右美托咪定臨床應用指導意見解讀.ppt

專家組成員,2,2019/9/24,劉 進、吳新民、于布為、曾因明、熊利澤、黃宇光 姚尚龍、薛張綱、田玉科、俞衛(wèi)鋒、李天佐、鄧小明 李文志、王國林、馬 虹、黃文起、郭向陽、王天龍 張 衛(wèi)、李立環(huán)、徐世元、衡新華、王英偉,腎上腺素能受體,4,2019/9/24,2受體激動劑的藥理藥代,分布半衰期(t1/2)：6min 消除半衰期(t1/2)：2h 負荷劑量0.5-0.7g/kg(10min)，起效時間10-15min (從給藥算起) 負荷劑量1g/kg(10min)，以0.3gkg-1h-1維持，Ramsay評分4-5分需20-25min (從起始給藥計算),5,2019/9/24,2受體激動劑的藥理作用,Evers AS, Maze M. Anesthetic Pharmacology, 1st ed. P. 474,6,2019/9/24,2受體激動劑的藥理作用(1),中樞神經系統(tǒng) 鎮(zhèn)靜 抗焦慮 鎮(zhèn)痛 呼吸系統(tǒng) 減少通氣量 擴張支氣管,7,2019/9/24,2受體激動劑的藥理作用(2),心血管系統(tǒng) 血管收縮(突觸后1和突觸前 2B ) 血管擴張(中樞 2A ) 心動過緩 泌尿系統(tǒng) 利尿 腎素-血管緊張素 抗利尿激素 心房利鈉肽,8,2019/9/24,2 受體激動劑的藥理作用(3),內分泌系統(tǒng) 去甲腎上腺素釋放減少 胰島素釋放減少 皮質醇釋放減少 生長激素釋放增加 胃腸道 唾液腺分泌減少 腸道運動減弱,9,2019/9/24,右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用 與擬 GABA 藥物的差別,Dexmedetomidine(右美托咪定) 作用于腦干(藍斑) 自然非快動眼睡眠 喚醒系統(tǒng)功能依然存在 擬GABA藥物 作用于下丘腦 非自然睡眠,10,2019/9/24,自然睡眠的優(yōu)越性,避免睡眠剝奪 認知功能障礙 譫妄 免疫功能異常 有利于神經元復元與修整,11,2019/9/24,總結：右美托咪定鎮(zhèn)靜的優(yōu)點,有明確的量效關系 鎮(zhèn)靜的同時，患者保持能被喚醒的能力 配合醫(yī)護人員 有助于評估病人的全身狀況：循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等 減輕隔絕感 近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，呼吸抑制輕微 對心、腎和腦等器官功能可能具有一定的保護特性 可用于氣管內插管行呼吸機治療患者的鎮(zhèn)靜，圍術期麻醉合并用藥及有創(chuàng)檢查或治療時的鎮(zhèn)靜,12,2019/9/24,三、臨床應用右美托咪定的適應癥,2008年,FDA非插管患者術前和術中或檢查時鎮(zhèn)靜,2009年,1999年,SFDA用于行全身麻醉的手術患者氣管插管和機械通氣時的鎮(zhèn)靜,FDA適用于重癥監(jiān)護治療期間最初插管和使用呼吸機病人的鎮(zhèn)靜。在拔管前無需停藥,【原料藥批件】H20090248 【制 劑 批 件】H20090251 【 規(guī) 格 】 2ml200g(按右美托咪定計),14,2019/9/24,三、臨床應用,全身麻醉誘導前的鎮(zhèn)靜 全麻維持期的鎮(zhèn)靜 全麻蘇醒期的鎮(zhèn)靜 區(qū)域阻滯時鎮(zhèn)靜 有創(chuàng)檢查治療室鎮(zhèn)靜 ICU機械通氣患者鎮(zhèn)靜 特殊人群或手術的應用,15,2019/9/24,1. 全麻誘導前的鎮(zhèn)靜,麻醉誘導前15min，靜脈泵注右美托咪定0.3-0.7g/kg(10-15min)可使麻醉誘導平穩(wěn)，插管反應減輕 特別對于高血壓、甲亢、嗜鉻細胞瘤及冠心病患者而言，效果更顯著 適當減少全麻誘導藥物的用量,16,2019/9/24,持續(xù)靜脈泵注右美托咪定0.2-0.5gkg-1h-1，可使麻醉維持期更易于管理，術中血流動力學更穩(wěn)定，術后恢復質量更高 右美托咪定與七氟醚、異氟醚、丙泊酚、咪達唑侖和阿片類藥合用時均有協(xié)同作用，因此，當與上述藥物同時使用時，需減少右美托咪定或其他藥物的劑量。 若手術時間較長，應注意早期停藥，以避免蘇醒延遲,2. 全麻維持期的鎮(zhèn)靜,17,2019/9/24,對于全麻誘導及維持期未使用右美托咪定的患者，為了維持其拔管時血流動力學穩(wěn)定，手術結束前40min，靜脈注右美托咪定0.6-0.8g/kg (10-15 min) 手術結束時停止給予全麻藥，并拮抗肌松藥殘留作用?；颊呱裰竞秃粑謴蜐M意后拔除氣管內導管，待恢復滿意(Aldrete評分9)送回病房 全麻蘇醒期本品，可使患者蘇醒較平穩(wěn)，特別是對于高血壓和行開顱手術的患者，可以避免拔管時出現(xiàn)血壓、心率異常升高，以及嗆咳、躁動等不良反應,3. 