跗骨竇綜合征臨床與影像.ppt

跗骨竇綜合征臨床與影像,概念,1957年，OConnor首先提出了跗骨竇綜合癥這一概念，跗骨竇因其特殊的解剖結構及功能很易受到損傷，跗骨竇區(qū)長期疼痛不緩解即形成跗 骨竇綜合征。 這是基于關節(jié)輕微不穩(wěn)定、韌帶撕裂、關節(jié)纖維 化、腱鞘囊腫、關節(jié)去神經等病理改變，對距下關節(jié)跗骨竇區(qū)域慢性疼痛作出的診斷。,跗骨竇解剖,跗骨竇是位于距骨頸和跟骨前上側之間、由后內向前外走行的錐形空腔。其內側為漏斗形的跗骨竇管，跗骨竇管的后方緊接載距突。跗骨竇是跟距后關節(jié)與前、中關節(jié)的分界，其中的主要結構包括脂肪墊、小血管、關節(jié)囊、神經末梢、滑囊和韌帶（跟距骨間韌帶、頸韌帶、以及伸肌下支持帶的內側、中間和外側根）。,跗骨竇解剖,依據(jù)管腔形態(tài)部位不同可分為兩部分，前外側部管腔較大為 跗骨竇腔，后內側部管腔較小且長為跗骨竇管。跗骨竇 腔為漏斗形，上壁為距骨前下面，下壁為跟骨前上面，內側壁為距骨頭及距骨頸，外側壁為距骨體，外口朝前 外側方向，內口朝后內方向。外口寬大，內口狹小續(xù)為跗骨管。跗骨竇管位于跗骨竇腔后部 。,跟骨形態(tài)不規(guī)則，有六面和四個關節(jié)面，其上方有三個關節(jié)面，即前距、中距、后距關節(jié)面，分別與距骨的前跟、中跟、后跟關節(jié)面相關節(jié)組成前中、后、距下關節(jié)，中、后距下關節(jié)間有一向外側開口較寬的溝，稱跗骨竇，因其呈長管形，故又稱為跗骨管。,跗骨竇解剖,跟骨距骨解剖,跟骨距骨解剖,跗骨竇內有5條韌帶(頸韌帶、骨間韌帶和伸肌下支持帶的外、中、內側束)、脂肪組織、動脈吻合支及神經末梢。 這些韌帶穩(wěn)定距下關節(jié)，并在關節(jié)囊前后構成了屏障。這些傾斜通過跗骨孔的韌帶被稱作是距下關節(jié)的“交叉韌帶。,跗骨竇解剖,距骨下韌帶解剖,頸韌帶位于跗骨竇腔外口稍后方，表面與深筋膜附著，封閉跗骨竇腔外口。它位于骨間韌帶的中間，起于跟骨前內側的頸結節(jié)止于距骨頸，是距下韌帶中最強壯的韌帶，此韌帶聯(lián)結距骨和跟骨，有限制距骨向前和向內移位、防止足過度內翻的作用。,跗骨竇解剖,跗骨竇解剖,骨間韌帶較堅韌強厚，位于頸韌帶后部，而且比頸韌帶更靠內側。在冠狀面上該韌帶與跗骨竇方向平均成45角，其走行方向由后內斜向前外通過跗骨管。該韌帶由前、后兩束組成。距跟骨間韌帶形如吊帶，由于傾型走向和韌帶纖維斜行穿過關節(jié)，在內翻和外翻運動過程中部分會被拉緊，有時被稱作跗骨竇韌帶。,距骨下韌帶解剖,骨間韌帶由前、后兩束組成。前束纖維起于跟骨溝的后部，跗骨管底壁前緣，附著于跟骨前距關節(jié)面和中距關節(jié)面后方，外側與頸韌帶相鄰，向前上外行，止于距骨頸下方，附骨管頂壁。前束相對于后束更靠近前內方，側面觀可見其較后束更為傾斜。前束外形呈菱形或寬闊條索狀。后束纖維附著于跟骨后距關節(jié)面前方，跗骨管后外側部，行向上內或后上內方，止于距骨后跟關節(jié)面前方，跗骨管頂壁即距骨溝的底部。,距骨下韌帶解剖,距跟骨間韌帶后束纖維附著于跟骨后距關節(jié)面前方，跗骨管后外側部，行向上內或后上內方，止于距骨后跟關節(jié)面前方，跗骨管頂壁即距骨溝的底部。