不同類型復(fù)雜腹腔感染的疾病概述與抗感染治療--FINAL.ppt

復(fù)雜腹腔感染(cIAI) 的疾病概述與抗感染治療,L.CN.MKT.03.2018.5302,復(fù)雜腹腔感染(cIAI)定義,感染突破原發(fā)受累的器官進(jìn)入腹腔，引起腹膜炎或腹腔膿腫。多為繼發(fā)，常需要手術(shù)干預(yù),Mazuski JE, et al. Surg Infect (Larchmt). 2017 Jan;18(1):1-76.,2017美國外科感染學(xué)會 (SIS),“復(fù)雜” “危重”,2010年IDSA復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染指南指出，cIAI不用于評價IAI嚴(yán)重度，即復(fù)雜腹腔感染并不意味著重癥感染，或耐藥菌所致的院內(nèi)感染,Solomkin JS, et al. Surg Infect (Larchmt). 2010 Feb;11(1):79-109.,2010年IDSA復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染指南： 復(fù)雜腹腔感染 重癥感染,復(fù)雜腹腔感染的疾病類型,/ucm/groups/fdagov-public/fdagov-drugs-gen/documents/document/ucm321390.pdf 黎沾良,等.中國感染與化療雜志,2009,9(2):97-98.,穿孔,腹腔內(nèi)臟器穿孔的危害嚴(yán)重,潘曉峰,等.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2011.30(4):321-322. 李世寬,等.中國實用外科雜志.2016.36(2)182-184. 張貴經(jīng),等.臨床醫(yī)學(xué)工程.2012.19(7)1118-1119.,繼發(fā)彌漫性腹膜炎,腹腔膿腫,死亡,感染性休克,膿毒癥,嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染,腹腔內(nèi) 臟器穿孔 可導(dǎo)致,常見穿孔部位：胃十二指腸，小腸，闌尾,Ramakrishnaiah VP,et al.Trop Gastroenterol.2012 Oct-Dec;33(4):275-81.,形成穿孔的主要部位為胃十二指腸(51)，其次是小腸(29.1)和闌尾(16.7),一項前瞻性研究，納入2005年1月至2006年5月期間352例繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者，將腹膜液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和敏感性測試,消化性潰瘍穿孔的診治,X線 CT：大大提高了穿孔檢測的能力和準(zhǔn)確性,Di Saverio S,et al.World J Emerg Surg.2014 Aug 3;9:45.,基于病史及臨床檢查進(jìn)行診斷,間歇性腹痛或胃食管反流史 已知消化性潰瘍并且治療不充分，或伴隨持續(xù)癥狀和/或疼痛突然惡化 近期檢查證實,實驗室檢查,往往為非特異性，但白細(xì)胞升高，代謝性酸中毒和血清淀粉酶升高可能與穿孔有關(guān),影像學(xué),診斷,消化性潰瘍穿孔的診治,治療,消化性潰瘍穿孔非手術(shù)治療成功與否的最重要因素是潰瘍是否封閉，可通過胃腸造影術(shù)來鑒別,若潰瘍有仍有滲漏，需要手術(shù),若潰瘍通過粘連網(wǎng)膜等自行封閉，則在患者無腹膜炎或嚴(yán)重膿毒癥情況下可進(jìn)行非手術(shù)治療,乙狀結(jié)腸憩室炎穿孔診治,Moore FA,et al.World J Emerg Surg.2013 Dec 26;8(1):55.,CT：對于確診有較高的敏感性和特異性,基于病史、體格檢查、 常規(guī)實驗室檢查進(jìn)行診斷,腹痛，通常位于左下象限 可到達(dá)右下腹，類似闌尾炎 壓痛和反跳痛 惡心，嘔吐 發(fā)熱和白細(xì)胞升高,影像學(xué),診斷,乙狀結(jié)腸憩室炎穿孔的診治,治療,治療決策的制定主要基于： 疾病的進(jìn)展階段 患者的合并癥 膿毒癥嚴(yán)重程度,I/II期患者通常不會出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥/感染性休克，且可以安全進(jìn)行腸內(nèi)治療、抗生素靜脈輸注和經(jīng)皮引流治療較大膿腫,III/IV期患者可能存在感染性休克，若在手術(shù)時仍存在，應(yīng)在有限條件下接受DCL(損傷控制剖腹手術(shù)) 如III/IV期患者未出現(xiàn)感染性休克，應(yīng)接受腹腔鏡檢查并行手術(shù)治療,Moore FA,et al.World