圍術(shù)期心律失常的診斷與治療王東信.ppt

圍術(shù)期心律失常的診斷與治療,北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科 王東信,I. 心電圖導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng),1、12導(dǎo)聯(lián)心電圖,雙極導(dǎo)聯(lián)：記錄兩電極之間的電位差變化 雙極標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)（I、II、III） 電極位于四肢，右下肢為地線 I導(dǎo)： 右上肢左上肢 II導(dǎo)： 右上肢左下肢 III導(dǎo)： 左上肢左下肢,12導(dǎo)聯(lián)心電圖,單極導(dǎo)聯(lián)：記錄電極下方小片組織的電位及心臟周期造成的電位變化 增強(qiáng)肢體導(dǎo)聯(lián)（aVR、aVL、aVF） 心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)（V導(dǎo)）,額狀面肢體導(dǎo)聯(lián),心前區(qū)單極導(dǎo)聯(lián)的體表位置,V1：第4肋間，胸骨右側(cè) V2：第4肋間，胸骨左側(cè) V3：V2與V4之間 V4：第5肋間，鎖骨中線 V5：V4水平，腋前線 V6： V4水平，腋中線 V7： V4水平，腋后線 V8： V4水平，后肩胛線 V9： V4水平，脊柱旁線 V3RV9R：胸部右側(cè)相應(yīng)V3V9位置,2、監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)心電圖,胸前導(dǎo)聯(lián)（胸前I、II、III導(dǎo)） 改良胸I導(dǎo)（MCL1）,胸前 I導(dǎo),右鎖骨下左鎖骨下,胸前 II導(dǎo),右鎖骨下左胸大肌下,胸前 III導(dǎo),左鎖骨下左胸大肌下,改良胸 I導(dǎo) （MCL1）,左鎖骨下V1位置 左上肢：左鎖骨下 左下肢：V1位置 III導(dǎo)：MCL1,II. 正常心電圖,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),心電圖與傳導(dǎo)系統(tǒng)的關(guān)系,正常心電圖的波（波群）,P波：心房除極，正常約0.12s P波延長提示心房內(nèi)傳導(dǎo)延遲 QRS波群：心室除極，QRS間期正常0.11s 束支或心肌組織傳導(dǎo)延遲導(dǎo)致QRS增寬 T波：心室復(fù)極 U波：心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)（Purkinje纖維）復(fù)極,正常心電圖的間期,PR間期：P波開始至QRS開始，房室傳導(dǎo)時(shí)間，正常為0.120.20s QT間期：QRS開始至T波結(jié)束，心室電收縮時(shí)間 QT段：QRS波群開始至T波開始，機(jī)體鈣平衡：高鈣血癥 QT段延長，低鈣血癥 QT段縮短 QU間期：QRS波群開始至U波結(jié)束，總的心室（包括Purkinje）復(fù)極時(shí)間 心肌缺血、室性心律失常、鉀鎂失衡 QU間期,正常心電圖的段、點(diǎn),PR段：P波結(jié)束至QRS開始，正常為等電位 心室肥厚、慢性肺病PR段壓低 J點(diǎn)：QRS波群結(jié)束與ST段開始之間點(diǎn) ST段：J點(diǎn)至T波開始，正常為等電位 心肌缺血、心梗ST段升高/壓低（與TP段相比） TP段：T波結(jié)束至P波開始，正常心率時(shí)為等電位，心率快時(shí)TP段消失,III. 