后束纖維位于關節(jié)運動軸下方，向前與伸肌下支持帶的內側根相鄰。該韌帶與關節(jié)囊前部緊密相貼，實為關節(jié)囊局部增厚形成.后束相對于前束更靠近后外方。側面觀見該韌帶走行方向與足底平面接近垂直，部分稍偏向后。外形可呈梯形或寬闊的“V”字形。,距骨下韌帶解剖,距骨下韌帶示意圖,伸肌下支持帶共3個頭分別位于跗骨竇內的外側，中間和內側。只有外側頭能夠明顯影響距下關節(jié)的穩(wěn)定性。然而，任何一個頭的損傷都可以導致跗骨竇綜合征。距下關節(jié)的外周韌帶包括跟腓韌帶、距跟外韌帶和距跟前韌帶，跟腓韌帶將跟骨和距骨連接起來，防止跟骨相對于距骨的過度內翻和內旋。 跗骨竇內有一復雜纖維層，包繞伸肌下支持帶下方的伸肌腱滑膜，起保護作用。,距骨下韌帶解剖,跗骨竇不僅是距跟關節(jié)間的腔隙，還足足踝部活動時感受 傷害和本體感覺的信息源；所有被檢跗骨竇滑膜中均觀 察到大量神經元(游離神經末梢為主要成分)以及很多環(huán)層小體、高爾基小體和Ruffini小體。由此可見，跗骨竇蘊含一龐大的神經網絡，神經損傷和本體感受器功能缺失可能是跗骨竇綜合征的病因之一。,跗骨竇解剖,跗骨竇正常MRI表現(xiàn),頸韌帶：跟骨前外側走向距骨頸部（1）；跟距骨間韌帶：最內后，從跟骨斜向距骨（3）；下伸肌支持帶內中外腳：位于跗骨竇外側。,跗骨竇五根韌帶,跗骨竇綜合征病因,跗骨竇綜合征最常見病為外傷：約70的患者有踝關節(jié)外傷（內翻傷）史。跗骨竇中的韌帶結構具有限制距下關節(jié)過度內翻的作用。足旋后損傷時，跟腓韌帶首先斷裂，然后是頸韌帶、跟距骨間韌帶。肌腱韌帶損傷及關節(jié)創(chuàng)傷后纖維化是造成跗骨竇綜合癥的主要原因。 其他 約30的患者無外傷史，而與足部畸形、痛風性關節(jié)炎或類風濕性關節(jié)炎等有關)；足部 腫瘤也可能引起跗骨竇綜合征。 另外也有醫(yī)源性跗骨竇綜合征的病例報道。,70%以上是由踝關節(jié)損傷引起，臨床主要癥狀是足外側部持續(xù)疼痛，足后跟部穩(wěn)定性較差。病理上表現(xiàn)為：竇腔內出血，韌帶撕裂，疤痕形成，關節(jié)滑膜增生疝入竇腔，周圍纖維組織增生包饒或壓迫血管導致竇腔壓力增高。,跗骨竇綜合征病因,跗骨竇綜合征發(fā)病機制,跗骨竇綜合 的發(fā)病機制尚不明確，目前主要有竇間韌帶損傷機制和竇內壓力增高機制兩種假說。 骨間韌帶對于休息和活動時距下關節(jié)穩(wěn)定起著重要作用，它位于距骨與跟骨之間的中心，并居于小腿延長線上，身體重量自小腿經距骨滑車及滑車下方關節(jié)面?zhèn)鲗е粮牵虼司喔情g韌帶承受強大應力，極易受到牽拉和扭傷。踝關節(jié)內翻扭傷時牽拉頸韌帶，可使竇口 相對增大，距下關節(jié)內脂肪墊、滑膜等軟組織發(fā)生嵌頓并瘢痕化或攣縮，從而引起疼痛 。,竇內壓力增高的可能機制，一是踝關 內翻扭傷時竇內脂肪墊和滑膜組織受到外力擠壓，以后發(fā)生無菌性炎癥并異常增生、肥厚、滲出，局部組織粘連引起跗骨竇 內壓增高，竇內軟組織鏡檢可見纖維組織高度透明變 性；二是血管損傷后出血，尤其是靜脈壁及其周圍軟組 織創(chuàng)傷后纖維化改變，使竇內血流進出失衡，局部淤血， 血腫機化壓迫，引起竇內壓升高。