輸液反應(yīng)與過敏反應(yīng).ppt

圍術(shù)期發(fā)熱： 輸液反應(yīng)、過敏反應(yīng)or惡性高熱？,患者，男，79 歲，因腰背部疼痛 6 天，活動(dòng)受限于 2016.1.7 入住骨科。入院診斷：第 12 胸椎壓縮性骨折。 1 月 9 日上午在靜滴骨瓜提取物時(shí)（才剛輸了 20 ml）突然出現(xiàn)畏寒寒戰(zhàn)，惡心嘔吐，隨后出現(xiàn)呼吸困難，血壓達(dá) 174/117 mmHg，心率 90 次 / 分，體溫 38.3，氧飽和度 78%，急予面罩吸氧、地塞米松 5 mg 靜推，補(bǔ)液對(duì)癥治療。后患者轉(zhuǎn)至 ICU 治療，并于 1 月 11 日 9：00 出現(xiàn)神志不清，家屬放棄治療，自動(dòng)出院。治療經(jīng)過詳見丁香園論壇。 有人認(rèn)為是輸液反應(yīng)，理由： 同一病區(qū)有兩個(gè)病患同時(shí)出現(xiàn)癥狀?；颊呤潞笱囵B(yǎng)已經(jīng)提示革蘭陰性菌生長(zhǎng)； 過敏反應(yīng)多見于皮疹、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、誘發(fā)哮喘、過敏性休克等。而輸液反應(yīng)絕大部分表現(xiàn)為寒顫，體溫驟升，過敏反應(yīng)引起的藥物熱，發(fā)生比較緩慢，不停藥則頑固。,定義,輸液反應(yīng)，廣義上包括最常見的致熱源反應(yīng)（發(fā)熱反應(yīng)）、過敏反應(yīng)（過敏性休克、血清樣反應(yīng)）、循環(huán)負(fù)荷過重（心力衰竭、肺水腫）、空氣栓塞、血管迷走性暈厥（暈針）、靜脈炎（化學(xué)性、感染性）、菌血癥或敗血癥等；而臨床狹義上的輸液反應(yīng)僅僅指致熱源反應(yīng)（發(fā)熱反應(yīng)）。,藥物過敏反應(yīng)是異常的免疫反應(yīng)，僅發(fā)生于少數(shù)人。藥物過敏反應(yīng)的發(fā)生與人的過敏體質(zhì)有關(guān)，與所用藥物的藥理作用及用藥劑量無關(guān)，基本原因在于抗原抗體的相互作用。臨床表現(xiàn)可有發(fā)熱、皮疹、血管神經(jīng)性水腫、血清病綜合征等，嚴(yán)重者可發(fā)生過敏性休克而危及生命。,惡性高熱（Malignant Hyperthermia ，MH ）是指由某些麻醉藥激發(fā)的全身肌肉強(qiáng)烈收縮、并發(fā)體溫急劇上升及進(jìn)行性循環(huán)障礙的代謝亢進(jìn)危象。一般認(rèn)為多有惡性高熱家族史，及肌肉細(xì)胞存在遺傳性生理缺陷。,輸液反應(yīng)與藥物過敏反應(yīng)，如何來鑒別？,發(fā)熱反應(yīng)是最常見的輸液反應(yīng)，下面是發(fā)熱反應(yīng)與藥物過敏反應(yīng)的鑒別要點(diǎn)：,發(fā)熱反應(yīng)的病因,因輸入致熱物質(zhì)引起，多由于： （1）輸液瓶清潔滅菌不徹底； （2）輸入的溶液或藥物制品不純、消毒保存不良； （3）輸液器及各種用具消毒不嚴(yán)或被污染； （4）輸液過程中未能嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作所致。,臨床表現(xiàn),多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至 1 小時(shí)，也有發(fā)生在 24 小時(shí)內(nèi)，一般持續(xù)約 0.51 小時(shí)。 主要表現(xiàn)為輸液過程中或輸液后，患者突然出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。輕者體溫在 38 左右，停止輸液后數(shù)小時(shí)內(nèi)可自行恢復(fù)正常；嚴(yán)重者初起寒戰(zhàn)，繼之出現(xiàn)高熱，體溫可達(dá) 40 以上，可伴有惡心、嘔吐、頭痛、四肢關(guān)節(jié)痛、皮膚蒼白、血壓下降、休克甚至死亡。,治療,1. 立即停止輸液，但不能撤除輸液針或?qū)Ч?，要立即更換輸液器； 2. 予地塞米松 510 mg（小兒 0.250.3 mg/kg. 次）靜滴或靜注，或應(yīng)用氫化可的松 100200 mg 靜滴，或予苯海拉明、撲爾敏肌注； 3. 