常見的心律失常,1、正常竇性心律 （normal sinus rhythm）,竇房結(jié)規(guī)則放電引起心房除極化 頻率60100次/分 節(jié)律規(guī)則（或輕度不規(guī)則） 心房除極化的方向是向左下方 I、II、aVF導(dǎo)P波直立,正常竇性心律的心電圖特點(diǎn),頻率：60100次/分 節(jié)律：規(guī)則或輕度不規(guī)則 P波：I、II、aVF導(dǎo)直立,節(jié)律規(guī)則，頻率81次/分，II導(dǎo)P波直立,II,2、竇性心動過速 （sinus tachycardia）,竇房結(jié)放電加速所致 繼發(fā)于多種因素： 運(yùn)動、發(fā)熱、低血容量、緊張，等 機(jī)體對高心輸出量需求的生理反應(yīng),竇性心動過速的心電圖特點(diǎn),頻率：100次/分 節(jié)律：規(guī)則 P波：I、II、aVF導(dǎo)直立,節(jié)律規(guī)則，頻率121次/分，II導(dǎo)P波直立,II,竇性心動過速的處理,無特殊處理 治療原因 甲亢時(shí)可給予-阻滯劑,3、竇性心動過緩 （sinus bradycardia）,竇房結(jié)放電減慢 心房除極頻率降低 可繼發(fā)于： 竇房結(jié)本身疾病 副交感神經(jīng)興奮 藥物作用：洋地黃、心的安等,竇性心動過緩的心電圖特點(diǎn),頻率：60次/分 節(jié)律：規(guī)則 P波：I、II、aVF導(dǎo)直立,竇性頻率46次/分，節(jié)律規(guī)則,V1,竇性心動過緩的處理,無低血壓或室性逸搏性心律 無需治療 首選藥物：阿托品靜脈注射 需要時(shí)防止臨時(shí)起搏器,4、房性早搏 （premature atrial complexes, PACs）,電沖動起源于竇房結(jié)以外的興奮 發(fā)生于下一個(gè)預(yù)期的竇性沖動之前,房性早搏,多個(gè)房性早搏（第3、4、6、9、10綜合波），心律不規(guī)則,MCL1,房性早搏,通常導(dǎo)致竇房結(jié)的除極化 P-P間期/略P-P間期 P-P-P間期2P-P間期 不完全性代償間歇,II,房性早搏,可經(jīng)房室結(jié)和心室正常傳導(dǎo) 或在房室結(jié)或束支發(fā)生部分或完全阻滯 PAC伴IAVB PAC伴室內(nèi)差異傳導(dǎo) 阻滯（未下傳）的PAC 可引發(fā)房性心動過速,房性早搏,房性早搏伴IAVB和室內(nèi)差異傳導(dǎo) P波落于前一搏動的T波，PR間期延長（0.25s） QRS波群增寬（0.16s），呈右束支阻滯形態(tài),房性早搏,多個(gè)房性早搏。第3個(gè)房性早搏未下傳至心室。,房性早搏的原因,通常無明顯誘因 常見的可確認(rèn)原因： 刺激物：咖啡、香煙、酒精 擬交感藥物 缺氧、左房壓升高 洋地黃中毒,房性早搏的心電圖特點(diǎn),節(jié)律：不規(guī)則 P波： P波，下一竇性P波之前，形態(tài)與竇性P波不同 P-PP-P，不完全性代償間歇 同一節(jié)律點(diǎn)的P波形態(tài)相似，P-P間期固定 PR間期：正?；蜓娱L 完全阻滯時(shí)P波后無QRS波群 QRS波群：正?；蛟鰧挘ㄊ覂?nèi)差異傳導(dǎo)）,房性早搏的治療,不頻發(fā)時(shí)無需特殊治療 頻發(fā)時(shí)需治療原因： 停用“刺激物”或擬交感藥物 偶需藥物治療： 奎尼丁、普魯卡因酰胺、心的安、洋地黃,5、房性心動過速 （atrial tachycardia, AT）,單源性房性心動過速： 陣發(fā)性房性心動過速 非陣發(fā)性房性心動過速 多源性房性心動過速 常見于慢性阻塞性肺病的病人,陣發(fā)性房性心動過速 （paroxysmal atrial tachycardia）,突然發(fā)生，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時(shí)，突然終止 反復(fù)發(fā)作（即陣發(fā)性），可達(dá)數(shù)年 可被興奮迷走神經(jīng)的方法終止,陣發(fā)性房性心動過速的機(jī)制,常始于一個(gè)配對時(shí)間短、AV結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間延長的PAC 房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間延長沖動返折回心房：房室結(jié)水平返折 機(jī)制與陣發(fā)性結(jié)性心動過速相同 陣發(fā)性室上性心動過速,陣發(fā)性房性心動過速,房性早搏繼以房性心動過速，頻率185次/分,II,陣發(fā)性房性心動過速的影響,健康年輕人可很好耐受 老年人、合并心臟?。ü谛牟?