,跗骨竇綜合征發(fā)病機制,跗骨竇綜合征臨床表現(xiàn),有踝關節(jié)內翻扭傷史；70由內翻損傷引起，常合并外側韌帶損傷，尤其是跟腓韌帶損傷。 局部腫脹，外踝前下方痛及深壓痛或伴足底痛； 行走、跑步或負重時疼痛可加重，休息后緩解； 遇天陰下雨、氣候轉涼時發(fā)作； 小腿發(fā)涼或發(fā)軟，足趾足底發(fā)麻 (病變組織引起植物神經功能紊亂所致)。,跗骨竇綜合征診斷標準,有踝關節(jié)內翻扭傷史4周以上。 跗骨竇區(qū)疼痛，足旋后或內收時加重。 壓痛 跗骨竇區(qū)有銳性壓痛。 踝被動內翻痛：踝關節(jié)做被動內翻或旋后檢查時，跗骨竇部疼痛。 抽屜試驗和內翻試驗：無踝關節(jié)不穩(wěn)定。 跗骨竇內封閉治療可獲得暫時或長期療效； 排除其他可引起類似表現(xiàn)的足踝部病變損傷。,跗骨竇綜合征輔助檢查,X線片示骨質與關節(jié)無異常病變，CT 檢查亦不能發(fā)現(xiàn)病變。 距下關 節(jié)造影可很好地顯示關節(jié)腔之間是否連通，較易發(fā)現(xiàn)局 部病變，靈敏性較好，但特異性較低，且為有創(chuàng)性檢查，目前已很少用于臨床。,MRI檢查適用于創(chuàng)傷后不明原因的持續(xù)性疼痛患者，有助于早期發(fā)現(xiàn)跗骨竇部位病理改變。正常跗骨竇在冠狀位和矢狀位MRl T1加權圖像上顯示高信號強度的脂肪和低信號強度的韌帶組織，若跗骨竇脂肪為其他組織代替，T1、T2加權圖像則均為廣泛低信號強度改變，且可顯示頸韌帶和骨間韌帶撕裂 。,跗骨竇綜合征MRI檢查,跗骨竇綜合征MRI診斷,正常時均可見頸韌帶和部分伸肌下支持帶，大部分可見骨間韌帶。 正常時跟骨距骨骨間韌帶隱窩區(qū)域可見液體積聚，但是看不見也不能診斷異常。 異常表現(xiàn)：跗骨竇內軟組織結構界限不清，水腫或纖維化，異常液體積聚，鄰近的外側韌帶異常。病理基礎為慢性滑膜炎，炎癥，纖維化，滑膜囊腫。,跗骨竇綜合征MRI表現(xiàn),跗骨竇韌帶撕裂，竇內結構模糊跗骨竇韌帶纖維化（在T1WI和T2WI圖像上呈低信號） 滑膜炎、液體和韌帶扭傷（T1WI低信號；T2WI高信號） 在距下關節(jié)后面前、后微隱窩處的液性信號（T1WI低信號；T2WI高信號） 常見到踝外側韌帶撕裂，外踝腫脹,跗骨管及跗骨竇結構（虛線），其與跟骨軸（白線）夾角約45,正常跗骨竇MRI軸位,跗骨竇綜合征,跗骨竇綜合征,踝關節(jié)外側副韌帶陳舊損傷：癥狀以不穩(wěn)為主，壓痛點在距腓前韌帶或跟腓韌帶處，抽屜試驗和內翻試驗發(fā)現(xiàn)踝關節(jié)穩(wěn)定性差，MRI可顯示韌帶陳舊損傷。 距下關節(jié)損傷：X線或MRI有距下關節(jié)骨軟骨損傷征象。,鑒別診斷,跗骨竇綜合征治療,跗骨竇綜合征患者的治療首選局部封閉治療，于跗骨竇外口注入適量局部麻醉藥和糖皮質激素，一般不超過4次，癥狀可完全緩解或顯著改善。若疼痛無任何緩 解，則可能誤診，需繼續(xù)尋找其他病因。若疼痛暫時緩解后再次復發(fā)，則需考慮手術治療 。包括傳統(tǒng)手術治療、選擇性跗骨竇去神經支配術 、距下關節(jié)鏡微創(chuàng)