病人的清潔衛(wèi)生.ppt

第 六 章,清潔護理,一、口腔護理 二、頭發(fā)護理 三、皮膚護理 四、壓瘡的預防及護理 五、晨晚間護理,第六節(jié) 病人的清潔衛(wèi)生,學習目的與要求,通過本章的學習后，學生應能夠： 識記： 正確描述口腔護理、皮膚護理、頭發(fā)護理的目的、評估要求及操作中注意事項。 正確敘述消毒上常用漱口液的作用。 正確敘述滅頭虱的方法步驟。 正確敘述壓瘡的原因、危險因素和易發(fā)部位。 正確敘述晨晚間護理的意義和內(nèi)容。,學習目的與要求,理解： 能理解完整的皮膚、粘膜是機體的第一道防御線。 描述理解下列概念： 壓瘡、壓力、摩擦力、剪切力 能分析易發(fā)生壓瘡的高危人群及預防的措施。 能根據(jù)壓瘡各期的特點正確判斷壓瘡的臨床分期。,學習目的與要求,應用： 能運用本章節(jié)所學習的知識進行口腔護理、頭發(fā)護理、皮膚護理、會陰部護理及晨晚間護理。 能根據(jù)患者的皮膚臨床的表現(xiàn)，準確判斷屬于壓瘡的哪一期，并能采取相應的護理措施。 正確對患者進行各種清潔衛(wèi)生的健康教育。,第一節(jié) 口腔護理,本章內(nèi)容概要：口腔護理；頭發(fā)的護理；皮膚的護理；壓瘡的預防及護理；晨晚間護理 講授本章內(nèi)容前，討論： 個人每天清潔衛(wèi)生的內(nèi)容及其意義,口腔護理,口腔的生理功能,咀嚼 味覺 消化 語言 呼吸,口腔護理,提問： 健康人的口腔有細菌嗎？一般情況下為什么不會引起口腔感染？ 患病后，為什么易引起口腔炎，感染？,1.有，存在大量的致病或非致病菌口腔的溫度、濕度、食物殘渣適宜微生物生長繁殖。機體抵抗能力強,有正常的飲水、進食、刷牙、漱口等可以起到減少和清除病菌的作用,日?；顒訉ξ⑸锏南饔茫和绿怠⑹?、刷牙等將微生物排除體外；唾液、進食、飲水等將微生物帶入胃內(nèi)。 機體的防御機制：唾液中的溶菌酶起到殺菌的作用。 當機體功能保持正常時，口腔內(nèi)微生物處于平衡狀態(tài)。,正常狀態(tài),一 口腔護理,異常狀態(tài)： 當口腔內(nèi)微生物的平衡狀態(tài)被破壞，機體功能出現(xiàn)異常,口腔內(nèi)微生物的分布,異常狀態(tài)1,飲水進食減少 唾液分泌減少,口腔自凈 作用減弱,口腔內(nèi) 細菌增加,分解糖及 產(chǎn)酸增加,出現(xiàn)口臭 口腔炎,疾病,異常狀態(tài)2,全身免疫力極度下降,口腔黏膜潰瘍及炎癥,接受大劑量化、放療病人,異常狀態(tài)3,長期應用抗生素、激素,口腔內(nèi) 耐藥菌群大量繁殖,菌群失調(diào) 出現(xiàn)“二重感染”,口 腔 真 菌 感 染,口腔內(nèi)微生物的分布,WHO對現(xiàn)代人的10條健康標準中，對口腔衛(wèi)生的要求是：“牙齒清潔、無齲洞，無痛感、牙顏色正常、無出血現(xiàn)象”。,1.口唇的色澤、濕潤度，有無干裂、出血; 2.牙齒數(shù)量，有無松動； 3.牙齦顏色，完整性，有無潰瘍，出血 4.口腔黏膜色澤，完整性，有無潰瘍出血 5.舌 顏色，濕潤度，舌苔厚薄以及顏色 6.口咽部 7.口腔氣味，有無特殊氣味，如：爛蘋果味，肝臭味等,患者是否知曉保持口腔 衛(wèi)生的重要性 是否具備預防口腔 疾病的知識和了解 以及對清潔口腔 方法的掌握程度,口腔保健知識,患者的意識狀態(tài)，自主活動能力；口腔清潔自理能力,配合口腔護理的程度，以及心理反應，合作程度,一、口腔護理評估,危重、禁食、昏迷、高熱病人,二、口腔護理技術,(一)特殊口腔護理的適應證,一般23次/日。