伴有呼吸困難者應(yīng)予吸氧； 4. 煩躁不安者可給予鎮(zhèn)靜劑；,5. 寒戰(zhàn)者予保溫，高熱者予物理降溫或退熱劑治療。山莨菪堿（654-2）是有效的治療藥物，靜脈應(yīng)用 2030 mg（小兒每次 0.3 mg/kg. 次）可迅速緩解熱原反應(yīng)，其治療機(jī)制為改善微循環(huán)，緩解組織缺氧，同時(shí)也有利于熱原的清除。 對(duì)輸液器具及所輸注液體的處理：應(yīng)將輸液器具及所輸注的液體盡快送檢驗(yàn)科進(jìn)行熱原檢測(cè)及細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。,發(fā)生輸液反應(yīng)應(yīng)急流程圖,過敏性休克治療,過敏性休克是嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，其發(fā)病突然、難以預(yù)見。過敏性休克與其他類型休克不同之處，在于其會(huì)發(fā)生急性喉頭水腫、氣管痙攣、分泌物增多、肺泡內(nèi)出血、非心源性高滲出性的肺水腫等一系列可迅速導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)功能障礙的嚴(yán)重病變。,第 1 步：切斷過敏原。可引起過敏性休克的藥物種類很多，如抗菌藥物（青霉素、頭孢菌素類等）、中藥注射劑、生物制劑等等。 第 2 步：保證呼吸道通暢。給予 45 L/min 高流量吸氧，同時(shí)及時(shí)清除呼吸道分泌物。必要時(shí)氣管插管或氣管切開。 第 3 步：腎上腺素來幫助。腎上腺素肌注，劑量 0.20.5 mg（1：1000），小兒劑量酌減，每 1520 分鐘重復(fù)給藥一次，直到臨床癥狀改善。切記：過敏性休克時(shí)腎上腺素切不可直接靜脈使用，務(wù)必稀釋！若不稀釋，則患者很有可能被秒殺。,第 4 步：建立靜脈通路補(bǔ)液。 盡快建立靜脈輸液通路，第一時(shí)間靜推地塞米松 510 mg，然后根據(jù)病情酌情給予糖皮質(zhì)激素維持治療?？蛇x用氫化可的松 200400 mg 或甲潑尼龍 80120 mg 緩慢靜滴。當(dāng)收縮壓降至 80 mmHg 以下時(shí)，應(yīng)同時(shí)給予抗休克藥物，如靜滴去甲腎上腺素，用 12 mg 去甲腎上腺素加入 100 ml 液體中，以 4-10 g/min 的速度滴入。 或給予間羥胺 1040 mg 加入 100 ml 液體中緩慢滴注。根據(jù)血壓的波動(dòng)情況隨時(shí)調(diào)整滴速；伴有心力衰竭可同時(shí)給予其他具有抗休克的血管活性藥，如多巴胺（520 mcg/kg/min）。應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充生理鹽水等液體保證足夠的組織灌注。,第 5 步：輔助用藥 通常肌注異丙嗪 25-50 mg。也可以靜脈注射 10% 葡萄糖酸鈣 1020 ml 抗過敏治療。神志清醒者可口服西替利嗪 20 mg 或地氯雷他定 10 mg。需要注意的是，10% 葡萄糖酸鈣注射液需要用等量的 5%-25% 葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈注射，每分鐘不超過 5 ml，以免血鈣升高過快引起心律失常。使用葡萄糖酸鈣期間禁止使用強(qiáng)心苷類藥物。,過敏性休克搶救流程圖,惡性高熱（Malignant Hyperthermia ，MH ）是指由某些麻醉藥激發(fā)的全身肌肉強(qiáng)烈收縮、并發(fā)體溫急劇上升及進(jìn)行性循環(huán)障礙的代謝亢進(jìn)危象。一般認(rèn)為多有惡性高熱家族史，及肌肉細(xì)胞存在遺傳性生理缺陷。即患者平時(shí)無異常表現(xiàn)，在全麻過程中接觸揮發(fā)性吸入麻醉藥（如氟烷、安氟醚、異氟醚等）和去極化肌松藥（琥珀酰膽堿）后出現(xiàn)骨骼肌強(qiáng)直性收縮，產(chǎn)生大量能量，導(dǎo)致體溫持續(xù)快速增高，在沒有特異性治療藥物的情況下，一般的臨床降溫措施難以控制體溫的增高，最終可導(dǎo)致患者死亡。