、二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄）的病人 快速心率心肌缺血、心肌梗塞、肺水腫,非陣發(fā)性房性心動過速 （nonparoxysmal atrial tachycardia）,繼發(fā)于一些原發(fā)因素，如洋地黃中毒 原發(fā)因素糾正后心動過速即終止 機(jī)制：心房內(nèi)異位起搏點(diǎn)節(jié)律增高,陣發(fā)性與非陣發(fā)性房性心動過速的鑒別,根據(jù)病史 心電圖 非洋地黃化的房性心動過速常為1:1 AV傳導(dǎo) 心房率200次/分可為2:1 AV傳導(dǎo) 洋地黃中毒引起的非陣發(fā)性房性心動過速 低心房率下AVB 高度AVB（3:1或4:1） 傳導(dǎo)比例不固定心室律不規(guī)則,伴房室傳導(dǎo)阻滯的房性心動過速,心房率200次/分，節(jié)律規(guī)則 每2個(gè)P波中有1個(gè)下傳至心室（2:1傳導(dǎo)）,房性心動過速的心電圖特點(diǎn),頻率：心房率通常160220次/分 節(jié)律： 心房律規(guī)則 房室傳導(dǎo)比例固定時(shí)心室律規(guī)則 高度AVB/心房率200次/分AVB AV結(jié)病變、副交感神經(jīng)張力高、藥物作用 P波： 埋于前一T波，形態(tài)與竇性P波不同 PR間期：正?；蜓娱L QRS波群：正常 有束支阻滯時(shí)增寬類似室性心動過速,陣發(fā)性房性心動過速的治療（1）,興奮副交感神經(jīng) 手法興奮迷走神經(jīng)： 頸動脈竇按摩 Valsalva動作 誘發(fā)嘔吐 受體興奮劑：苯腎上腺素 收縮壓較基礎(chǔ)值升高3040mmHg 膽堿能制劑：艾宙酚 1mg IV，緩慢10mg,陣發(fā)性房性心動過速的治療（2）,同步直流電轉(zhuǎn)復(fù) 心肌缺血 血流動力不穩(wěn)定 低能量100焦耳 受體阻滯劑 其它抗心律失常藥物：異搏定等 洋地黃 鎮(zhèn)靜,非陣發(fā)性房性心動過速的治療,治療基礎(chǔ)疾病 洋地黃中毒 興奮副交感神經(jīng) 心臟電轉(zhuǎn)復(fù) 繼續(xù)給予洋地黃 嚴(yán)重/致命性心律失常,6、心房撲動 （atrial flutter）,心房水平返折，心房除極快速而規(guī)則 心房除極方向由上向下 II、III、aVF導(dǎo)心房波最清楚鋸齒波/F波 最常見2:1傳導(dǎo)生理性IIAVB 心房率慢（220次/分）可有1:1傳導(dǎo),心房撲動,心房率250次/分，節(jié)律規(guī)則 2:1房室傳導(dǎo)，心室率規(guī)則，頻率125次/分,II,心房撲動,房室結(jié)病變 迷走神經(jīng)張力高 藥物作用（洋地黃、心的安） 改變房室傳導(dǎo)比例 3:1或4:1傳導(dǎo) 變化的傳導(dǎo)比例,心房撲動伴高度AVB,4:1傳導(dǎo)的心房撲動 心房率260次/分，節(jié)律規(guī)則,II,心房撲動伴變化的AVB,心房率規(guī)則 AVB有變化（2:1或4:1傳導(dǎo)）心室率不規(guī)則,II,心房撲動,從正常竇性心律到房顫的過度性心律失常 極少發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者 見于 二尖瓣/三尖瓣病變 急慢性肺心病 冠心病 一般不是洋地黃中毒的表現(xiàn),心房撲動的心電圖特點(diǎn),頻率：心房率300次/分，范圍220350次/分 節(jié)律：心房律規(guī)則 傳導(dǎo)比例固定時(shí)（一般為2:1）心室律規(guī)則 傳導(dǎo)比例變化則心室律不規(guī)則 P波： 鋸齒波/F波在II、III、aVF導(dǎo)最清楚 傳導(dǎo)比例為2:1或1:1時(shí)可能難以辨認(rèn)F波 頸動脈竇按摩AVB 易于辨認(rèn)F波 PR間期：通常規(guī)則 QRS波群：一般正常，可有室內(nèi)差異傳導(dǎo),心房撲動的治療,房撲伴快速心室率、血流動力不穩(wěn)定 首選治療：同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)（50J） 洋地黃 AVB 心室率 正常竇性心律/房顫 受體阻滯劑 心室率/正常竇性心律 藥物轉(zhuǎn)復(fù)正常竇性心律 心房超速起搏正常竇性心律/房顫,7、心房顫動 （atrial fribrillation, AF）,心房內(nèi)多處返折或多處異位節(jié)律點(diǎn) 心房電活動非?？