如病情需要，酌情增加次數(shù),保持口腔清潔、 舒適,預防并發(fā)癥,防止口臭、牙垢,增進食欲,觀察口腔狀況,協(xié)助疾病診斷,二、口腔護理技術,一、評估,1.患者的年齡，病情，治療情況，意識狀態(tài)，心理 及能否配合。 2.口腔狀況：有無氣味，潰瘍，出血以及特殊感染。 護士一手持壓舌板，一手置光源于適當位置，請患者將頭稍稍后傾、張口，進行口腔檢查,620,621,口腔護理評估表,(三) 口腔護理準備,1. 護士準備,2. 病人準備,3. 用物準備,衣帽整潔，修剪指甲，洗手、戴口罩,了解操作的目的、方法，注意事項，取半坐臥位，仰臥者頭偏向一側(cè),治療盤內(nèi)備：無菌治療巾，治療碗兩個(一個內(nèi)盛含漱口液棉球16個、彎血管鉗、鑷子，一個盛溫開水)壓舌板、紗布、吸水管、棉簽等。必要時備開口器。 外用藥：常用有液狀石蠟、冰硼散、西瓜霜、 常用漱口溶液:過氧化氫、硼酸溶液等,二、 口腔護理技術,3、用物準備,常用漱口溶液,漱口溶液,0.9氯化鈉溶液 清潔口腔，預防感染,朵貝爾氏液 輕微抑菌，除臭,0.1%醋酸溶液 銅綠假單胞菌感染,0.02%呋喃西林溶液 清潔口腔，廣譜抗菌,2%3%硼酸溶液 堿性，抑菌,1%3%過氧化氫 遇有機物時放出 新生氧 抗菌除臭,1%4%碳酸氫鈉 用于真菌感染,0.02%氯已定 清潔口腔, 廣譜抗菌,0.08%甲硝唑溶液 用于厭氧菌感染,口腔常用的外用藥,錫類散 冰硼散 新霉素 制霉菌素甘油 金霉素甘油 液狀石蠟 西瓜霜,(四) 口腔護理操作流程,二、 口腔護理技術,核對解釋 安置體位 觀察口腔 擦洗口腔 漱口涂藥 整理記錄,（三）注意事項,1 擦洗時動作要輕，以免損傷口腔黏膜，特別是對凝血功能較差的病人 2 昏迷病人禁忌漱口，需要開口器應從臼齒處放入，對牙關緊閉者不可用暴力助其開口。擦洗時棉球不易過濕，以防溶液誤吸入呼吸道。棉球要用止血鉗夾緊，每次1個，防止遺留在口腔，必要時清點棉球數(shù)量 3 傳染病人用物須按消毒隔離原則處理 4 長期應用抗生素者，應觀察口腔黏膜有無真菌感染 5 活動義齒應先取下，用牙刷刷洗義齒各面，用冷水沖洗干凈，待病人漱口后再戴上。暫時不用的義齒，可浸于冷水杯中，每日更換一次清水，不可將義齒泡在熱水或乙醇內(nèi)，以免義齒變色、變形或老化,三、口腔護理健康指導,（一）刷牙：正確選擇和使用清潔用具 牙刷的選擇：刷頭小、質(zhì)地柔軟，清潔干燥；刷柄扁平、刷毛質(zhì)地柔軟、疏密適宜，每3個月更換一次 牙膏的選擇：無腐蝕性牙膏、含氟或藥物牙膏，輪流更換,633,3.知道刷牙：采用正確的刷牙方法,636,（一）口腔衛(wèi)生指導,正確使用牙線 清除牙間隙食物殘渣，去除齒間牙菌斑，預防牙周病,638,牙線剔牙法,3牙線剔牙法,作用： 牙線剔牙，對牙齒、牙齦損傷較小，并 且清理的干凈。 方法： 牙簽線器 直接將牙線嵌入牙齒之間，用力 彈出即可。 尼龍線 將牙線纏繞在兩手中指第一關節(jié)， 示指和拇指持牙線以拉鋸式將牙線嵌入兩齒 之間，然后用力彈出，每個牙縫反復數(shù)次， 直至清潔為止。,義齒的清潔與護理,義齒配戴狀況 取下義齒前，觀察義齒配戴是否合適 取下義齒后，觀察義齒內(nèi)套有無結(jié)石、牙斑、食物殘渣等。檢查義齒表面有無破損、碎裂,641,（三）義齒的清潔護理,日間佩戴，餐后及夜間取下清洗 其刷牙方法與真牙的刷法相同 取下的義齒應浸沒于貼有標簽的冷水杯中 ，每日換水 勿將義齒浸于熱水或乙醇中，以免變色、變形和老化 義齒佩戴前進行口腔清潔,642,知識拓展,唾液的生理作用,復發(fā)性口腔潰瘍的治療 1外用 （1）雞蛋數(shù)個，先把雞蛋煮熟，去白留黃，置小鍋內(nèi)，煎熬并用筷子攪 拌，蛋黃的顏色由黃而焦，由焦而黑，最后油出而浮在焦渣上，濾取而成,涂 于患處。 （2）蜂蜜30g，硼砂末3g，拌勻涂患處，每日3次，連用35天。 （3）雞蛋1個，冰片0.3g，用時先漱口，用紗布擦凈潰瘍面上的唾液，將冰 片混入雞蛋清中攪勻，涂在患處，每日4次。 2六神丸 取六神丸1支(30粒)碾碎成粉，加2ml涼開水浸透成稀糊液備用。用前先清 潔患者口腔，然后用細長棉簽蘸上六神丸液涂于潰瘍面，以餐前115min用 藥為佳，每天3次，睡前加用1次。一般用藥5min即可起到止痛效果。小潰瘍 12天可痊愈，潰瘍。,知識鏈接,1. 患者女性，56歲，肺癌骨轉(zhuǎn)移第二次入院，療效不佳，患者現(xiàn)已昏迷，護士采取的措施中不妥的是 A 使用床檔 B 必要時使用牙墊 C 做好皮膚清潔護理 D 躁動時使用約束具 E 定時漱口預防并發(fā)癥,2. 患者女性，54歲，發(fā)熱待查入院，護士在觀察口腔時，發(fā)現(xiàn)一感染潰爛處，此時應選用的口腔護理溶液為 A 生理鹽水 B 0.1%醋酸溶液 C 0.02%氯已定溶液 D 1%3%過氧化氫溶液 E 1%4%碳酸氫鈉溶液,3. 患者男性，77歲，因慢性支氣管炎合并銅綠假單胞菌感染入院，患者高熱，精神差，疲乏無力，護士為患者做特殊口腔護理時應選用的漱口液是 A 0.9%氯化鈉 B 0.1%醋酸溶液 C 0.2%呋喃西林 D 1%3%過氧化氫 E 1%4%碳酸氫鈉,4. 患者男性，34歲，現(xiàn)經(jīng)口氣管插管，口腔Ph值中性，護士選用0.02%呋喃西林溶液為患者進行口腔護理的作用是 A 遇有機物放出氧分子殺菌 B 改變細菌生長的酸堿環(huán)境 C 清潔口腔，廣譜抗菌 D 防腐生新，促進愈合 E 使蛋白質(zhì)凝固變性,5.患者女性，16歲，患白血病，長期用抗生素，護士在口腔評估過程中，應特別注意觀察口腔黏膜 A 有無潰瘍 B 有無口臭 C 口唇是否干裂 D 有無真菌感染 E 牙齦是否腫脹出血,二、頭發(fā)護理,一、頭發(fā)的評估,（一）頭發(fā)清潔與保健,頭發(fā)衛(wèi)生習慣,頭發(fā) 清潔 保健,洗發(fā)護發(fā)用品選擇,每日梳發(fā)23次 每周洗發(fā)12次。,洗凈力適中 泡沫細致 刺激性小 適當應用 護發(fā)素 抗靜電,一、頭發(fā)護理評估,二、頭發(fā)護理技術,(一) 床上梳發(fā) 【目的】 去除污垢，頭皮屑和脫落的頭皮,保持清潔舒適美觀 按摩頭皮，刺激頭部血液循環(huán),促進頭發(fā)的生長和代謝。 維持患者良好形象，使病人舒適、美觀,增強自信建立和諧護患關系。,（一）床上梳發(fā),1、打結(jié)的頭發(fā)如何處理？ 2、梳下的頭發(fā)及頭皮如何處理？ 3、請問梳發(fā)時應從：,30%乙醇濕潤,用紙包好焚燒,發(fā)梢發(fā)根,一、頭發(fā)的評估,準 備,（二）床上梳發(fā),準備,衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩,了解梳發(fā)的目的，方法，注意事項以及配合要點,治療巾、 30乙醇溶液，梳子、紙袋（放脫落的頭發(fā)）。必要時備發(fā)夾 橡皮筋。治療盤外備手消毒液。,病室安靜、整潔、明亮,操作步驟及要點,攜用物至床邊，核對、解釋,擺好體位，鋪巾,分為兩股梳理,脫落的頭發(fā)置于紙袋中,撤巾，取舒適臥位,整理、記錄,床上梳頭注意事項,梳頭時盡量使用圓鈍齒的梳子，以防損傷頭皮；如發(fā)質(zhì)較粗或燙成卷發(fā)，可選用齒間較寬的梳子 一手握住一股頭發(fā)，一手持梳子，由發(fā)根梳向發(fā)梢 如遇長發(fā)或頭發(fā)打結(jié)不易梳理時，應沿發(fā)梢到發(fā)根的方向進行梳理?？