四肢脊柱神經(jīng)系統(tǒng)檢查.ppt

四肢脊柱神經(jīng)系統(tǒng)檢查,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 董繼宏,第一節(jié) 檢查方法與內(nèi)容,一、脊柱(spine) 具有支持平衡、吸收震蕩、傳導(dǎo)應(yīng)力、保護(hù)脊髓和內(nèi)臟的作用，并有活動(dòng)功能。 （一） 生理彎曲 (側(cè)面觀) 兩個(gè)前凸：頸屈、腰屈 兩個(gè)后凸：胸屈、骶屈 檢查方法:視、觸,（二） 脊柱活動(dòng)度 頸椎和腰椎正?；顒?dòng)度,（三）脊柱壓痛與叩擊痛,壓痛 間接叩擊法 叩擊痛 直接叩擊法,（四）脊柱檢查的幾種特殊試驗(yàn),頸椎特殊試驗(yàn) Jackson壓頭試驗(yàn)（見(jiàn)于頸椎病及頸椎間盤(pán)突出癥） 前屈旋頸試驗(yàn)（見(jiàn)于頸椎小關(guān)節(jié)的退行改變） 頸靜脈加壓試驗(yàn)（見(jiàn)于根性頸椎病） 旋頸試驗(yàn)（提示椎動(dòng)脈型頸椎?。?（四）脊柱檢查的幾種特殊試驗(yàn),腰骶椎的特殊試驗(yàn) 搖擺試驗(yàn)（見(jiàn)于腰骶部病變） 拾物試驗(yàn)（多見(jiàn)于腰椎間盤(pán)脫出、腰肌外傷及炎癥 直腿抬高實(shí)驗(yàn)（Lasegue)（見(jiàn)于腰椎間盤(pán)突出癥、坐骨神經(jīng)痛） 屈頸試驗(yàn)（Linder)(見(jiàn)于腰椎間盤(pán)突出） 股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（見(jiàn)于高位腰椎間盤(pán)突出癥：腰2-3或腰3-4）,二、四肢與關(guān)節(jié) four limbs and articulus,（一）形態(tài) 1. 視診 皮溫 壓痛點(diǎn) 腫塊 2. 觸診 骨骼標(biāo)志 肌腱和滑囊 周?chē)窠?jīng) 浮髕試驗(yàn),3. 肢體長(zhǎng)度和周徑的測(cè)量 1) 肢體長(zhǎng)度的測(cè)量 2) 肢體周徑的測(cè)量,（二）運(yùn)動(dòng)與功能檢查 正常四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度： 肩肱關(guān)節(jié)： 外形：方肩（見(jiàn)于肩關(guān)節(jié)脫位或三角肌萎縮） 兩肩關(guān)節(jié)一高一低（見(jiàn)于先天性肩胛高聳癥及脊柱側(cè)彎） 肩部如帶肩章?tīng)钜?jiàn)于外傷性肩鎖關(guān)節(jié)脫位） 運(yùn)動(dòng)：外展90，內(nèi)收45，前屈 90，后伸35，外旋45。 壓痛點(diǎn)：,肘關(guān)節(jié),形態(tài)：雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，伸直時(shí)肘關(guān)節(jié)輕度外翻，稱(chēng)攜物角，約5-15。大于15度為肘外翻。小于15度為肘內(nèi)翻 運(yùn)動(dòng)：屈135-150，伸10，旋前80-90，旋后80-90。 觸診：肘關(guān)節(jié)周?chē)つw溫度，有無(wú)腫塊，動(dòng)脈波動(dòng)，壓痛等。,腕關(guān)節(jié)及手,外型：自然位與功能位 局部腫脹與隆起 畸形 腕垂癥（撓神經(jīng)損傷） 猿掌（正中神經(jīng)損傷） 爪型手（尺神經(jīng)損傷） 餐叉樣畸形（colles骨折）,5 杵狀指（趾）和匙狀指 1）匙狀指：亦稱(chēng)反甲 2）杵狀指（趾） 病因：肢體末端慢性缺氧，代謝障礙或中毒性損害，使局部毛細(xì)血管增生、擴(kuò)張，充血致末端血流量增加，軟組織膨大變形。,腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng),尺橈關(guān)節(jié)：旋前900，旋后1100。 