J Emerg Surg.2013 Dec 26;8(1):55.,胃腸穿孔常見病原體： 腸球菌屬、大腸桿菌、葡萄球菌屬、克雷伯菌屬,Jang JY,et al.Surg Infect (Larchmt).2015 Aug;16(4):436-42.,研究納入2007年1月至2011年12月期間419例腸穿孔而接受急診手術(shù)患者，獲取臨床特征，圍手術(shù)期條件，穿孔部位和死亡率數(shù)據(jù)，使用血液和腹膜培養(yǎng)報告評估細(xì)菌分布和抗生素耐藥性,膿腫,腹腔膿腫的危害嚴(yán)重,腹腔膿腫可分為膈下膿腫、盆腔膿腫、腸間隙膿腫燈 一般繼發(fā)于急性腹膜炎或腹腔內(nèi)手術(shù)，原發(fā)性感染少見,陳孝平主編,外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社.北京.2010年第2版. 田可歌,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2007.17(1)42-44.,未早期引流,抗菌藥物選擇不當(dāng),用藥不及時,多器官衰竭,膿毒癥,病死率可高達(dá)20%,危害,腹腔膿腫的診治,急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎癥疾病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，或腹部手術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛者，均應(yīng)考慮本病，并做進(jìn)一步檢查 X線、B超、CT,陳孝平主編,外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社.北京.2010年第2版.,特別是在B超引導(dǎo)下行診斷性穿刺，不僅可幫助定性診斷，而且對小膿腫可在吸膿后注入抗生素進(jìn)行治療,診斷,腹腔膿腫的診治,膈下膿腫,盆腔膿腫,腸間膿腫,近年多采用經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)，約有80%膈下膿腫可以治愈,盆腔膿腫較小或未形成時可以采用非手術(shù)治療；膿腫較大者，須手術(shù)治療,如非手術(shù)治療無效或發(fā)生腸梗阻時，考慮剖腹探查并行引流術(shù),陳孝平主編,外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社.北京.2010年第2版.,治療,腹腔膿腫常見病原體： 腸桿菌科和脆弱擬桿菌（厭氧菌）,Sirinek KR,et al.Surg Infect (Larchmt).2000;1(1):31-8.,腹腔膿腫常見病原體包括：,腸桿菌科,脆弱擬桿菌 （厭氧菌）,對于穿孔及膿腫等不同類型的復(fù)雜腹腔感染(cIAI)，常見病原體包括腸球菌，大腸桿菌，厭氧菌等 復(fù)發(fā)腹腔感染通常為混合感染，抗生素選擇須覆蓋所有常見致病菌,B.E.S.T 抗菌譜廣 (Broad) 療效可靠 (Efficacy) 不良反應(yīng)少 (Safety) 組織濃度高 (Tissue concentration) 無需皮試 (No skin test )，更適合急癥患者,莫西沙星治療輕中度cIAI的優(yōu)勢,美國外科感染學(xué)會(SIS)指南 低危和高?；颊呓?jīng)驗性抗感染治療用藥推薦,a，替卡西林-克拉維酸在美國不再使用；b，頭孢哌酮/舒巴坦在可以購買的地方也是一個選擇；c，對-內(nèi)酰胺有嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者推薦氟喹諾酮類用藥；d，環(huán)丙沙星+甲硝唑也是一個較好的選擇，但是現(xiàn)有支持?jǐn)?shù)據(jù)較少；e，只有當(dāng)左氧氟沙星是處方中唯一可用氟喹諾酮類藥物時，才可取代環(huán)丙沙星，且FDA未批準(zhǔn)左氧氟沙星用于治療復(fù)雜性腹腔感染；f，使用氨芐青霉素或萬古霉素有效抗腸球菌屬時，患者有重度敗血、感染性休克和其他較高危接受多尼培南或美羅培南患者需考慮增加頭孢菌素為基礎(chǔ)給藥方案；g，頭孢他啶、甲硝唑也是一種治療選擇，但是現(xiàn)有支持?jǐn)?shù)據(jù)較少；h，氨曲南+甲硝唑+萬古霉素對-內(nèi)酰胺類抗感染藥物有嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者是一種選擇，但是現(xiàn)有支持?jǐn)?shù)據(jù)較少,*莫西沙星在中國批準(zhǔn)的適應(yīng)癥為復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染,Mazuski JE, et al. Surg Infect (Larchmt). 