蓪㈩^發(fā)繞在手指上，也可用30%乙醇濕潤打結(jié)處，再慢慢梳理開,658,（二）床上洗頭,洗頭頻度取決個人日常習慣和頭發(fā)衛(wèi)生狀況 出汗較多或頭發(fā)上沾有各種污漬患者，應增加洗頭次數(shù) 長期臥床患者，每周洗發(fā)一次,659,（二）床上洗頭,有頭虱患者，須經(jīng)過滅虱處理后再洗發(fā) 根據(jù)條件采取多種洗頭方法 馬蹄形墊洗頭法 扣杯式洗頭法 洗頭車洗頭法,660,（二）床上洗頭,661,馬蹄形卷,洗頭車床上洗頭法,扣杯式洗頭法,床上洗頭, 馬蹄形墊洗發(fā)（二）床 上 洗 發(fā),二、頭發(fā)護理技術,一、頭發(fā)的評估,根據(jù)季節(jié)關窗 調(diào)節(jié)室溫至2226 必要時用屏風或掛簾遮擋,（三）床上洗發(fā),一、頭發(fā)的評估,注意事項,注意事項,注意調(diào)節(jié)適宜的室溫和水溫，洗發(fā)結(jié)束及時擦干 頭發(fā)，防止患者受涼,隨時觀察病情變化，如面色、脈搏、呼吸等異常時，應立即停止操作。身體虛弱者不宜床上洗發(fā)。,洗發(fā)時間不宜過長，以免患者頭部充血或疲勞不適。揉搓力量適中，防止指甲抓傷患者的頭皮,保持患者舒適體位，保護傷口及各種管道，防止污水流入患者的眼和耳，保護衣領、床單、枕頭不被水沾濕,（三）床上洗發(fā),（三）滅頭虱、蟣法,頭虱生長于頭發(fā)和頭皮，呈卵圓形，淺灰色。其卵（蟣）似頭屑，緊粘于頭發(fā)，不易去掉 發(fā)現(xiàn)患者感染虱、蟣，應立即消滅虱、蟣,668,目的 消滅頭虱和蟣，預防相互間傳染和預防疾病傳播 。,評估 1.患者病情，頭發(fā)上頭虱，蟣的分布情況。 2.患者的心理反應和配合程度。,準備,衣帽整齊，修剪指甲，洗手，戴口罩，穿隔離衣，戴手套,了解滅頭虱、蟣法目的，注意事項,護士準備,維護患者的自尊，病情許可選在處置室進行。 根據(jù)季節(jié)關窗，調(diào)節(jié)室溫,用物準備,（三）滅頭虱、蟣法,常用藥液,1 30%含酸百部酊劑 百部30g放入瓶內(nèi)+50%乙醇100ml+純乙酸1ml 蓋嚴48h后可使用 2 30%百部含酸煎劑： 百部30g，加水500ml煎煮30min，用雙層紗布過濾，擠出藥液；將藥渣再加水500ml，煎煮30min，過濾，擠出藥液將兩次藥液合并再煎至100ml，待冷卻后，加入純乙酸1ml即可。,操作規(guī)程,核對,核對床號、姓名 告知操作的目的 交待相關事宜 將頭發(fā)剪短，便于滅虱,頭發(fā)分成數(shù)股，紗布蘸 藥液，按順序擦遍頭發(fā)， 反復揉搓10分鐘以上 塑料帽包住頭發(fā),涂藥,戴帽包裹,觀察用藥后的反應 24小時后取下帽子，用篦 子除去死亡的虱蟣，如有活 的虱蟣，重復涂藥 洗發(fā),箅虱和虱,梳子和篦子消毒后刷洗 脫落頭發(fā)及污染物焚燒 污染的衣物滅菌,消毒處理 整理記錄,脫去隔離衣，滅菌處理,（三）滅頭虱、蟣法,注意事項,操作中應防止滅虱藥液濺入患者眼部和面部 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止感染 用藥后，應注意觀察病人局部及全身有無反應 注意維護患者自尊,即定期洗發(fā),每日梳發(fā)23次,每次5分鐘,洗發(fā)自然晾干，束發(fā)不要過緊 燙染發(fā)不宜過多，經(jīng)常按摩頭皮,營養(yǎng)均衡，睡眠充足 