欤?00700次/分），混亂的電活動產(chǎn)生大小、形體不一，節(jié)律不規(guī)則的“ f ”波 沖動經(jīng)AV結(jié)向心室的傳導(dǎo)是隨機(jī)的不規(guī)則的心室律 部分沖動傳入AV結(jié)但未下傳隱匿性傳導(dǎo),心房顫動,基線為大小、形體不一，節(jié)律不規(guī)則的“f ”波 沖動經(jīng)AV結(jié)的傳導(dǎo)是隨機(jī)的不規(guī)則的心室率,V1,心房顫動,心房顫動伴快速心室率,II,心房顫動,心房顫動通常是基礎(chǔ)心臟疾病的結(jié)果 可間斷發(fā)作或持續(xù)存在 偶爾在沒有心臟病的病人以陣發(fā)形式出現(xiàn) 類似陣發(fā)性房性心動過速,心房顫動的心電圖特點(diǎn),頻率：心房率400700次/分，不可計(jì)數(shù) 未洋地黃化病人心室率160180次/分 節(jié)律：心房律不規(guī)則 心室律不規(guī)則，除非存在洋地黃中毒 P波： 無P波?；靵y的電活動形成大小、形態(tài)不一，節(jié)律不規(guī)則的“f ”波 QRS波群：正常，除非有室內(nèi)差異傳導(dǎo),心房顫動時(shí)洋地黃中毒的心電圖證據(jù),存在高度AVB，即QRS波群間間歇長 存在II度I型AVB，即R-R間期逐漸縮短直至漏搏，重復(fù)出現(xiàn) 由于高度或完全性AVB，出現(xiàn)結(jié)性心律，產(chǎn)生規(guī)則心室律 出現(xiàn)室性異位心律，如室性早搏（特別是多源性室性早搏）、室性心動過速、室顫,心房顫動伴AVB,上圖：心房顫動伴II度I型AVB 下圖：心房顫動伴高度AVB 該病人有洋地黃中毒，上下心電圖變化間隔30秒,MCL1,心房顫動的治療,洋地黃AV結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間心室率 同步直流電轉(zhuǎn)復(fù) 需緊急恢復(fù)竇性心律（低血壓、肺水腫） 洋地黃化病人電轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)停藥2448小時(shí) 洋地黃奎尼丁/普魯卡因酰胺藥物轉(zhuǎn)復(fù) 洋地黃受體阻滯劑心室率,洋地黃化病人的房顫電轉(zhuǎn)復(fù),血鉀正常 常規(guī)量地高辛（0.1250.25mg）可維持 腎功能正常 從低能量（50J）開始 如出現(xiàn)室性異位心律停止電轉(zhuǎn)復(fù),8、交界性（結(jié)性）早搏 premature junctional (nodal) complexes,沖動起源于房室交界部 發(fā)生于下一個(gè)竇性沖動之前 通常造成心房逆行除極化 II、III、aVF導(dǎo)P波負(fù)向 P波可位于QRS波群前、中、后 沖動向心房、心室傳導(dǎo)的相對速度 代償間歇 不完全性（竇房結(jié)除極化） 完全性（竇房結(jié)未除極化）,結(jié)性早搏,第3、5個(gè)QRS波群提前出現(xiàn)，前有負(fù)向P波,II,結(jié)性早搏的心電圖特點(diǎn),節(jié)律：不規(guī)則 P波： 心房逆向除極化II、III、aVF導(dǎo)P波負(fù)向 P波可在QRS波群之前、中、后 早搏后可有完全性或非完全性代償間歇 PR間期：P波在QRS之前時(shí)，PR間期常0.12s PR間期也可延長，或出現(xiàn)完全性阻滯 QRS波群：正?；蛟鰧挘ㄊ覂?nèi)差異傳導(dǎo)）,結(jié)性早搏的治療,不頻發(fā)時(shí)無需特殊治療 頻發(fā)時(shí)需治療原因： 停用“刺激物”或擬交感藥物 偶需藥物治療： 奎尼丁、普魯卡因酰胺、心的安、洋地黃,9、結(jié)性逸搏和結(jié)性逸搏心律 （junctional escape complexes and rhythm）,房室結(jié)發(fā)放沖動的頻率：4060次/分 如11.5s內(nèi)未被竇房結(jié)沖動除極化 房室結(jié)將發(fā)放沖動結(jié)性逸搏 一系列結(jié)性逸搏結(jié)性逸搏心律 原因： 竇房結(jié)未發(fā)放沖動 竇房結(jié)房室結(jié)傳導(dǎo)障礙,結(jié)性逸搏,竇性心動過緩，P-P間期延長。 