乳腺癌的放射治療.ppt

乳腺癌的放射治療原則,復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科,腋淋巴結(jié)分布示意圖,第I組腋淋巴結(jié) 胸小肌外側(cè) 第II組腋淋巴結(jié) 胸小肌深面 第III組腋淋巴結(jié) 胸小肌內(nèi)側(cè),乳腺淋巴引流 II,放射治療在乳腺癌綜合治療中的地位,乳房保留手術(shù)后的根治性放療 高?；颊呷榉壳谐g(shù)后胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)的預(yù)防性放療 局部區(qū)域性復(fù)發(fā)患者的放療 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的姑息性放療,乳房保留手術(shù)和放射治療,原位癌乳房保留手術(shù)后的放療 浸潤性癌乳房保留手術(shù)后的放療,導(dǎo)管原位癌,Ductal carcinoma in situ, DCIS 局限于基底膜內(nèi)的導(dǎo)管上皮惡變 組織學(xué)亞型： 乳頭型，篩型，實(shí)心型和粉刺壞死型 鉬靶片表現(xiàn)典型的微灶鈣化，尤其在粉刺壞死型中 早期患者80%僅有微鈣化，無腫塊 多灶性和多中心性，但較LCIS發(fā)生率低 DCIS占乳腺癌的比例越高，反映該治療中心早期診斷的能力越強(qiáng)（在發(fā)達(dá)國家該比例達(dá)15-20%）,導(dǎo)管原位癌,治療手段選擇： 單純腫塊切除 腫塊切除加術(shù)后乳腺放療 乳房切除,手術(shù)不需要作腋清掃，全身治療不需要化療,DCIS保乳治療前瞻性研究總結(jié),DCIS局部復(fù)發(fā)高危因素,年齡 腫瘤最大徑 手術(shù)切緣 細(xì)胞分化程度,綜合考慮各項(xiàng)因素,制定治療策略,VAN NUYS PROGNOSTIC INDEX,DCIS推薦治療原則,VNPI 3,4 VNPI 5,6,7 VNPI 8,9,Low risk,Lumpectomy only,Intermediate risk,Lumpectomy+XRT,High risk,Mastectomy,乳腺癌分期 - T,2019 UICC-AJCC分期 Tx 原發(fā)腫瘤無法評估 T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis 原位癌, 包括無實(shí)質(zhì)腫瘤的乳頭Pagets disease T1 原發(fā)腫瘤最大徑2cm及以下 T2 原發(fā)腫瘤最大徑2cm- 5cm之間 T3 原發(fā)腫瘤最大徑超過5cm,乳腺癌分期 - T,T4 任何直徑腫瘤,直接侵犯胸壁, 或皮膚 T4a 侵犯胸壁 T4b 皮膚水腫(包括橘皮癥)或乳腺皮膚潰 瘍, 或皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)局限于患側(cè)乳腺 T4c 兼有T4a和T4b T4d 炎性乳腺癌,* Note: T1 includes T1 mic.,Used with the permission of the American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. The original source for this material is the AJCC Cancer Staging Manual, 6th edition (2019) published by Springer-Verlag New York, springer-ny.,早期乳腺癌 I 期, IIA期, IIB期的T2N1,可手術(shù)局部晚期乳腺癌 IIB期 的T3N0 和IIIA期,不可手術(shù)的局部晚期乳腺癌 III B 和 III C期,乳腺癌綜合治療手段,外科手術(shù) 放射治療 化療 內(nèi)分泌治療,局部/局部區(qū)域性治療手段,全身治療手段,外科手術(shù),乳腺根治術(shù) 擴(kuò)大根治術(shù) 改良根治術(shù) Patey 手術(shù)：保留胸大肌 Auchincloss 手術(shù)：同時(shí)保留胸大、小肌 乳房保留手術(shù) 象限切除 腫塊切除,Risk categories,Minimal risk: ER/PR +, N-, T2cm, grade I, Age35（所有） Average risk: ER/PR-,N-； 或ER/PR +, N-, T2cm或grade II-III或Age35 High risk: 所有N+ 患者,A Goldhirsch et al. JCO vol.21 No.17 p3357-3365,N-患者總體預(yù)后,5年無病生存率88% 10年無病生存率80%,乳腺癌主要的預(yù)后指標(biāo),腋淋巴結(jié) 原發(fā)腫瘤體積 組織學(xué)分級 激素受體 重要癌基因和抑癌基因的異常，Neu 基因芯片結(jié)果,復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的基本規(guī)律,總高峰在4年左右 腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目多者，受體陰性者和年輕者高峰提前 年輕患者的峰值分布明顯 受體陽性者在10年左右出現(xiàn)第二個(gè)峰值 受體陽性者首發(fā)轉(zhuǎn)移以骨骼和軟組織，泌尿生殖系統(tǒng)多見，陰性者以內(nèi)臟多見,輔助治療推薦原則（一）,輔助治療推薦原則（二）,早期浸潤性乳腺癌的放射治療,乳房保留治療 大型前瞻性臨床研究的更新結(jié)果 單純保乳手術(shù)與保乳手術(shù)加放療的比較 保乳治療放療“傳統(tǒng)模式”的挑戰(zhàn),乳房保留治療,大型前瞻性隨機(jī)研究：六項(xiàng) 米蘭I期， 1973-1978 Gustave Roussy 研究所， 1972-1979 NSABP B-06, 1976-1984 NCI， 1979-1987 EORTC 10801， 1980-1986 DBCG 82TM， 1983-1989,乳房保留治療,乳房保留手術(shù)加術(shù)后放療 10-15年的同側(cè)乳房復(fù)發(fā)率為3.3-16%, 平均為10%，年局部復(fù)發(fā)幾率為1%。 同期改良根治術(shù)復(fù)發(fā)率為2.3%和14% 長期無病生存率和總生存率相仿,保乳治療的前瞻性III期研究,保乳治療III期研究結(jié)果,比較單純腫塊切除與腫塊切除加放療,保乳治療適應(yīng)癥,單個(gè)病灶，T3cm （視乳房體積大小而變化） 臨床N0或N1 可以獲得陰性切緣 位于乳暈區(qū)以外 無膠原血管病史 病人愿意接受保乳治療,保乳治療絕對禁忌癥,不同象限內(nèi)有兩個(gè)或兩個(gè)以上腫瘤或者有彌散性惡性微鈣化 切緣持續(xù)陽性 既往有乳腺或胸部放療史 妊娠期,保乳治療相對禁忌癥,腫瘤/乳房體積比過大 結(jié)締組織病史（硬皮病，SLE） 乳房過大或下垂（放射治療體位重復(fù)差）,不應(yīng)成為保乳治療禁忌癥的情況,臨床或病理證實(shí)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 淺表的乳暈區(qū)腫瘤 有全身轉(zhuǎn)移高危因素的患者,保乳治療的安全性,保乳治療“標(biāo)準(zhǔn)模式”,手術(shù): 腫塊切除或象限切除加腋淋巴結(jié)清掃 輔助化療和內(nèi)分泌治療: 根據(jù)腫瘤直徑,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況和受體狀況決定 放射治療：同側(cè)乳房+/-淋巴引流區(qū)外照射45-50Gy/25F, 瘤床加量10-16Gy（視切緣情況而定）.,保乳治療適應(yīng)癥的擴(kuò)大,T5cm者經(jīng)過新輔助化療和/或術(shù)前放療得到保乳治療的機(jī)會(huì) -局部復(fù)發(fā)率較3cm以下腫瘤高，但并未高于同病期行改良根治術(shù)者,保乳治療適應(yīng)癥的擴(kuò)大,腋淋巴結(jié)陽性數(shù)目4個(gè)以上者仍然可以接受保乳治療 - 腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目不是保乳治療治療后局部復(fù)發(fā)的主要預(yù)后因素 - 保乳手術(shù)和改良根治術(shù)相比沒有增加遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì),保乳治療適應(yīng)癥的擴(kuò)大,含有小葉癌成分的保乳治療 - 前提條件為非彌散型病灶，腫瘤能夠完整切除，獲得陰性切緣,保乳治療模式的挑戰(zhàn),三苯氧胺是否可以代替放射治療? 