生活規(guī)律，心情舒暢,頭發(fā)健康與保養(yǎng),養(yǎng)成頭發(fā)衛(wèi)生習慣,指導正確梳發(fā),選擇洗發(fā)護發(fā)用品,掌握護發(fā)方法,注意全身養(yǎng)護,第 三 節(jié) 皮 膚 護 理,第三節(jié) 皮膚護理,學習目標： 1、說出皮膚護理評估的要點 2、熟悉皮膚清潔護理的方法,皮膚六大功能,評估,（一）皮膚的顏色 （二）皮膚的溫度 （三）皮膚的柔軟度和厚度 （四）皮膚的彈性,（五）皮膚的完整性 （六）皮膚的感覺 （七）皮膚的清潔度,評估,（二）皮膚衛(wèi)生狀況,第三節(jié) 皮膚護理,皮 膚 評 估,壓瘡 預防 與 護理,皮膚 清潔 護理,（二）皮膚衛(wèi)生狀況,二、皮膚的清潔護理,第三節(jié) 皮膚護理,皮 膚 評 估,壓瘡 預防 與 護理,皮膚 清潔 護理,二、皮膚的清潔護理,皮膚的清潔護理,（一）皮膚的清潔與保健,第三節(jié) 皮膚護理,皮 膚 評 估,壓瘡 預防 與 護理,皮膚 清潔 護理,（一）皮膚的清潔與保健,1.夏季應每天洗澡一次，秋天或冬天每周 洗12次，去除皮膚的污垢和油脂。 2.皮膚缺水可導致皮膚干燥、脫屑、發(fā)皺 皮膚顏色灰暗，粗糙，缺乏光澤，彈性 差。每日攝水2000ml3000ml水，保持 和促進皮膚正常的新陳代謝。,（二）淋浴和盆浴,第三節(jié) 皮膚護理,淋浴和盆浴,適用于患者全身一般狀況良好， 病情較輕，生活能夠自理，允許離 床自行沐浴的患者。根據(jù)病情選擇 洗浴方式。,二、 皮膚護理技術,【目的】 去除污垢，保持皮膚清潔，使病人舒適, 預防感染 促進皮膚的血液循環(huán)，增強其排泄功能，預防感染和壓瘡燈并發(fā)癥。使緊張的肌肉放松，增強皮膚對外界刺激的敏感性，保持良好的精神狀態(tài)。觀察了解患者情況，增進交流。觀察全身皮膚有無異常，為臨床診治提供依據(jù)。,二、 皮膚護理技術,【準備】 1. 護士準備 衣帽整潔，修剪指甲，洗手、戴口罩。 2. 病人準備 了解淋浴和盆浴的目的、方法及注意事 項，貴重物品妥善存放。 3. 用物準備 治療車上層：浴皂或浴液、毛巾兩條、浴巾、清潔衣褲、防滑拖鞋。 治療車下層：水桶，生活垃圾桶，醫(yī)用垃圾桶 4. 環(huán)境準備 調(diào)節(jié)浴室溫度22以上，水溫41 46為宜，浴室內(nèi)有信號鈴、防滑墊，扶手、浴凳等防滑設施。必要時備椅子。,二、 皮膚護理技術,【操作流程】 核對解釋送入浴室協(xié)助入浴(盆浴,先調(diào)好水溫 4045,浸泡時間不超過20分鐘) 觀察記錄(如 遇意外,應迅速救治和護理)。,注意事項,沐浴應在進食1小時后進行，以免影響食 物的消化與吸收,防止患者受涼、暈厥、燙傷、滑倒摔傷 等意外情況發(fā)生,傳染病患者洗浴，應根據(jù)病種、病情按 消毒隔離原則處理。,女性月經(jīng)期間、妊娠7個月以上的孕婦禁用盆?。凰ト?、創(chuàng)傷和患心臟病需臥床休息的患者，不宜盆浴和淋浴,二、 皮膚護理技術,（三）床上擦浴,第三節(jié) 皮膚護理,皮 膚 評 估,壓瘡 預防 與 護理,皮膚 清潔 護理,（二）床上擦?。╞ed bath）,適用于病情較重、長期臥床、活動 受限（使用石膏、骨牽引等） 等生活不能自理而導致無法自行沐浴的病 人。 根據(jù)患者病情、生活自理能力及皮膚 完整性等，選擇溫水擦浴的時間。一般 23天擦洗一次。,二、皮膚護理技術,【目的】 基本同淋浴和盆浴。還可協(xié)助病人活動肢體,防止發(fā)生關節(jié)僵 硬及肌肉攣縮等。 【用物準備】 治療車上層：治療盤內(nèi)毛巾兩條，浴巾兩條，治療巾，小橡膠單各一張。