáng)，子宮體部肌肉增厚變短，子宮下段肌肉變薄拉長(zhǎng)，在兩者間形成環(huán)狀凹陷，稱為病理縮復(fù)環(huán)。,84,臨床表現(xiàn)（子宮破裂）,不完全性子宮破裂： 子宮肌層部分或全層破裂但漿膜層完整 宮腔與腹腔不相通 多見于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂 常缺乏先兆破裂癥狀 僅不全破裂處有明顯壓痛,臨床表現(xiàn)（子宮破裂）,完全性子宮破裂： 子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通 下腹撕裂樣劇痛，子宮收縮驟然停止 脈搏細(xì)數(shù)血壓下降休克征象 腹