瘤床劑量追加是否有必要? “大分割”照射是否可行? 部分乳腺照射 “Partial Breast Irradiation”,影響保乳治療后局部復(fù)發(fā)的預(yù)后因素,T 直徑 年齡 手術(shù)切緣 EIC (Extensive Intraductal Component)存在 組織學(xué)級別 ER/PR,EIC 定義,浸潤性癌灶中導(dǎo)管原位癌的比例超過25%,EIC,浸潤性癌,原位癌,NSABP-B21 1009例T= 1cm , N0,NSABP-B06與B21總和,其他Tamoxifen研究,Canada Trial , 50歲以上, N0 CALGB Trial, 70歲以上, N0,近期結(jié)果都發(fā)現(xiàn)放療組的局部復(fù)發(fā)率是對照組的50%左右 -2019年ASTRO,結(jié)論,所有保乳手術(shù)以后的患者都可以通過乳腺根治性放療達(dá)到顯著降低局部復(fù)發(fā)率的目的. 即使在高度選擇的局部復(fù)發(fā)的“低?！被颊?也不能證實(shí)免除放療是安全的. 乳腺放療仍然是保乳治療不可分割的組成部分.,保乳治療模式的挑戰(zhàn),三苯氧胺是否可以代替放射治療? 瘤床劑量追加是否有必要? “大分割”照射是否可行? 部分乳腺照射 “Partial Breast Irradiation”,瘤床劑量追加的理論,多灶性病灶在原發(fā)腫瘤附近幾率最高 80%以上的局部復(fù)發(fā)發(fā)生在原瘤床附近,復(fù)發(fā)幾率受各項(xiàng)預(yù)后因素影響,腫瘤床劑量追加,1024例切緣陰性的浸潤性乳腺癌50Gy乳房切線后10Gy的加量降低了局部復(fù)發(fā)率。(3.6% vs 4.5%,p=0.04) 根據(jù)Romestaing P. 2019年報(bào)道。,腫瘤床Boost研究,Boost/no boost 按年齡分層,Boost/no boost 結(jié)論,瘤床boost 除了延長一周的療程外無特殊的損傷增加 隨機(jī)臨床研究證明boost能夠降低一定的局部復(fù)發(fā)率 瘤床boost 意義在絕經(jīng)前患者中意義更大 在切緣陽性或接近的患者中不能免除boost,保乳治療模式的挑戰(zhàn),三苯氧胺是否可以代替放射治療? 瘤床劑量追加是否有必要? “大分割”照射是否可行? 部分乳腺照射 “Partial Breast Irradiation”,“大分割”放療,每周照射次數(shù)由5次減少為3次 或者維持5次/周,縮短療程 2.66Gy16F vs 2Gy25F（Canada trial) 5年局部復(fù)發(fā)率分別為2.87%和2.9% 美容效果沒有明顯差異,Whelan T, et al. Randomized trial of breast irradiation schedules after lumpectomy for women with lymph node-negative breast cancer. J Natl Cancer Inst 2019:94(15):1143-1150,理論基礎(chǔ)和意義,乳腺癌細(xì)胞增殖速度緩慢, 單次大劑量照射可能增加生物效應(yīng) 節(jié)約放射治療資源, 方便患者門診治療 需要注意總劑量隨分次劑量變化而調(diào)整,并繼續(xù)隨訪正常組織的晚期損傷,保乳治療模式的挑戰(zhàn),三苯氧胺是否可以代替放射治療? 瘤床劑量追加是否有必要? “大分割”照射是否可行? 部分乳腺照射 “Partial Breast Irradiation” （PBI）,部分乳腺照射理論,80%-90%的同側(cè)乳房復(fù)發(fā)位于原瘤床部位 可能部分患者不需要全乳照射 瘤床外復(fù)發(fā)(elsewhere failure) 不論在單純手術(shù)或手術(shù)加放療的患者中都是罕見的。