,惡性高熱（Malignant Hyperthermia ，MH）患者平時(shí)無異常表現(xiàn)，在全麻過程中接觸揮發(fā)性吸入麻醉藥（如氟烷、安氟醚、異氟醚等）和去極化肌松藥（琥珀酰膽堿）后出現(xiàn)骨骼肌強(qiáng)直性收縮，產(chǎn)生大量能量，導(dǎo)致體溫持續(xù)快速增高，在沒有特異性治療藥物的情況下，一般的臨床降溫措施難以控制體溫的增高，最終可導(dǎo)致患者死亡。,MH 易感者常伴發(fā)有以下的疾病或癥狀，如：中央軸空?。–entral Core Disease ,CCD ）、肌營(yíng)養(yǎng)不良、先天性骨關(guān)節(jié)畸形（先天性脊柱側(cè)彎）以及肌肉痙攣、瞼下垂、斜視等,發(fā)病機(jī)制,惡性高熱易感者的骨骼肌細(xì)胞膜發(fā)育缺陷，在誘發(fā)藥物（主要是揮發(fā)性麻醉藥和琥鉑酰膽堿）作用下，使肌細(xì)胞漿內(nèi)鈣離子濃度迅速增高，使肌肉攣縮，產(chǎn)熱急劇增加，體溫迅速升高。同時(shí)產(chǎn)生大量乳酸和二氧化碳，出現(xiàn)酸中毒、低氧血癥、高血鉀、心律失常等一系列變化，嚴(yán)重者可致患者死亡。,致病基因目前已發(fā)現(xiàn)有6 個(gè)基因位點(diǎn)與惡性高熱有關(guān)，即：19q12 q13.2 上RYR1 基因；1q32 上CACNA1S 基因；7q11.23-21.1 上編碼L 型鈣離子通道a2/d 亞單位基因；17q11.2-q24 上編碼鈉離子通道基因；5p 及3q13.1 位點(diǎn)上的基因。但目前被明確的致病基因只有RYR1 基因和CACNA1S 基因。,基因突變導(dǎo)致了骨骼肌細(xì)胞膜上RYR1 異常。RYR1 的結(jié)構(gòu)改變，則使得細(xì)胞膜上鈣離子通道持續(xù)開放，鈣離子持續(xù)、大量外流，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過細(xì)胞膜等處能量泵的攝取能力，從而導(dǎo)致肌肉持續(xù)收縮，大量ATP使用，導(dǎo)致高熱。ATP耗竭導(dǎo)致骨骼肌細(xì)胞膜破裂，釋放鉀，肌酸，肌紅蛋白，并最終導(dǎo)致肌肉僵直。,典型臨床表現(xiàn)突然發(fā)生的高碳酸血癥體溫急劇升高，可達(dá)4546，酸中毒，骨骼肌僵直，血鉀增高，心動(dòng)過速，血壓異常，呼吸急促，意識(shí)改變，出汗，外周白細(xì)胞增高，酶學(xué)改變：肌酸磷酸激酶(CPK ）、乳酸脫氫酶(LDH ）、谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT ）等均可上升其發(fā)作非常突然, 可在手術(shù)室或在復(fù)蘇室發(fā)生, 經(jīng)過兇猛, 病情惡性發(fā)展。,臨床診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)結(jié)合相關(guān)的化驗(yàn)檢查（主要是磷酸肌酸激酶和肌紅蛋白）排除下列可能導(dǎo)致高代謝狀態(tài)的原因：甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤、感染、輸血反應(yīng)和某些非特異性誘發(fā)藥物反應(yīng)如神經(jīng)安定綜合癥等,臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前全世界尚無統(tǒng)一. 北美以1994年Larach等提出的惡性高熱評(píng)分（ 高熱評(píng)分（Clinical Grading Scale (CGS)）為依據(jù)。,高熱評(píng)分（Clinical Grading Scale ）(CGS),以上每項(xiàng)只可記一個(gè)最高分,MH可能性分析,1988盛生等提出日本國MH標(biāo)準(zhǔn)。 依據(jù)體溫的不同分為： 劇癥型（fulminant-MH,f-MN）； 亞型（abortive-MH,a-MH）,（1）f-MH a.體溫40 b.體溫每15min升高0.5 最高體溫在38 以上。 以上符合一條，并有其他下列癥狀： 肌強(qiáng)直（含咬肌強(qiáng)直） 原因不明的心動(dòng)過速，血壓變化， 心律失常 低氧血癥 重度呼吸性、代謝性酸中毒 肌紅蛋白尿 LDH、GOT、GPT、CPK、血清K+ 異常出汗 新出血傾向,(2)a-MH除體溫不夠以上標(biāo)準(zhǔn)外，余者同上。 