全麻蘇醒期的鎮(zhèn)靜,18,2019/9/24,4. 區(qū)域阻滯時鎮(zhèn)靜,區(qū)域阻滯開始前10-15min，持續(xù)靜注右美托咪定0.2-0.7gkg-1h-1 患者可獲得滿意鎮(zhèn)靜，避免緊張和焦慮，增強患者的舒適度，且對呼吸無明顯抑制作用 必須始終注意觀察心動過緩、低血壓以及上呼吸道梗阻等不良反應 椎管內阻滯平面較高及阻滯效果不滿意時應慎用右美托咪定,19,2019/9/24,5. 有創(chuàng)檢查治療時鎮(zhèn)靜,有創(chuàng)檢查治療：預計長時間胃腸道內窺鏡檢查治療、心內科介入治 療、神經外科介入治療、內鏡逆行胰膽管造影，纖支鏡和支氣管導管置入 患者入室靜脈通道開放后，靜脈泵注本品0.2-1g/kg(10-15min)后，以0.2-0.8gkg-1h-1維持 患者安靜、處于睡眠狀態(tài)，呼之能應，循環(huán)穩(wěn)定，無明顯呼吸抑制，可顯著減輕患者有創(chuàng)檢查治療過程中的痛苦,20,2019/9/24,6. ICU機械通氣患者鎮(zhèn)靜,呼吸機治療患者靜脈泵注右美托咪定0.2-0.7gkg-1h-1，通常為0.4gkg-1h-1，亦可調整泵注劑量以維持Ramsay評分在3-4分，泵注時間不宜超過72h 能夠緩解患者的焦慮和煩躁，使患者較舒適和安靜地接受呼吸機治療，在需要時，可以被喚醒，配合相應檢查治療,21,2019/9/24,7. 特殊人群或手術的應用,(1)困難插管患者鎮(zhèn)靜 (2)功能神經外科手術麻醉維持期用藥 (3)心血管手術麻醉中應用 (4)小兒 (5)成人眼科手術鎮(zhèn)靜 (6)治療阿片類藥物酒精成癮引起的撤藥綜合征 (7)術后譫妄的老年患者,22,2019/9/24,近期臨床研究熱點,2010-2013年 SCI 文獻 653篇 2013年SCI文獻 130篇,23,2019/9/24,右美托咪定 改善心臟手術后的預后,24,2019/9/24,一個單中心、回顧性研究，從2006年1月到2011年12月的1134例CABG患者，其中568例患者靜注右美托咪定，采用多因素 Logistic回歸分析，測量的主要指標包括死亡率和術后主要心腦血管不良事件。 經分析研究得出結論：圍術期使用右美托咪定可以顯著降低心臟手術患者術后長達一年的死亡率，減少術后并發(fā)癥和譫妄的發(fā)生。,減少瑞芬太尼的痛覺過敏,25,2019/9/24,減少瑞芬太尼的痛覺過敏,26,2019/9/24,Korean J Anesthesiol. 2013 Apr;64(4):301-307. English.,90例腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(LAVH)患者，分成三組，C組： 安慰劑和0.05 g/kg/min瑞芬太尼，RH組：安慰劑和0.3g/kg/min瑞芬太尼，DRH組：右美托咪定和0.3g/kg/min瑞芬太尼,結論：右美托咪定可以有效緩解瑞芬太尼引起的痛覺過敏,37.5min,28.3min,40.3min,術后首次需要鎮(zhèn)痛藥物的時間,PACU中應用鎮(zhèn)痛藥物總量,mg,有效延長局麻作用時間,27,2019/9/24,Anesth Analg. 2013 Apr 30.,對364名使用右美托咪定輔助椎管內麻醉的患者進行分析，結果顯示：使用右美托咪定可使感覺阻滯持續(xù)時間延長至少34%，運動阻滯時間延長至少17%，術后首次使用鎮(zhèn)痛藥物的時間延長53%,四、注意事項,1. 右美托咪定用藥后，一般起效時間是10-15min，達峰時間為25-30min，因此30min內不宜頻繁增加輸注劑量，以免鎮(zhèn)靜過度。 2. 最常見不良反應為低血壓、心動過緩及口干。 3. 給予右美托咪定鎮(zhèn)靜時需準備好維持上呼吸道通暢的相關器材。,29,2019/9/24,右美托咪定的副作用,血壓下降，心率減慢 高齡 低血容量 高迷走張力 糖尿病和高血壓 肝或腎功能有障礙的患者 給予負荷量時短暫高血壓 上呼吸道梗阻：需要放置口咽或鼻咽通氣道 竇性心動過緩/竇性停搏 體位性低血壓 出現(xiàn)低血壓或心動過緩應減量或停止給予右美托咪定，給予相應處理。,30,2019/9/24,右美托咪定慎用于,高齡病人 低血容量 傳導障礙 肝腎功能不全 糖尿病或慢性高血壓 使用血管擴張藥物或抑制心肌收縮力藥物,31,2019/9/24,五、給藥方法,33,2019/9/24,1. 本品2mL(200g)用0.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖溶液稀釋至50mL，即濃度為4g/mL。 2. 建議使用微量輸液泵給予右美托咪定，根據臨床療效個體化地調整輸注劑量。 3. 本品不應與血液或血漿通過同一管路同時給予。本品與兩性霉素B和地西泮不相容。 4. 麻醉蘇醒后給予右美托咪定或將其他鎮(zhèn)靜催眠藥和/或麻醉性鎮(zhèn)痛藥換成右美托