,PBI 潛在優(yōu)越性,降低放射治療的費(fèi)用，擴(kuò)大保乳治療的應(yīng)用范圍 將放療療程由常規(guī)5-6周縮短為一周以內(nèi) 減輕急性和長期的放射損傷，提高生存質(zhì)量 消除了放療與輔助化療時(shí)間配合的難題,PBI 方法,近距離治療 HDR 或LDR 外照射（3D適形或IMRT) 術(shù)中電子束照射,Brachytherapy,LDR：5000cGy/96hr HDR: 3200cGy/8F,關(guān)鍵為靶區(qū)定義和插植技術(shù),CTV=手術(shù)+2cm,部分乳腺照射患者選擇,年齡50歲及以上 病理為浸潤性導(dǎo)管癌或DCIS 單發(fā)的病灶，且2cm 各方向的手術(shù)切緣至少在2mm以上 腋淋巴結(jié)陰性,早期浸潤性乳腺癌的放射治療,乳房切除術(shù)后放療 無輔助全身治療的術(shù)后放療 合并全身治療的術(shù)后放療 術(shù)后放療的指征,無輔助系統(tǒng)治療的術(shù)后放療 的重要前瞻性研究,1949-1955年的Manchester I/II 1961-1968年 NSABP B-02 787例 1964-1968年 Oslo I期，546例 1968-1972年 Oslo II期, 542例 1971-1976年 Stockholm, 960例 1970-1975年 Cancer Research Compagny (CRC), 2800例 1971-1974年 NSABP B-04， 717例,無輔助系統(tǒng)治療的術(shù)后放療,術(shù)后放療顯著降低局部復(fù)發(fā)率，幅度為40%-78% Oslo II期, NSABP B-04和Stockholm 研究體現(xiàn)出微弱的生存率優(yōu)勢 技術(shù)缺陷： 劑量不規(guī)范，25-50Gy 照射技術(shù)對正常組織損傷大,合并輔助系統(tǒng)治療的術(shù)后放療,開始于70年代中期 ,配合CMF方案為主的聯(lián)合化療,或在絕經(jīng)后患者以三苯氧胺替代化療 研究目的為觀察在聯(lián)合化療基礎(chǔ)上積極的局部治療是否還有意義 入組患者為II期以上,大多數(shù)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,合并輔助系統(tǒng)治療的術(shù)后放療 主要前瞻性研究,Piedmont, 1976- 159 Helsinki, 1981-1984, 99 SEG 1976-1983, 239 Glasgow 1976-1980, 219 ECOG 1982-1987, 312 SSBG 1987-1985, 690,共同的結(jié)論,術(shù)后放療降低了局部和區(qū)域性復(fù)發(fā)的頻率,降低幅度與保乳手術(shù)后放射治療的作用相似,即60-70%. 大多數(shù)研究沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)后放療提高生存率.,合并輔助系統(tǒng)治療的術(shù)后放療 主要前瞻性研究,97年以來發(fā)表的三項(xiàng)大型隨機(jī)研究,第一次證明在具有局部復(fù)發(fā)的高危因素患者,術(shù)后放療不僅提高局控率,而且提高總生存率達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義. 溫哥華研究, 1978-1986 丹麥乳腺癌研究組82b和82c研究.,溫哥華研究, 1978-1986,318例絕經(jīng)前患者, II期腋淋巴結(jié)陽性. 改良根治術(shù)+CMF化療 隨機(jī)分為術(shù)后胸壁和淋巴引流區(qū)放療或無繼續(xù)治療. 劑量為37.5Gy/16F/3w,溫哥華研究, 1978-1986,結(jié)果： 15年局部復(fù)發(fā)率12% vs 33% 15年乳腺癌特異生存率57% vs 47% 15年總生存率54% vs 46%,丹麥乳腺癌協(xié)作組82b和82c,絕經(jīng)前和絕經(jīng)后的II、III期患者各1708例和1375例 系統(tǒng)治療分別為CMF化療和三苯氧胺 放療包括胸壁和鎖骨上、內(nèi)乳淋巴引流區(qū),丹麥乳腺癌協(xié)作組82b和82c,結(jié)果： 10年局部復(fù)發(fā)率 82b 9%和32%，82c 8%和35% 10年生存率 82b 54%和45%，82c 45%和36%,乳房切除術(shù)后放療指征確定的依據(jù),局部區(qū)域性復(fù)發(fā)(Local regional recurrence, LRR)危險(xiǎn)性,局部區(qū)域性復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性,高?