室性心律失常導(dǎo)管消融適應(yīng)證變遷.ppt

室性心律失常導(dǎo)管消融 適應(yīng)證變遷,黃從新,2014.01.南京,14-1-10,室性心律失常管理原則,評(píng)價(jià)猝死風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)防猝死，降低死亡率 改善癥狀，提高生活質(zhì)量,室性心律失常治療策略,藥物治療 ICD植入 導(dǎo)管消融,藥物治療,絕大多數(shù)心律失常的首選治療 大多數(shù)能緩解癥狀 患者易于接受 其它治療的輔佐,循證醫(yī)學(xué)對(duì)AAD的評(píng)判要求,遏制心律失常 降低心律失常性死亡率 降低總死亡率,1910s,1950s,奎尼丁,普魯卡因胺,1960s,利多卡因,1980s,普羅帕酮,CAST試驗(yàn),1989,1990s,III 類藥物,藥物治療-兩難窘境,結(jié)果：室性早搏減少，死亡率增加,Echt DS, et al. N Engl J Med. 1991;324(12):781-8.,安全性?,CAST I 和CAST II研究,鈉通道阻滯劑,心梗后頻發(fā)室早，部分伴左心功能不全使用類藥物（氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪-I等）抑制室性早搏,結(jié)果：d-索他洛爾增加心肌梗死后左室功能不良患者 心律失常死亡率和總死亡率,SWORD研究,鉀通道（IKr）阻滯劑,Waldo AL, et al. Lancet. 1996;348(9019):7-12.,EMIAT研究,結(jié)果：胺碘酮雖能降低心肌梗死后左室功能不良患者 心律失常死亡率，但不能降低總死亡率,3 6 12 18 24,隨機(jī)分組時(shí)間(月),心律失常/猝死,總死亡率,胺碘酮 對(duì)照,累積風(fēng)險(xiǎn)(%),25 20 15 10 5 0,多離子通道作用劑,Julian DG,et al. Lancet. 1997;349(9053):667-74.,惡化心功能； 不減少或增加死亡率,治療快速心律 失?？芍戮徛?性心律失常,治療簡(jiǎn)單的心律失常反而引起復(fù)雜性心律失常,作用于離子通道AAD局限性,抑制離子通道 （單、多離子）,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002. 5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54. 7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.,不論是一級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防，ICD均可降低SCD高?；颊咚劳雎?1,3, 4,2,5,7,6,ICD植入,54%,75%,55%,76%,31%,61%,27 months,39 months,20 months,31%,56%,28%,59%,20%,33%,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,3 Years,3 Years,3 Years, 預(yù)防SCD最有效手段,ICD植入弊端,不能改變心律失?；|(zhì) 不能緩解心律失常癥狀 放電產(chǎn)生精神痛苦，降低生活質(zhì)量，增加死亡率,導(dǎo)管消融,根治心律失常手段 緩解/消除心律失常癥狀 提高生活質(zhì)量，改善心功能 降低死亡率,VAs消融適應(yīng)證,I 類,持續(xù)性、主要為單形性VT， SCD低危， AAD治療無(wú)效或不能耐受，或不愿長(zhǎng)期藥物治療（C） 束支折返性VT（C） ICD植入后持續(xù)性VT頻繁放電，經(jīng)ICD程控、強(qiáng)化藥物治療無(wú)效，或不愿長(zhǎng)期藥物治療的輔助治療（C）,VAs消融適應(yīng)證,IIa 類,癥狀性、非持續(xù)性單形性VT， SCD低危， AAD治療無(wú)效或不能耐受，或不愿長(zhǎng)期藥物治療（C） 頻發(fā)、癥狀性、主要為單形性PVC， AAD治療無(wú)效或不能耐受，或不愿長(zhǎng)期藥物治療（C）,VAs消融適應(yīng)證,IIb 類,相同或類似PVC觸發(fā)的室性心律失常電風(fēng)暴，消融P電位（C） 頻發(fā)、無(wú)癥狀PVC，避免或治療心動(dòng)過速性心肌?。–）,器質(zhì)性心臟病患者VAs消融適應(yīng)證,推 薦,癥狀性、持續(xù)性單形性VT（包括ICD植入后VT被ICD終止者）， AAD治療無(wú)效或不能耐受，或不愿長(zhǎng)期藥物治療 控制非一過性可逆原因所致無(wú)休止、癥狀性、持續(xù)性單形性VT，或VT電風(fēng)暴,器質(zhì)性心臟病患者VAs消融適應(yīng)證,推 薦,可能導(dǎo)致心功能不全的頻發(fā)PVC，非持續(xù)性VT或持續(xù)性VT 束支折返性或分支折返性VT 反復(fù)發(fā)作持續(xù)性、多形性VT或VF，AAD治療無(wú)效，存在可能被消融的觸發(fā)灶,器質(zhì)性心臟病患者VAs消融適應(yīng)證,考 慮,1種或多種I類或III類AAD治療下仍存在1次或多次癥狀性、持續(xù)性單形性VT MI后，LVEF30%，反復(fù)發(fā)作癥狀性、持續(xù)性單形性VT，預(yù)期壽命1年者，消融可作為胺碘酮替代 MI后，LVEF35%，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的癥狀性、持續(xù)性單形性VT，即使AAD有效，也可考慮消融,無(wú)器質(zhì)性心臟病患者VAs消融適應(yīng)證,推 薦,引起嚴(yán)重癥狀的單形性VT 單形性VT，AAD治療無(wú)效或不能耐受，或不愿長(zhǎng)期藥物治療 