腕關(guān)節(jié)：掌屈800，背屈700，橈傾 300，尺傾450 掌指關(guān)節(jié)：屈曲800 指間關(guān)節(jié)：近側(cè)1200，遠(yuǎn)側(cè)600 拇指各關(guān)節(jié)：對(duì)掌420，外展380，內(nèi)收500,第二節(jié) 常見(jiàn)體征,一、脊柱變形 脊柱后凸kyphosis:脊柱在矢狀面上過(guò)度后凸，亦稱(chēng)為駝背。好發(fā)于胸段。 脊柱前凸lordosis:脊柱在矢狀面上過(guò)度前凸，好發(fā)于腰段。 脊柱側(cè)凸scoliosis:脊柱在冠狀面出現(xiàn)側(cè)方彎曲，可以發(fā)生在胸段、腰段或脊柱胸腰段。,脊柱后突,佝僂病 結(jié)核病 強(qiáng)直性脊柱炎 脊椎退行性變 其他,脊柱前突,晚期妊娠 大量腹水 腹腔巨大腫瘤 先天性髖關(guān)節(jié)后脫位 髖關(guān)節(jié)結(jié)核 水平骶椎,脊柱側(cè)突 - 脊柱離開(kāi)后正中線(xiàn)向左或右偏曲,按側(cè)凸性質(zhì)分為： 姿勢(shì)性側(cè)突-無(wú)脊柱結(jié)構(gòu)的異常 器質(zhì)性側(cè)突-改變體位不能使側(cè)突得到糾正,二、杵狀指（趾）和匙狀指 1）匙狀指：亦稱(chēng)反甲 2）杵狀指（趾） 病因：肢體末端慢性缺氧，代謝障礙或中毒性損害，使局部毛細(xì)血管增生、擴(kuò)張，充血致末端血流量增加，軟組織膨大變形。,三、梭形關(guān)節(jié)和Heberden氏結(jié)節(jié) 四、手足許你：血鈣1.75mmol/l 五、膝內(nèi)、外翻 六、足內(nèi)、外翻和先天性畸形（膝反屈狀畸形、扁平足、高弓足、馬蹄足） 七、下肢靜脈曲張 八、肌肉萎縮 九、水腫,浮髕試驗(yàn),患者取平臥位，被檢者下肢放松伸直，醫(yī)師一手虎口卡于患者髕骨上緣并加壓壓迫髕上囊，使關(guān)節(jié)液集中于髕骨低面另一手示指垂直按壓髕骨并迅速抬起，松手時(shí)髕骨浮起。 提示為關(guān)節(jié)積液。,神經(jīng)系統(tǒng),第一節(jié)、 檢查方法與內(nèi)容 一、腦皮質(zhì)功能檢查 意識(shí)：指人們對(duì)客觀世界及自身的認(rèn)識(shí)水 平。 智能： 精神狀態(tài)： 言語(yǔ)功能： 認(rèn)識(shí)與運(yùn)用功能檢查： 體像障礙：,二、顱神經(jīng)(cranial nerves) 檢查 共有12對(duì)，按其功能分為三類(lèi)： 單純感覺(jué)：嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)。 單純運(yùn)動(dòng)：動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、外展神 經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng) 混合神經(jīng)：三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神 經(jīng)、迷走神經(jīng),嗅神經(jīng) (Olfactory Nerve)檢查 病變見(jiàn)于創(chuàng)傷、前顱凹病變、顱底腦膜結(jié)核、鼻黏膜炎癥或萎縮,視神經(jīng)(Optic Nerve)檢查 視力 (vision) 色覺(jué) 視野 (visual field) 眼底,動(dòng)眼神經(jīng)(oculomotor nerve) 支配提上瞼肌、上、下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、瞳孔括約肌、睫狀肌 病變：眼球向上、下、內(nèi)方向活動(dòng)受限，上瞼下垂，瞳孔改變 調(diào)節(jié)反射消失 - 眼球各向運(yùn)動(dòng) - 瞳孔光反射 - 輻輳反射,滑車(chē)神經(jīng)（Trochlear Nerve）檢查 支配上斜肌 病變：造成向下外展運(yùn)動(dòng)減弱,三叉神經(jīng)(Trigeminal Nerve)檢查 運(yùn)動(dòng): (1) 下頜有無(wú)偏斜（翼狀?。?