；颊? T=5cm, 腋淋巴結(jié)(ALN)+ =4個(gè), LRR率為25-30% 中?；颊? T5cm, ALN+1-3, LRR率15-20% 低?；颊? T2cm, N-, LRR率10%,局部區(qū)域復(fù)發(fā)好發(fā)部位,胸壁 (35%-50%) 鎖骨上淋巴結(jié)(30%- 40%) 腋下 (10%以下) 內(nèi)乳 (10%以下),術(shù)后放療靶區(qū),胸壁 鎖骨上淋巴引流區(qū) 內(nèi)乳淋巴引流區(qū) 腋窩,有爭議,化療對局部區(qū)域性復(fù)發(fā)的影響,更多體現(xiàn)在延遲復(fù)發(fā)的出現(xiàn)，而沒有降低局部區(qū)域性復(fù)發(fā)的發(fā)生率 沒有系統(tǒng)化療時(shí)，局部區(qū)域性復(fù)發(fā)大多發(fā)生在術(shù)后5年之內(nèi)，高峰為2-3年 系統(tǒng)化療基礎(chǔ)上的復(fù)發(fā)高峰延遲至3-4年，持續(xù)上升至8年左右達(dá)到平臺(tái),胸壁及區(qū)域淋巴結(jié)的照射 -共識(shí),T=5cm 腋淋巴結(jié)+ 4個(gè) 以上（可靠行參考腋淋巴結(jié)清掃獲得的淋巴結(jié)總數(shù)） 腫瘤切緣距離正常組織切緣不足2mm 原發(fā)灶位于內(nèi)側(cè)象限，腋淋巴結(jié)+1-3，一般認(rèn)為有淋巴結(jié)放射指征 多中心性病灶,胸壁及區(qū)域淋巴結(jié)的照射 -爭議,T1-T2，腋淋巴結(jié)+數(shù)目1-3個(gè)（前提為腋淋巴結(jié)清掃完整） 部分研究結(jié)論發(fā)現(xiàn)有可能是最有術(shù)后放療意義的患者 歐美正在隨訪大型臨床研究的結(jié)果,歐美在照射指征上的差異 post-mastectomy,通過放射治療提高早期乳腺癌生存率,優(yōu)化綜合治療配合的策略，確定放射治療的適應(yīng)癥 明確放射治療的靶區(qū) 通過放射治療準(zhǔn)確性和精確性的提高，減少放射治療帶來的后期損傷,新輔助化療的理論基礎(chǔ),將不可手術(shù)的病期經(jīng)化療后降期達(dá)到可手術(shù)的目的 早期全身治療以期降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率 增加乳房保留治療的機(jī)會(huì),新輔助化療和I期手術(shù)局部區(qū)域性復(fù)發(fā)率的比較,Katz A, Strom EA, Buchholz TA, et al. J Clin Oncol, 2000, 18: 2817-2827.,新輔助化療的影響,新輔助化療的降期作用使得術(shù)后病理結(jié)果低估了復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的實(shí)際危險(xiǎn)性 按照初始病期和I期手術(shù)患者配對分析，發(fā)現(xiàn)兩者的局部區(qū)域性復(fù)發(fā)率相似 建議綜合腫瘤的初始分期和化療后的降期來決定術(shù)后放療的指征。,局部區(qū)域性復(fù)發(fā)的治療,乳房保留治療后的同側(cè)乳房局部復(fù)發(fā): 補(bǔ)救性乳房切除為主要治療手段 大多數(shù)發(fā)生在原發(fā)灶附近 局部復(fù)發(fā)一般不影響生存率 約10%患者同時(shí)合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,乳房切除術(shù)后,包括胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)的復(fù)發(fā) 局部復(fù)發(fā)者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率顯著增加 5年生存率在10%-50% 相對預(yù)后良好的包括: 無病間期1年, 孤立性胸壁或腋下復(fù)發(fā), 原發(fā)灶為T1-2,N0,生存率,中位生存期為5.8年。 2年、5年和10年生存率分別為85%，54.7%和30.4%。 