第3個(gè)P-P間期1.5s，下傳之前出現(xiàn)結(jié)性逸搏QRS波群,結(jié)性逸搏（心律）的心電圖特點(diǎn),頻率：結(jié)性逸搏心律時(shí)頻率4060次/分 節(jié)律：結(jié)性逸搏時(shí)節(jié)律不規(guī)則 結(jié)性逸搏心律時(shí)節(jié)律規(guī)則 P波： II、III、aVF導(dǎo)可看到負(fù)向P波 P波可在QRS波群之前、中、后 竇性P波與結(jié)性心律頻率相同/更慢房室分離 PR間期：變異，通常短于竇性沖動的PR間期 QRS波群：正?；蛟鰧挘ㄊ覂?nèi)差異傳導(dǎo)）,結(jié)性逸搏（心律）的治療,血流動力穩(wěn)定時(shí)無需治療 需要治療時(shí)首選阿托品 阿托品無效時(shí)，異丙腎上腺素可作為臨時(shí)措施 阿托品無效或有禁忌而需要增加心率時(shí)，可使用心房或心室起搏器,10、室性早搏 （premature ventricular complex, PVC）,心室提前發(fā)生除極化異位興奮/返折 心室除極順序改變 QRS增寬（0.12s）形態(tài)異常 心室復(fù)極順序改變 ST段、T波與QRS波群反向,室性早搏,提前出現(xiàn)的寬大QRS波群，前無P波,II,室性早搏,單源性PVC單個(gè)興奮點(diǎn) 配對間期固定，形態(tài)一致 多源性/多形性PVC 多個(gè)興奮點(diǎn) 或單個(gè)興奮點(diǎn)，但室內(nèi)傳導(dǎo)變異 配對間期不固定，形態(tài)不一致,單源性室性早搏,PVC的配對間期固定、形態(tài)一致,II,多形性室性早搏,PVC的配對間期不固定、形態(tài)不一致,II,室性早搏,通常竇房結(jié)節(jié)律不受干擾 完全性代償間歇 偶爾PVC逆向沖動使竇房結(jié)提前除極化 不完全性代償間歇,室性早搏與完全性代償間歇,MCL1,插入性室性早搏,PVC發(fā)生于兩個(gè)正常竇性心搏之間 PVC之后的竇性心搏PR間期延長,室性早搏,PVC落在T波上（心室復(fù)極化易損期）室性心動過速/室顫（R-on-T現(xiàn)象） PVC落在T波之后也可引起 室性快速心律失常,室性早搏,PVC可單獨(dú)出現(xiàn)，也可成對出現(xiàn) 室性二聯(lián)律 室性三聯(lián)律 連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上的PVC 室性心動過速,室性二聯(lián)律,每個(gè)竇性心搏后有一個(gè)PVC PVC形態(tài)和配對間期固定單源性PVC,II,室性三聯(lián)律,成對出現(xiàn)的PVC形成室性三聯(lián)律,II,R-on-T現(xiàn)象,PVC落在T波下降支引發(fā)室顫,II,PVC引起室性心動過速發(fā)作,PVC落在T波之后也引起室性心動過速發(fā)作,MCL1,室性早搏的心電圖特點(diǎn),節(jié)律：不規(guī)則 P波：竇性P波常被PVC的QRS、ST段和T波掩蓋 QRS波群、ST段和T波： PVC是提前發(fā)生的，發(fā)生于下一個(gè)預(yù)期竇性心搏之前 QRS波群寬，0.12s QRS形態(tài)異常 ST段、T波與QRS主波方向相反 單源性PVC：形態(tài)和配對間期固定 多形性（多源性）PVC：形態(tài)和配對間期不固定 通常有完全性代償間歇,室性早搏的治療,無心臟病病人偶發(fā)PVC不需治療 需要治療時(shí)，首選藥物是靜脈利多卡因 其它藥物有普魯卡因酰胺、氨碘酮等 藥物治療無效時(shí)，經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器超速起搏可能有效 竇性心率慢時(shí)可用阿托品,11、室性心動過速 （ventricular tachycardia, VT）,連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上心室起源的搏動，且頻率100次/分 偶爾心房電活動傳至心室，出現(xiàn)正常形態(tài)QRS，R-R間期VT的R-R間期心室奪獲波 如房室傳導(dǎo)與心室異位除極同時(shí)發(fā)生， QRS形態(tài)介于正常與室性之間，R-R間期不變心室融合波,室性心動過速,節(jié)律規(guī)則，頻率158次/分，QRS波群增寬,室性心動過速的心電圖特點(diǎn),頻率：100次/分，一般220次/分 節(jié)律：通常規(guī)則，也可不規(guī)則 P波：心室率快時(shí)?？