反復(fù)發(fā)作持續(xù)性、多形性VT或VF（電風(fēng)暴），AAD治療無(wú)效，存在可能被消融的觸發(fā)灶,對(duì)于多種癥狀性、特發(fā)性PVCs/VT，SCD低危者，已作為一線治療手段 對(duì)于器質(zhì)性心臟病合并室性心律失常， SCD高危者，推薦消融為ICD植入的輔助手段以減少ICD放電，或考慮消融作為AADs替代 對(duì)于特發(fā)性VF及遺傳性室性心律失常，推薦消融作為ICD植入的輔助手段,消融適應(yīng)證拓寬,有效性和安全性 能否提高生活質(zhì)量 能否降低死亡率 是否優(yōu)于其它方法,消融適應(yīng)證變遷依據(jù),消融特發(fā)性室早/室速具有較高成功率,Joshi S, et al. JCE. 2005;16 Suppl 1:S52-8.,特發(fā)性室性心律失常,缺血性心臟病VT消融,遠(yuǎn)期成功率有待進(jìn)一步提高,Wissner E, et al. Eur Heart J. 2012;33(12):1440-50.,SMASH-VT研究,前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照、多中心臨床研究 美國(guó)2個(gè)中心和捷克1個(gè)中心，128例患者 入選標(biāo)準(zhǔn)包括：18歲、1月以上心梗病史、伴VF/血流不穩(wěn)定VT/伴可誘發(fā)室速的暈厥 未使用類和類抗心律失常藥物 消融策略：竇律下基質(zhì)消融 主要研究終點(diǎn)：ICD放電減少率,Reddy VY, et al. N Engl J Med. 2007;357(26):2657-65.,Reddy VY, et al. N Engl J Med. 2007;357(26):2657-65.,導(dǎo)管消融VT顯著減少ICD治療,Reddy VY, et al. N Engl J Med. 2007;357(26):2657-65.,導(dǎo)管消融VT不降低總死亡率,VTACH研究,前瞻性、開放式、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn) 歐洲4個(gè)國(guó)家16個(gè)中心 入選標(biāo)準(zhǔn)包括：18-80歲、既往心梗病史、 穩(wěn)定性VT、LVEF降低（50%） 110例患者按照隨機(jī)分配到導(dǎo)管消融+ICD組 （消融組，54例）及單純ICD組（對(duì)照組，56例） 消融策略：激動(dòng)、起搏及基質(zhì)標(biāo)測(cè)和消融 主要研究終點(diǎn)：VT或VF第一次發(fā)生的時(shí)間,Kuck KH, et al. Lancet. 2010;375(9708):31-40.,預(yù)防性消融降低VT/VF發(fā)生率， 延長(zhǎng)VT/VF復(fù)發(fā)時(shí)間(18.6月 vs 5.9月),Kuck KH, et al. Lancet. 2010;375(9708):31-40.,僅LVEF30%患者從VT消融中獲益,Kuck KH, et al. Lancet. 2010;375(9708):31-40.,We believe there is evidence to support the early use of catheter ablation of VT (i.e., primary VT ablation) to decrease arrhythmia recurrence and ICD intervention in patients with coronary artery disease and malignant VAs,especially if novel and extended ablation techniques are utilized. Unfortunately, although the NNT is low, “we are not there yet” and ICD implantation cannot be deferred in these patients but potentially questioned. Available data do not allow conclusion on the impact of primary VT ablation on mortality and further studies are warranted.,Di Biase L, et al. JCE. 2013;24(5):530-3.,盡管有證據(jù)支持冠心病合并惡性室性心律失常者應(yīng)早期行導(dǎo)管消融，以降低心律失常發(fā)作和ICD放電，但消融作為一線治療手段，時(shí)機(jī)尚不成熟 盡管已出現(xiàn)一些質(zhì)疑，但I(xiàn)CD植入的地位不應(yīng)降低 目前證據(jù)在早期室速消融對(duì)死亡率的影響上尚未形成定論，仍需進(jìn)一步研究明確,非缺血性心臟病VT消融,成功率不盡如人意,Wissner E, et al. Eur Heart J. 2012;33(12):1440-50.,消融時(shí)機(jī),器質(zhì)性心臟病VT應(yīng)早期消融,Frankel DS, et al. JCE. 2011;22(10):1123-8.,非器質(zhì)性心臟病VF消融,非器質(zhì)性心臟病VF消融成功率高,6個(gè)電生理中心，38例PVC觸發(fā)VF患者 5年隨訪結(jié)果無(wú)復(fù)發(fā)82% 5例復(fù)發(fā)患者再次消融，其中4例PVC起源于新部位 再次消融的5例患者，隨訪28月無(wú)VF發(fā)生,Knecht S, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54(6):522-8.,特發(fā)性VF消融：長(zhǎng)期隨訪結(jié)果,應(yīng)提倡特發(fā)性VF的導(dǎo)管消融治療,Brugada綜合征 RVOT前壁心外膜消融,9例1型Brugada綜合征患者 隨訪206月，8例患者無(wú)VT/