沐浴露，梳子，指甲刀，水溫計， 50%乙醇，護膚用品，治療盤外備臉盆2個. 水壺盛5052熱水,清潔衣褲和被服，手消毒液。 治療車下層： 便盆，便盆巾，水桶（污水用），生活垃圾桶，醫(yī)用垃圾桶。 屏風 環(huán)境準備：室溫在24以上，關閉門窗，拉上窗簾或屏風遮擋。,二、 皮膚護理技術,【操作流程】 核對解釋調(diào)節(jié)溫度（調(diào)室溫242，調(diào)試水溫5052 ） 清洗面部 擦洗上肢(為病人脫去上衣時,先脫近側(cè)后脫對側(cè),如肢體有外傷,先脫健側(cè)后脫患側(cè))泡洗雙手 擦洗胸腹 擦洗背部 擦洗下肢 擦洗會陰泡洗雙足整理記錄。 注: 擦洗時一般用熱水擦凈,浴巾擦干即可;如皮膚油污較多應 做到一濕、二皂、三凈、四干。,包小毛巾法,包小毛巾方法,二、床上擦浴,1.擦洗方法：先用小毛巾涂浴皂擦洗，再用濕毛巾擦凈皂液，然后用清洗后的毛巾再擦洗，最后用浴巾邊按摩邊擦干。 2.擦洗順序：臉、頸部、上肢和胸腹部、后頸、背、臀部、雙下肢、會陰部、踝部、雙足。 3 脫衣服的順序：先脫近側(cè)，后脫遠側(cè)；如有外傷，先脫健側(cè)，后脫患側(cè)。 4 穿衣服的順序：先穿遠側(cè)，再穿近側(cè)；先穿患側(cè)，后穿健側(cè)。 5 可酌情在骨骼隆突處用50乙醇作按摩,二、床上擦浴,【注意事項】 1.操作過程，節(jié)力；端水盆時，水盆盡量靠近身體 2.及時更換溫水，腋窩、腹股溝等皮膚褶皺處應擦洗干凈 3.注意觀察病情變化及全身皮膚情況，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白應立即停止 4.有傷口或各種引流管，注意保護，避免傷口受壓，管路打折扭曲。 5.注意保護患者隱私，減少暴露。,1 患者男性，34歲，在局麻下行左上臂外傷縫合術，術后幫助其更換上衣的步驟是 A 先脫右側(cè)，后穿右側(cè) B 先脫左側(cè)，后穿右側(cè) C 先脫左側(cè)，后穿左側(cè) D 先脫左側(cè)，后穿右側(cè) E 先脫右側(cè)，后穿左側(cè),2. 患者女性，32歲，因高熱多日入院，護士接診時發(fā)現(xiàn)患者的長發(fā)已經(jīng)糾結(jié)成團，為其梳理時可選用 A 70%酒精 B 30%酒精 C 生理鹽水 D 清水 E 油劑,患者女性，55歲。截癱，生活不能自理。護士協(xié)助床上擦浴。 3.擦洗順序正確的是 A 臉、頸部，上肢、胸腹部，頸、背、臀部，會陰部，雙下肢、踝部、雙足 B 會陰部、臉、頸部，上肢、胸腹部，頸、背、臀部，雙下肢、踝部、雙足 C 臉、頸部，上肢、胸腹部，會陰部，頸、背、臀部，雙下肢、踝部、雙足 D 臉、頸部，上肢、胸腹部，頸、背、臀部，雙下肢、會陰部、踝部、雙足 E 臉、頸部，會陰部，上肢、胸腹部，頸、背、臀部，雙下肢、踝部、雙足,3）背部按摩,（三）背部按摩,背部按摩,【評估】,【目 的】,1.患者的年齡，病情，意識狀態(tài)，自理能力，是否有引流管，皮膚情況。,2.患者及家屬對背部按摩的心理反應和配合程度。,二、 皮膚護理技術,促進背部血液循環(huán), 預防壓瘡等 觀察病人的一般情況, 促進病人放松。,(三) 背 部 按 摩,準備,準 備,護士準備 衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。 患者準備 耐受程度，了解背部按摩的目的、方法，注意事項 用物準備 （1）治療車上層：浴巾、毛巾、水溫 計，50乙醇、臉盆（5052熱水）、手消毒液。 （2）治療車下層：生活、醫(yī)用垃圾桶，備便器及便盆巾。 （3）屏風。 環(huán)境準備 關閉門窗，調(diào)節(jié)室溫24以上，屏風或 窗簾遮擋患者。,背部按摩,背部按摩操作步驟,1.核對解釋 2.調(diào)節(jié)水溫 3.安置體位 4.背部按摩 5.更換衣服 6.整理記錄,操作規(guī)程,背部按摩,操作規(guī)程,毛巾、浴巾、臉盆、 熱水、50%乙醇、 清潔衣褲、屏風、便器,臉盆放在床尾椅上 倒入熱水2/3滿，測 水溫以患者舒適為宜， 浸濕毛巾依次擦洗。,取50%乙醇于手掌涂勻，手掌 緊貼骶尾部皮膚沿脊柱向上環(huán)形 按摩至肩胛部，再從肩胛部至 骶尾部，由輕到重，由重到輕,核對姓名、床號 取側(cè)臥位背朝向護士 脫上衣，露背部,核對、病情、意識、皮膚狀況 自理能力、清潔習慣,評估患者,用物準備,操作準備,擦洗背部,按摩背部,整理記錄,背部按摩,注意事項,1 .操作過程中注意觀察患者病情變化，如有異常立即停止操作。 2. 護士操作時，注意節(jié)力原則,根據(jù)按摩部位調(diào)整身體姿勢 3. 維護病人隱私, 注意保暖 4. 背部手術或肋骨骨折病人禁止背部按摩,第四節(jié) 壓瘡的預防及護理,四、 壓瘡的預防和護理,壓瘡（pressure sore） 是局部組織長期受壓、血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致軟組織潰爛和壞死，目前多稱壓力性潰瘍。,Prevention and Nursing of Pressure Ulcer,（一）壓瘡發(fā)生的原因,壓瘡的力學因素,知識拓展,三、壓瘡的預防及護理,壓力,剪切力,摩擦力,（一）壓瘡發(fā)生的原因,三、壓瘡的預防及護理,壓瘡的預防及護理,正常人如果局部受壓過久，神經(jīng)末梢會感到不適或疼痛，就會自然的改變姿勢?；杳浴c瘓、年老、體弱患者由于不能自行更換臥位，使局部組織缺血、缺氧而發(fā)生壓瘡。,壓瘡的預防及護理,Braden 量表,總分：6-23分 總分 危險性 輕度危險：15-18分 中度危險：13-14分 高度危險：10-12分 極度危險：9分以下,Braden 量表,1. 患者男性，78歲。臥以頭高足低位，此時導致壓瘡發(fā)生的力學因素主要是 A 水平壓力 B 垂直壓力 C 摩擦力 D 剪切力 E 阻力,壓瘡的易發(fā)部位,壓瘡的預防及護理,（二）壓瘡的好發(fā)部位,好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆起處。,仰臥位： 枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。,側(cè)臥位： 耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。,俯臥位 耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。,坐位 坐骨結(jié)節(jié),（三）壓瘡的分期及臨床表現(xiàn),潰 瘍 期,受壓局部紅、腫、熱、麻木觸痛,解除壓力30 min，皮膚顏色不能恢復正常,受壓表面紫紅色,皮下產(chǎn)生硬結(jié),表皮水泡形成,病人痛感,輕者,水泡擴大 破潰,創(chuàng)面感染 后膿液流出,淺 層組織壞死潰 瘍形成;重者,膿液多,壞死組織發(fā)黑有臭味感染向深層擴展,(四) 壓瘡的分期,三、壓瘡的預防及護理,瘀血紅潤期,損傷限于表皮,可逆性改變,局部皮膚表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚水腫而變薄，表面可出現(xiàn)水泡，擦破即可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面?