a-MH考慮為f-MH的前期狀態(tài)，兩者有類似和不同點(diǎn)，其差異為： PaCO2 f-MH比a-MH明顯低，f-MH者未見有PaCO2100mmHg PH、BE ，f-MH顯著降低； 血清K+、肌紅蛋白，f-MH明顯高,(3)盛生法與 CGS 法相比，有不同處需商榷： 1）盛生法以“體溫”作為重點(diǎn)，而 CGS 法體溫僅為 15（或10）分； 2）CPK 值發(fā)病后12日才達(dá)最高值，而記分達(dá)15 分； 3）CGS法中異常竇性心動(dòng)過速僅為3分, f-MH中90%有竇速。 4）f-MH中50%無咬肌強(qiáng)直，但CGS法中與體溫同樣為15分。,確診金標(biāo)準(zhǔn)：咖啡因氟烷離體骨骼肌收縮試驗(yàn)。接受檢查的對(duì)象包括：臨床上高度懷疑惡性高熱的患者、惡性高熱患者的一級(jí)親屬、麻醉中出現(xiàn)咬肌痙攣者。北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科現(xiàn)在已經(jīng)可以進(jìn)行該項(xiàng)檢查。,需要指出的是: 最早出現(xiàn)異常即最敏感的指標(biāo)是呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2) 的增高。PETCO2 的升高往往先于體溫升高。,監(jiān)測(cè)指標(biāo),1.中心溫度 2.導(dǎo)尿管尿量監(jiān)測(cè) 3.動(dòng)脈導(dǎo)管 4.中心靜脈導(dǎo)管 5.呼氣末二氧化碳 6.血?dú)夥治?7.肌紅蛋白尿 8.凝血機(jī)制分析,治療的特效藥物丹曲洛林（Dantrolene ）是目前治療MH 的唯一特異性藥物, 它不影響神經(jīng)肌肉傳遞或肌肉的電性質(zhì), 能抑制RYR 通道的Ca2 + 釋放, 應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是盡早使用, 因?yàn)榘l(fā)生循環(huán)衰竭, 肌肉血流灌注不佳時(shí), 丹曲洛林則不能發(fā)揮其作用。,惡性高熱緊急處理,1.給予支持，給予丹曲林 立即停止相關(guān)麻醉藥及琥珀膽堿，更換新的呼吸環(huán)路和貯氣囊，純氧過度通氣。更換CO2吸收器，按快速供氧開關(guān)清洗呼吸環(huán)路至少90秒后加入木炭過濾器 。 2.快速注射丹曲林2.5mg/Kg，重復(fù)單次注射直至ETCO2降低，肌肉痙攣降低或心率降低。對(duì)于持續(xù)性痙攣的病人，可給10mg/kg。 3.糾正代謝性酸中毒。 4.積極降低患者體溫。如體表降溫，冷鹽水洗胃、灌腸，靜脈輸注冷鹽水及給予藥物降溫( 如冬眠合劑) 等。體溫以降至38為宜,5.抗心律失常，不能用鈣通道阻滯劑, 禁用利多卡因，因可加重MH 發(fā)作 6.監(jiān)測(cè)etco2、血?dú)?、血鉀、尿量?7.拮抗高鉀血癥 8.保證尿量2 ml /Kg /h 9.兒童意外的心跳驟停應(yīng)首先考慮抗高鉀治療。 10.測(cè)定 CK，每12 h一次，直至正常。 11.ICU監(jiān)測(cè)36 h，以免復(fù)發(fā)。,如缺乏丹曲洛林可用普魯卡因胺15mgkg 緩慢靜滴。其他治療：一旦懷疑MH ，應(yīng)立即停止所有可疑麻醉藥物和其他藥物的使用，如懷疑和吸入麻醉藥有關(guān)，則應(yīng)更換麻醉管道或麻醉機(jī)盡早注射丹曲洛林降溫：可采用各種方法，如體表降溫，冷鹽水洗胃、灌腸，靜脈輸注冷鹽水及給予藥物降溫( 如冬眠合劑) 等。體溫以降至38為宜盡早建立有創(chuàng)動(dòng)脈壓及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)糾正酸中毒及高血鉀：可靜注碳酸氫鈉1 2mmol kg 、過度通氣、必要時(shí)也可輸注12 3 的胰島素和葡萄糖混合液( 禁用鈣劑，因Ca2 可加重MH 危象) 糾正心律失常( 但禁用利多卡因，因可加重MH 發(fā)作) 擴(kuò)充血容量，維持尿量在1 2ml kg 1h 1 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療，以確保病人安全度過圍術(shù)期其它對(duì)癥治療,謝謝,安定藥治療中發(fā)生的一種少見