2017 Jan;18(1):1-76.,抗菌譜廣,+:通常敏感；0:通常耐藥；:敏感或耐藥；-:無資料,The Sanford guide to antimicrobial therapy 2015,莫西沙星可全面覆蓋cIAI常見病原菌,莫西沙星快速(1.5小時)清除大腸埃希菌,Odenholt I, et al. J Antimicrob Chemother. 2006; 58(5):960-965.,體外抗菌活性研究證實：莫西沙星給藥后1.5小時迅速起效，且殺菌曲線下面積最小，活菌數(shù)量最少,一項莫西沙星與左氧氟沙星體外抗菌活性對比研究,療效可靠,注：log10CFU/ml：每毫升血清中細(xì)菌存活數(shù)量,莫西沙星對cIAI患者分離的 常見厭氧菌抗菌活性高達(dá)83%,Goldstein EJ et al. Antimicrob Agents Chemother 2006;50:148-155.,一項自復(fù)雜性腹腔感染患者中分離的923株厭氧菌，測定莫西沙星對于其的抗菌活性，(763/923，MIC2g/ml),療效可靠,83(763/923)分離的厭氧菌菌株對2g/ml莫西沙星敏感,莫西沙星與青霉素類+酶抑制劑 治療cIAI的臨床治愈率相當(dāng),Malangoni MA, et al. Ann Surg. 2006 Aug;244(2):204-211.,北美研究：一項前瞻性、雙盲、隨機(jī)、III期對照研究，研究納入2000年10月23日至2003年4月22日美國，加拿大，以色列71個調(diào)查中心681例患者，其中莫西沙星組 339例，莫西沙星400mg qd，序貫治療，療程5-14天；對照組342例，哌拉西林/他唑巴坦靜脈給藥(3.0/0.375g qid)后口服阿莫西林/克拉維酸(800/114mg bid)，療程5-14天,療效可靠,莫西沙星與青霉素類+酶抑制劑 治療cIAI安全性相當(dāng),不良反應(yīng)少,北美研究：一項前瞻性、雙盲、隨機(jī)、III期對照研究，研究納入2000年10月23日至2003年4月22日美國，加拿大，以色列71個調(diào)查中心681例患者，其中莫西沙星組 339例，莫西沙星400mg qd，序貫治療，療程5-14天；對照組342例，哌拉西林/他唑巴坦靜脈給藥(3.0/0.375g qid)后口服阿莫西林/克拉維酸(800/114mg bid)，療程5-14天,Malangoni MA, et al. Ann Surg. 2006 Aug;244(2):204-211.,莫西沙星肝腎雙通道代謝， 腎功能不全患者無需調(diào)整劑量,Burkhardt O et al. Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668. 莫西沙星說明書. 汪復(fù).等.實用抗感染藥物治療學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012;168-169.,莫西沙星雙通道、平衡代謝模式，使其在腎功能不全患者體內(nèi)蓄積的可能性降到最低1 44%-48%以原形從糞便(25%)和尿液(20%)排出；約52%經(jīng)過肝臟的生物轉(zhuǎn)化后從腎臟(16.5%)或膽汁/糞便(36%)途徑排出 對于腎功能損傷(包括接受血液透析、持續(xù)腎臟替代治療或每日透析)患者使用莫西沙星無需調(diào)整劑量；而對于其他主要經(jīng)腎代謝的藥物需依據(jù)患者肌酐清除率進(jìn)行劑量調(diào)整1,不良反應(yīng)少,T：組織濃度 S：血漿濃度 T/S：藥物穿透指數(shù) T/S1，表示藥物組織濃度大于血漿濃度，殺菌效果更強(qiáng),1.Wacke R et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2006;58(5):994-9 2.Wirtz M et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2004;53:875-877 3.Stass H et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2006;58:693-696 4.Rink AD et al. Clin Drug Investig.2008;28(2):71-9,莫西沙星在腹腔組織中濃度更高、殺菌效果更強(qiáng),組織濃度高,T/S=2.4,莫西沙星1,鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液說明書 注射用頭孢曲松鈉說明書,【用法用量】 給藥方法：根據(jù)中國健康受試者心臟所耐受的輸液速率以及國內(nèi)、期臨床研究結(jié)果，推薦輸液時間為90min,頭孢曲松2,【注意事項】 給藥前需進(jìn)