；颊哂刑弁锤?炎性浸潤期,淺度潰瘍期,全層皮膚破壞，深及皮下和深層組織,壞死潰瘍期（IV期壓瘡）,壞死組織侵入真皮下層和肌肉層,1.患者男性，65歲，長期臥床自理困難，最近護理時發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚發(fā)紅，除去壓力無法恢復原來膚色，屬于壓瘡的 A 炎性浸潤期 B 淤血紅潤期 C 淺度潰瘍期 D 深度潰瘍期 E 局部皮膚感染,患者女性，82歲。截癱，長期臥床。近期發(fā)現(xiàn)其骶尾部皮膚呈紫色，皮下有硬結(jié)，表皮出現(xiàn)水皰。 2. 該壓瘡處于 A 淤血紅潤期 B 炎性浸潤期 C 淺度潰瘍期 D 深度潰瘍期 E 壞死期,3. 此期的正確護理措施是 A 無菌紗布包裹，減少摩擦，促進其自行吸收 B 生理鹽水沖洗受損皮膚 C 剪破表皮，引流 D 清除壞死組織 E 外敷抗生素,局部組織長期受壓,潮 濕 刺 激,摩擦力和剪切力,局 部 血 液 循 環(huán),營 養(yǎng) 的 攝 入,避 免,避 免,避 免,促 進,增 進,壓瘡的預防關鍵在于消除其發(fā)生的原因。要求做到“六勤一好” 即勤翻身、勤觀察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交代、營養(yǎng)好。 同時要嚴格細致交接皮膚的受壓情況。,（三）壓 瘡 的 預 防,三、壓瘡的預防及護理,避免局部組 織長期受壓,正確使用石膏繃帶及夾板固定: 使用時襯墊應平整、松軟適度,嚴密觀察固定局部情況,認真聽取病人反映。, 保護骨隆突處，支持身體空隙處: 將病人體位安置妥當后,在身體空隙處墊軟枕、海綿墊。需要時墊海綿墊褥氣墊褥、水褥等。, 定時翻身,解除局部組織持續(xù)受壓:間 歇性解除壓力是有效預防壓瘡的主要措施。一般每2h翻身一次,必要時1h翻身一次,建立翻身記錄卡。翻身時避免拖拉推。,三、壓瘡的預防及護理,長期臥床病人因局部組織長期受壓易發(fā)生壓瘡，護士應鼓勵和協(xié)助病人經(jīng)常更換臥位，一般每2h翻身一次，并建立翻身卡制度，以使骨突部位輪流承受身體重量，交替減輕壓迫。,定時翻身,采取各種措施后，仍須經(jīng)常更換臥位,保護骨隆突處和支持身體空隙處,避免局部理化因素刺激刺激 大小便失禁、出汗及分泌物多的病人,及時擦洗干凈 床鋪保持清潔干燥、平整無碎屑,被服污染及時更換 不直接躺臥于橡膠單或塑料布上,小兒勤換尿布 使用便器時,不可硬塞、硬拉,三、壓瘡的預防及護理,促進局部血液循環(huán) 手法按摩 電動按摩器按摩 紅外線燈照射,三、壓瘡的預防及護理,增進營養(yǎng)攝入 應給予高蛋白、高維生素、富含鋅元素的飲食,（五）壓瘡的治療和護理,（1）淤血紅潤期,護理原則：去除危險因素，避免壓瘡進一步發(fā)展 主要措施：a.勤翻身，避免局部過度受壓 b.2碘酊涂擦，局部紅外線照射等方法，促進血液循環(huán)，保持皮膚干燥 c.加強營養(yǎng)，改善病人營養(yǎng)狀況,（2）炎性浸潤期,護理原則：保護創(chuàng)面，預防感染。 主要措施： a.小水皰要減少摩擦，用無菌紗布包扎，讓其自行吸收 b.大水皰應消毒局部皮膚，用注射器抽出水皰內(nèi)的液體再涂上消毒液，最后用無菌敷料包扎 c.水皰已破潰，露出創(chuàng)面，應消毒創(chuàng)面及周圍皮膚后