床坏絇波 房室分離：竇房結(jié)沖動使心房正常除極，頻率慢于/等于心室率 QRS波群、ST段和T波：與PVC時(shí)相同 心室奪獲波：室上性QRS，前有短R-R間期 心室融合波：QRS介于室上性與室性之間，R-R間期不變,室性心動過速的治療,如血流動力穩(wěn)定，首選靜脈利多卡因。也可用普魯卡因酰胺、溴芐胺、氨碘酮 如血流動力不穩(wěn)定（低血壓、肺水腫），可用直流電轉(zhuǎn)復(fù) 藥物治療無效或VT反復(fù)發(fā)作時(shí)，臨時(shí)起搏器超速起搏可能有效,12、心室顫動 （ventricular tachycardia, VT）,心室內(nèi)多區(qū)域不同程度的除極和復(fù)極，無有規(guī)則的心室除極，無心室輸出 粗顫：振幅高，新近發(fā)生，除顫易糾正 細(xì)顫：振幅低，需現(xiàn)藥物治療，才能除顫成功,心室顫動,粗顫：電活動振幅高，大小形態(tài)不一，節(jié)律不規(guī)則,II,心室顫動,細(xì)顫：電活動振幅低,心室顫動的心電圖特點(diǎn),頻率：很快，但無序、不可計(jì)數(shù) 節(jié)律：不規(guī)則，電活動大小形態(tài)各異無P波、QRS波群、ST段和T波,心室顫動的治療,盡快進(jìn)行電除顫 恢復(fù)有效節(jié)律前進(jìn)行心肺復(fù)蘇,13、心室停搏（心臟靜止） ventricular asystole (cardiac standstill),心室完全無電活動，無心室收縮 心跳驟停的原發(fā)情況 繼發(fā)于VF 完全性心臟傳導(dǎo)阻滯而異位起搏點(diǎn)無功能,心室停搏,兩個(gè)QRS波群可能是心室逸搏 隨后電活動停止,II,心室停搏的心電圖特點(diǎn),心室完全無電活動 有時(shí)可有P波,心室停搏的治療,立即開始心肺復(fù)蘇 有完全性心臟阻滯的病人起搏器可能有效,14、房室傳導(dǎo)阻滯 （atrioventricular block, AVB）,心房和心室間沖動傳導(dǎo)的延遲或中斷 傳導(dǎo)通路的器質(zhì)性損害 傳導(dǎo)通路某部分不應(yīng)期延長 不應(yīng)期正常，但室上性周期縮短,房室傳導(dǎo)阻滯的分類,根據(jù)阻滯程度 部分阻滯： I度AVB II度AVB：I型、II型 完全阻滯/III度AVB 根據(jù)阻滯的部位 AV結(jié) 結(jié)下：希氏束、束支,I度房室傳導(dǎo)阻滯,心房和心室間沖動傳導(dǎo)延遲 常發(fā)生在AV結(jié)，也可發(fā)生在結(jié)下,I度AVB,PR間期延長至0.31s,II,I度AVB的心電圖特點(diǎn),節(jié)律：規(guī)則 P波：每個(gè)P波后都有QRS波群 PR間期：延長超過0.20s，通常固定 QRS波群：不受影響,I度AVB的治療,無需特殊治療 應(yīng)注意其發(fā)展為II度/III度AVB的可能,II度房室傳導(dǎo)阻滯,部分沖動傳導(dǎo)，部分沖動被阻滯 II度AVB的分型 II度I型AVB II度II型AVB,II度 I型AVB（文氏現(xiàn)象）,幾乎都發(fā)生于AV結(jié) 通常是由于副交感神經(jīng)張力增加，或由于藥物的作用（如洋地黃） 通常為一過性，預(yù)后良好,II度 I型AVB,心房率規(guī)則，因有未下傳沖動，心室率不規(guī)則 PR間期逐漸延長經(jīng)AV結(jié)傳導(dǎo)逐漸減慢 通常只有一個(gè)沖動被阻斷,II,II度 I型AVB,傳導(dǎo)比例可不固定 上圖中分別為3:2傳導(dǎo)、4:3傳導(dǎo)和2:1傳導(dǎo),II,II度 I型AVB,R-R間期逐漸縮短直至漏搏 房顫時(shí)II度I型AVB的唯一標(biāo)志 洋地黃中毒的重要線索,II度 I型AVB的心電圖特點(diǎn),頻率：心房率不受影響，心室率少于心房率 節(jié)律：心房律規(guī)則，心室律不規(guī)則。