(2) 咀嚼肌 感覺(jué)： (1) 角膜反射(corneal reflex) (2) 面部感覺(jué),展神經(jīng)(Abducens Nerve) 檢查 支配眼球的外直肌 病變：眼球的外展受限,面神經(jīng)（Facial Nerve）檢查 運(yùn)動(dòng):觀察額紋、瞼裂、鼻唇溝、口角兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)，做皺眉、閉眼、露齒、鼓腮、吹口哨動(dòng)作、觀察兩側(cè)差異。 感覺(jué)：舌部感覺(jué)（舌前三分之二味覺(jué)）,面神經(jīng)損害,周?chē)悦嫔窠?jīng)損害 （面神經(jīng)核及核下性） 中樞性面神經(jīng)損害 （面神經(jīng)核以上的皮質(zhì)腦干束或皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)）,位聽(tīng)神經(jīng)(auditroy nerve)檢查 聽(tīng)力檢查 前庭功能檢查,舌咽神經(jīng)(glossopharyngeal nerve),迷走神經(jīng)(vagus nerve)檢查 運(yùn)動(dòng)：懸雍垂位置、軟腭弓水平、動(dòng)度 感覺(jué)：咽反射、軟腭反射 舌后1/3的味覺(jué),副神經(jīng)檢查（accessory nerve) 觀察胸索乳突肌、斜方肌的功能,舌下神經(jīng)(hypoglossal)檢查 觀察有無(wú)伸舌偏斜、舌肌萎縮及肌束顫動(dòng),三、運(yùn)動(dòng)功能檢查 (一) 隨意運(yùn)動(dòng)與肌力 1.隨意運(yùn)動(dòng)：意識(shí)支配下的運(yùn)動(dòng) 癱瘓：隨意運(yùn)動(dòng)功能的喪失 根據(jù)形式不同分為： 偏癱： 一側(cè)肢體隨意運(yùn)動(dòng)喪失并伴有同側(cè)中樞面舌癱 單癱： 單一肢體隨意運(yùn)動(dòng)喪失 截癱： 雙側(cè)下肢隨意運(yùn)動(dòng)喪失 交叉癱：一側(cè)腦神經(jīng)損害所致的同側(cè)周?chē)B神麻痹，及對(duì)側(cè)肢體的中樞性偏癱.,2. 肌力（muscle power)：肢體做某種主動(dòng) 運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉最大收縮力 肌力的分級(jí)法 0級(jí) 完全癱瘓 1級(jí) 僅測(cè)到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作 2級(jí) 肢體在床面上水平移動(dòng)，但不能抬離床 面 3級(jí) 肢體能抬離床面，但不能抗阻力 4級(jí) 能做抗阻力動(dòng)作，但較正常差 5級(jí) 正常肌力,(二)肌張力（muscle tone)：指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度 1. 肌張力增加：觸摸肌肉時(shí)有堅(jiān)實(shí)感，做被動(dòng)檢查時(shí)阻力增加。見(jiàn)于： 痙攣性或折刀現(xiàn)象：見(jiàn)于錐體束損害 強(qiáng)直性：鉛管樣強(qiáng)直、齒輪強(qiáng)直，見(jiàn)于錐 體外系損害。 2. 肌張力減弱：肌肉松軟、伸屈肢體時(shí)阻力 低 見(jiàn)于周?chē)窠?jīng)、脊髓前角灰質(zhì)及小腦病變。,(三) 不自主運(yùn)動(dòng)（abnormal movements) -隨意肌不自主地收縮所發(fā)生的一些無(wú)目的的異常動(dòng)作 1.震顫(Tremor)兩組拮抗肌交替收縮引起的 一種肢體擺動(dòng)動(dòng)作 靜止性震顫(static tremor) 老年性震顫 意向性震顫（intentional tremor) 撲翼性震顫,2. 舞蹈樣運(yùn)動(dòng)(choreic movement) 3. 手足徐動(dòng)(athetosis) 4. 手足搐 5. 摸空癥,(四)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)（coordination) 共濟(jì)失調(diào)(ataxia)：當(dāng)前庭神經(jīng)、視神經(jīng)、深感覺(jué)、錐體外系以及小腦發(fā)生病變時(shí)，協(xié)調(diào)動(dòng)作出現(xiàn)障礙，稱(chēng)為共濟(jì)失調(diào)。 