101例（68.7%）患者在隨訪期內(nèi)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者生存率顯著下降，2年、5年和8年生存率分別為79.2%、37.3%和10.3%，而46例未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者的生存率分別為97.8%、95.5%和95.5%。,預(yù)后分析,使用Cox-Regression模型對復(fù)發(fā)灶各項(xiàng)臨床參數(shù)（包括年齡、復(fù)發(fā)部位、無病間期、復(fù)發(fā)灶數(shù)目、最大徑和激素受體狀態(tài)），治療相關(guān)因素（包括有無手術(shù)切除、照射劑量、有無全身化療和內(nèi)分泌治療）和局部療效（包括有無CR，有無其他部位再次復(fù)發(fā)）對生存率的影響作多因素分析. 無病間期、復(fù)發(fā)灶部位和激素受體狀態(tài)三項(xiàng)為獨(dú)立的預(yù)后因素.,高度預(yù)后良好亞組的篩選及其生存率,本組資料有18例符合主要預(yù)后良好的因素.占全組12%, 2年, 5年和10年生存率分別為100%, 88.2%和52.9%.,局部區(qū)域性復(fù)發(fā),預(yù)后良好的主要因素: 無病間期至少1年以上 單一的胸壁復(fù)發(fā) 激素受體陽性 預(yù)后良好的其他因素: 單結(jié)節(jié)病灶 經(jīng)過手術(shù)切除 直徑小于3cm 復(fù)發(fā)灶得到有效控制,Potential curable patients,照射范圍對再次胸壁復(fù)發(fā)的影響,局部區(qū)域性復(fù)發(fā)的治療,放射治療的幾項(xiàng)原則: 胸壁復(fù)發(fā)者使用全胸壁照射 鎖骨上復(fù)發(fā)照射野必須充分包括鎖骨下淋巴結(jié) 內(nèi)乳和鎖骨上復(fù)發(fā)時(shí), 綜合患者整體預(yù)后因素考慮作胸壁預(yù)防性照射 復(fù)發(fā)灶完整切除后放射劑量50Gy以上 單純放療的劑量必須在60Gy以上 胸壁照射要保證皮膚和胸肌間淋巴結(jié)的劑量 胸壁復(fù)發(fā)者考慮作鎖骨上區(qū)預(yù)防性照射,乳腺癌放射治療布野,乳腺外照射治療體位,斜板應(yīng)用目的 1.糾正胸廓斜度，避免切線野準(zhǔn)直器轉(zhuǎn)動(dòng) 2.使內(nèi)切野的皮膚投影盡可能平直,體位固定,乳腺托架為理想的固定裝置 可同時(shí)滿足糾正胸廓斜度和上臂外展900 其它固定方法： 真空墊 真空墊+斜板,乳房和區(qū)域淋巴結(jié)照射射野 示意圖,1.腋鎖骨上聯(lián)合野 2.腋后野 3.切線野 4.內(nèi)乳野 5.肱骨頭鉛擋保護(hù) 6.喉鉛擋保護(hù),切線野設(shè)野,上界距乳房組織最上緣約2cm (如果有鎖骨上野，則需與之銜接) 下界為乳房皺褶下1-2cm， 后界包括1-2cm肺組織， 前界開放，留出1.5-2cm空氣以防止照射過程中因乳房腫脹而使射野顯得局限。 核實(shí)手術(shù)疤痕在射野覆蓋范圍內(nèi)。 4-6MV X線,鎖骨上野,靶區(qū)： 鎖骨上和鎖骨下淋巴結(jié)（第III組腋淋巴結(jié)） 下界：鎖骨頭下緣1cm，相當(dāng)于第一肋間水平， 內(nèi)界：體中線 上界：環(huán)甲切跡， 外側(cè)：與肱骨頭相切。,鎖骨上野,體位：頭偏向健側(cè) 機(jī)架角向健側(cè)偏斜100-150以保護(hù)氣管和脊髓 內(nèi)上射野沿胸鎖乳突肌走向作鉛擋保護(hù)喉和脊髓 4-6MV X線或X線與電子線混合 參考劑量深度以鎖骨下和第III組腋淋巴結(jié)深度為標(biāo)準(zhǔn)，一般在3-4cm之間,腋窩照射,腋-鎖骨聯(lián)合前野： 上、下和內(nèi)界同鎖骨上野，外界位于肱骨頸，與下界在腋窩外形成1cm1cm開放區(qū) 使用4-6MV X線 參考深度同鎖骨上野 鉛擋保護(hù)肱骨頭和喉,腋后野,上界平鎖骨下緣 內(nèi)界位于肋緣內(nèi)1.5cm 下界同腋-鎖骨聯(lián)合野的下界 外界與前野肱骨頭鉛擋相接，可以包括約1cm 肱骨頭。 光欄轉(zhuǎn)動(dòng)以使射野各界符合條件。 參考深度為第II組腋淋巴結(jié)，接近體厚1/2,內(nèi)乳野,上界：鎖骨頭下緣或與鎖骨上野銜接 內(nèi)界：過中線1cm，野寬5cm