R-R間期逐漸縮短，直至漏搏 P波：正常，每個(gè)P后都有QRS，直至被阻斷的P波 PR間期：逐漸延長，直至被阻斷的P波 QRS波群：不受影響,II度 I型AVB的治療,通常無需特殊治療，但應(yīng)監(jiān)護(hù)是否發(fā)展為III度AVB 心室率過慢可給予阿托品 阿托品無效或禁忌時(shí)可用臨時(shí)起搏器 急性下壁心梗時(shí)的II度I型AVB很少需要起搏器,II度 II型AVB,發(fā)生于AV結(jié)以下，束支多見，希氏束少見 與傳導(dǎo)通路的器質(zhì)性病變有關(guān) 常發(fā)展為III度AVB，預(yù)后差,II度 II型AVB,漏搏前PR間期不延長，可有1個(gè)以上漏搏 阻滯最常發(fā)生于束支水平QRS波群增寬,II,II度 II型AVB的心電圖特點(diǎn),頻率：心房率不受影響，心室率少于心房率 節(jié)律：心房律規(guī)則，心室律可規(guī)則或不規(guī)則 P波：正常，部分P后無QRS波群 PR間期：正?；蜓娱L，但固定 QRS波群：阻滯在束支水平時(shí)增寬，阻滯在希氏束水平時(shí)正常,II度 II型AVB的治療,診斷II度II型AVB后應(yīng)放置永久性起搏器 臨床上病人的情況常需要先置入臨時(shí)起搏器,III度房室傳導(dǎo)阻滯,房室間傳導(dǎo)完全阻斷 阻滯可發(fā)生于 AV結(jié)水平 希氏束水平 束支水平,AV結(jié)水平的 III度 AVB,交界區(qū)起搏點(diǎn)啟動心室除極 節(jié)律穩(wěn)定，頻率4060次/分，QRS正常 原因 副交感神經(jīng)張力增高 藥物作用（洋地黃、阻滯劑） AV結(jié)損害（急性下壁心梗） 常為一過性，預(yù)后好,AV結(jié)水平的 III度 AVB,心房律輕度不規(guī)則（竇性心律不齊） 心室率規(guī)則且慢（44次/分） PR間期不固定 室上性QRS形態(tài),II,AV結(jié)以下的 III度 AVB,最常見雙側(cè)束支阻滯結(jié)下傳導(dǎo)系統(tǒng)病變廣 纖維化 廣泛急性前壁心梗 異位起搏點(diǎn)位置低 QRS增寬 頻率40次/分 不穩(wěn)定心室停搏,心室水平的 III度 AVB,心房律與心室律之間無關(guān)系 心室率規(guī)則但更慢（38次/分） QRS波群增寬,III,III度 AVB伴心室停搏,急性前壁心梗伴右束支阻滯 突然發(fā)生III度AVB 無心室逸搏心室停搏,III度 AVB的心電圖特點(diǎn),頻率：心房率不受影響，心室率心房率 AV結(jié)水平III度AVB，心室率4060次/分 AV結(jié)以下III度AVB，心室率40次/分 節(jié)律：心房律通常規(guī)則，心室律規(guī)則 P波：正常 PR間期：不固定 QRS波群：AV結(jié)/希氏束水平阻滯QRS正常 束支水平阻滯QRS增寬,III度 AVB的治療,AV結(jié)水平III度AVB（急性下壁心梗） 如心室率過慢血流動力不穩(wěn)定 阿托品、臨時(shí)起搏器，很少需要永久起搏器 AV結(jié)以下III度AVB（急性前壁心梗） 需要永久起搏器 臨時(shí)起搏器或異丙腎上腺素,IV. 常用的抗心律失常藥物,抗心律失常藥物的分類,Ib類抗心律失常藥物,Lidocaine（利多卡因） Mexiletine（慢心律） Phenytoin（苯妥英） Tocainide,1、Lidocaine（利多卡因）,局麻藥，抗心律失常藥 Na+通道阻滯劑 0期抑制很少，輕度減慢傳導(dǎo)，縮短不應(yīng)期 作用局限于心室,Lidocaine的藥理學(xué)作用,縮短His-Purkinje系統(tǒng)的有效不應(yīng)期，消除返折心律 降低Purkinje纖維自律性 增加室顫閾值 對除極組織有明顯抑制作用，對正常心肌細(xì)胞幾乎無影響,Lidocaine的應(yīng)用指征,只用于室性心律失常 室顫時(shí)使除顫更容易 氣管插管前給藥時(shí)減弱交感刺激反應(yīng),Lidocaine的藥物動力學(xué),清除半衰期是13小時(shí) 肝臟代謝，血漿穩(wěn)態(tài)濃度依賴于肝血流量 有效血漿濃度15g/mL 優(yōu)點(diǎn) 開始給藥或改變劑量后很快達(dá)到穩(wěn)態(tài) 對血流動力無明顯影響,Lidocaine的副作用,輕中度過量中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮 重度過量中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制 可使室性自搏性心律心臟停搏 完全性心臟阻滯時(shí)勿用利多卡因 