指鼻試驗(yàn)(finger-to-nose test) 指指試驗(yàn) 輪替試驗(yàn) 跟膝脛試驗(yàn)(heel-to-knee-shin test) 閉目難立癥(Romberg test),三、感覺(jué)功能檢查 病人意識(shí)清晰，向病人說(shuō)明目的及 方法，從障礙區(qū)向健處逐步移行,注意左 右側(cè)和遠(yuǎn)近端部位的差別。,（一）、淺感覺(jué)檢查 （皮膚及黏膜的痛覺(jué)、溫度覺(jué)及觸覺(jué)） 1、痛覺(jué)： 分正常、過(guò)敏、減退、消失 2、溫度覺(jué)：脊髓丘腦側(cè)束損傷 3、觸覺(jué)： 后索病變,（二）、深感覺(jué)檢查 1、位置覺(jué)： 關(guān)節(jié)對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)和位 置覺(jué) 病變：后索 2、震動(dòng)覺(jué) 病變：后索 3、運(yùn)動(dòng)覺(jué),（三）、復(fù)合感覺(jué)（皮質(zhì)感覺(jué)）： -是大腦綜合、分析、判斷的結(jié)果。 1、皮膚定位覺(jué)： 皮質(zhì)感覺(jué) 2、兩點(diǎn)辨別覺(jué)； 額葉疾病 3、實(shí)體辨別感覺(jué)：皮質(zhì)疾病 4、體表圖形覺(jué)：提示丘腦水平以上 病變。,四、神經(jīng)反射檢查 反射弧：由感受器、傳入神經(jīng)元、中樞、傳出神經(jīng)元和效應(yīng)器組成 根據(jù)刺激部位分為：深反射,淺反射,(一) 深反射 -刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)是通過(guò)深部感覺(jué)器完成 肱二頭肌反射 C5-6 肱三頭肌反射 C6-7 橈骨骨膜反射 C5-6 膝反射 L2-4 跟腱反射 S1-2 Hoffmann征 C7-T1,深反射,陣攣（clonus) 用力使相關(guān)肌肉處于持續(xù)性緊張狀態(tài)，該組肌肉發(fā)生節(jié)律性收縮，叫陣攣。 踝陣攣（ankle clonus) 髕陣攣（patellar clonus),深反射的分級(jí),（-）：反射消失 （+）：反射存在，但無(wú)相應(yīng)關(guān)節(jié)活動(dòng) （+）：肌肉收縮并導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng) （+）反射增強(qiáng) （+）反射亢進(jìn)并有非持續(xù)性的陣攣 （+）反射明顯亢進(jìn)并伴有持續(xù)性的陣攣,（二）淺反射 -刺激皮膚或黏膜引起反應(yīng) 、角膜反射 三叉神經(jīng)眼支-腦橋-面神經(jīng)核 -眼輪匝肌 分直接、間接角膜反射,、腹壁反射 上部： T7-8 中部： T9-10 下部: T11-12,3、提睪反射 雙側(cè)反射消失L1-2病損 一側(cè)反射減弱或消失錐體束損害 4、跖反射 反射中樞在S1-2 5、肛門(mén)反射 反射中樞在骶4、5,(三)病理反射 - 錐體束受損時(shí)，大腦失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制功能，而釋放出的趾和踝背伸的反射作用。 * Babinski癥 * Oppenheim癥 * Gordon癥 * Chaddock癥 * Hoffmann癥 * 踝陣攣并髕陣攣,（四）腦膜刺激癥 見(jiàn)于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱壓增高。 頸項(xiàng)強(qiáng)直 Kerning征 Brudzinshi征,五、自主神經(jīng)功能檢查 分為交感與副交感兩個(gè)系統(tǒng)，主要功能是調(diào)節(jié)內(nèi)臟、血管與腺體等活動(dòng)。 檢查方法： 眼心反射 臥立試驗(yàn) 豎毛反射 皮膚劃紋征 Valsalva動(dòng)作,眼心反射,患者仰臥，雙眼