可能發(fā)生低血壓，常用劑量下罕見,Lidocaine的臨床應(yīng)用,靜脈給藥，或氣管給藥 負(fù)荷量：1mg/kg靜注2次，間隔1030分鐘 體外循環(huán)時(shí)劑量加倍 維持量：1550g/kg/min（成人14mg/min）,2、Phenytoin（苯妥英）,抗癲癇藥，抗心律失常藥（1960） 電生理作用與lidocaine類似 作用于中樞植物神經(jīng)系統(tǒng) 洋地黃中毒時(shí)心臟交感神經(jīng)張力,Phenytoin的應(yīng)用指征,主要用于洋地黃中毒引起的、對補(bǔ)鉀和利多卡因無效的室性心律失常 對急性心肌梗塞、 心臟手術(shù)后室性心律失常有效,Phenytoin的藥物動力學(xué),清除半衰期1830小時(shí)，無需輸注維持 肝臟代謝，抗心律失常濃度可致肝酶飽和藥物中毒 有效血漿濃度820g/mL,Phenytoin的副作用,快速靜注可導(dǎo)致低血壓、心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、呼吸抑制 肝臟微粒體酶誘導(dǎo)劑改變其代謝 可能導(dǎo)致高血糖癥,Phenytoin的臨床應(yīng)用,靜脈給藥，或口服給藥 負(fù)荷量：監(jiān)測BP、ECG下緩慢給藥（2550mg/min） 100mg增量靜注心律失常消失/劑量達(dá)到1000mg（1015mg/kg） 維持量： 300400mg/日，每天靜注12次,II類抗心律失常藥物 （ -腎上腺素能受體阻滯劑）,Propranolol（普奈洛爾） Atenolol（阿替洛爾） Metoprolol（美托洛爾） Labetalol（拉貝洛爾） Esmolol（艾斯洛爾）,-阻滯劑的心血管作用,HR、心肌收縮力 心肌氧耗量 心臟舒張時(shí)間 心肌氧供量 減輕心肌缺血 抗高血壓作用 減輕動力性心室流出道梗阻 降低心梗后死亡率,-阻滯劑的抗心律失常作用,降低由于交感神經(jīng)興奮而導(dǎo)致的竇房結(jié)和 His-Purkinje系統(tǒng)自律性升高 Propranolol縮短而其它-受體阻滯劑延長心房、心室、His-Purkinje細(xì)胞的動作電位時(shí)間 延長AV結(jié)有效不應(yīng)期主要的抗心律失常作用 但對心房和心室的不應(yīng)期無明顯影響,-阻滯劑抗心律失常應(yīng)用指征,室上性心律失常，特別是兒茶酚胺引起者或與WPW綜合征、甲亢有關(guān)者 有癥狀的房性早搏 房撲、房顫時(shí)控制心室率 兒茶酚胺引起的室性心律失常,-阻滯劑的副作用,可能導(dǎo)致嚴(yán)重心動過緩 心臟傳導(dǎo)阻滯，特別是已有傳導(dǎo)異常的病人或與某些Ca+阻滯劑合用時(shí) 可能導(dǎo)致支氣管痙攣 LVEF低的病人可導(dǎo)致充血性心衰 可能掩蓋低糖血癥的癥狀 抑制2血管舒張作用SVR,常用 -受體阻滯劑,III類抗心律失常藥物,Amiodarone（胺碘酮） Bretylium（溴芐胺） Sotalol（索他洛爾）,Amiodarone（胺碘酮）,benzofuran的碘化物 最初作為平滑肌松弛劑和冠脈擴(kuò)張劑治療心絞痛 1986年（FDA）惡性室性心律失常的最后治療措施,Amiodarone的藥理學(xué)作用,延長心房、心室、Purkinje纖維動作電位時(shí)間和有效不應(yīng)期 減慢竇房結(jié)頻率（直接作用） 強(qiáng)效的血管擴(kuò)張劑,Amiodarone的應(yīng)用指征,對其它所有治療無效的心律失常此藥可能有效 特別適合于頑固性室顫及反復(fù)發(fā)作的室性心動過速 導(dǎo)致不依賴于阻滯的心動過緩,Amiodarone的藥物動力學(xué)特點(diǎn),通過肝臟排泄 脂溶性極高組織蓄積 清除半衰期為20100天 有效血漿濃度0.52.5g/mL,Amiodarone的副作用,可能導(dǎo)致心動過緩、心臟阻滯、血管擴(kuò)張和心臟衰竭，與全麻藥有協(xié)同作用 可增加口服抗凝藥、苯妥英、地高辛、硫氮唑酮、奎尼丁等藥物的作用 可導(dǎo)致致命性肺纖維化、肝臟損害；其它有光敏感、角膜微沉積物；甲低、甲亢；胃腸道反應(yīng)；外周神經(jīng)病變等,Amiodarone的臨床應(yīng)用,口服或靜脈給藥 口服：8001600mg/日持續(xù)1-3周，逐漸減量至400600