全麻嚴(yán)重并發(fā)癥的防治.ppt

第十四章 全身麻醉期間嚴(yán)重 并發(fā)癥的防治 The prevention and treatment of severe complications during general anesthesia,教學(xué)大綱,1、掌握全麻期間發(fā)生呼吸道梗阻的原因及呼 吸抑制的處理 掌握心肌缺血診斷及防治，低血壓與高血 壓的防治掌握全麻術(shù)后并發(fā)癥的防治 2、熟悉體溫變化的可能原因及防治 熟悉術(shù)中高熱與蘇醒延遲的原因 3、了解惡性高熱的癥狀及防治,概 述,麻醉工作的危險(xiǎn)性是不言而喻的 麻醉狀態(tài)本身就是介于生與死之間的一種中間狀態(tài) 在麻醉狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)外界的反應(yīng)呈過(guò)度增強(qiáng)或顯著抑制，自主調(diào)節(jié)機(jī)制部分或全部喪失，自我保護(hù)功能嚴(yán)重受損，很容易因各種原因而導(dǎo)致死亡或傷殘,麻醉并發(fā)癥和意外的概念,麻醉并發(fā)癥是指由麻醉引起的、不希望發(fā)生的組織損傷或病態(tài)反應(yīng) 麻醉意外指因麻醉造成的患者死亡或嚴(yán)重組織損傷和致殘,麻醉并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生 完全避免麻醉并發(fā)癥發(fā)生是困難的 70%的是責(zé)任性的 !,麻醉并發(fā)癥涉及三方面因素,1、病人因素 2、麻醉因素 麻醉醫(yī)師素質(zhì)及技術(shù)水平 ；麻醉藥、麻醉器械等的影響和故障 3、手術(shù)因素 若麻醉醫(yī)師能意識(shí)到在圍麻醉期各階段都有可能發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并制定出必要的防范措施，則可減少并發(fā)癥的發(fā)生,（一）病人因素 病人是麻醉風(fēng)險(xiǎn)的承受者 病人的年齡、病情的嚴(yán)重程度、病變性質(zhì)、主要臟器功能狀態(tài)、潛在疾病以及病人對(duì)治療、操作和各種處理措施的反應(yīng)等均可影響麻醉的安全性,1、年齡： 小兒機(jī)體尚未發(fā)育成熟、器官功能不全、故麻醉死亡率亦高于成人，有報(bào)道，4歲以下小兒麻醉所致心搏驟停的發(fā)生率為12歲以上小兒的3倍 另有報(bào)道，1歲以下者發(fā)生率比年長(zhǎng)兒大10倍,老年人器官功能衰退，臟器貯備與代償能力顯著降低且并存疾病較多，其麻醉風(fēng)險(xiǎn)亦增大，有報(bào)道，70歲以上病人的心源性死亡高于常人10倍，英國(guó)對(duì)50萬(wàn)例手術(shù)病人統(tǒng)計(jì)的死亡率為0.7%，65歲以上者占79%。就術(shù)后死亡率而言，40歲為2.3%，60歲為6.8%、80歲為8%，隨年齡增長(zhǎng)而增加,2、疾病 許多疾病本身即是造成死亡的原因，尤以心血管疾病為多，若為如此危重病人實(shí)施麻醉，其風(fēng)險(xiǎn)性不言而喻,心梗是圍術(shù)期死亡的主要原因，占院內(nèi)死 亡的15%30% 無(wú)冠心病史者心梗率為 0.13% 有冠心病史者心梗率為 5% 心梗后 3個(gè)月內(nèi)手術(shù)再梗率為 20%35% 36個(gè)月后手術(shù)再梗率為 10%16% 6個(gè)月后手術(shù)再梗率降至 3%5%,此外： 休克 心衰 嚴(yán)重心律失常 內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡 嗜鉻細(xì)胞瘤 動(dòng)脈瘤 腦疝等均可增加麻醉風(fēng)險(xiǎn),3、體質(zhì)狀態(tài) ASA分級(jí)對(duì)評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)意義重大 級(jí)別 死亡率 級(jí) 0.1% 級(jí) 0.2% 級(jí) 1.8% 級(jí) 7.8% 級(jí) 9.4%,（二）麻醉因素 麻醉醫(yī)師在意外和并發(fā)癥的預(yù)防和處理中起著決定性作用 理論知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)、 操作技巧、工作作風(fēng)和態(tài)度、 精神與情緒、應(yīng)變能力等 均能明顯影響對(duì)病情的觀察、判斷水平和處 理措施的及時(shí)與準(zhǔn)確,1、麻醉選擇不當(dāng) 包括麻醉方法與藥物 如： - 休克或低血容量未糾正而行椎管內(nèi)麻醉 - 氣道不暢未作氣管插管而行全麻 - 高血壓患者用氯胺酮 - 凝血障礙者行硬膜外麻醉 - 截癱、大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷或高鉀血癥者應(yīng)用琥珀酰膽堿等,2、麻醉準(zhǔn)備不足 未全面了解病情，在無(wú)充分準(zhǔn)備的情況下貿(mào)然手術(shù)，或?qū)πg(shù)中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)心中無(wú)數(shù)也未考慮相應(yīng)對(duì)策，臨危時(shí)慌張失措或用錯(cuò)藥物 因此強(qiáng)調(diào)切忌倉(cāng)促上陣,3、麻醉操作失誤 硬膜外穿刺誤入蛛網(wǎng)膜下腔致全脊麻 損傷脊髓 局麻藥大量入血引起中毒 神經(jīng)阻滯或深靜脈置管導(dǎo)致氣胸 氣管插管誤入食道等,4、麻醉管理不當(dāng) 椎管內(nèi)麻醉平面過(guò)高 鈉石灰失效 氣管導(dǎo)管或呼吸管路扭折、滑脫或漏氣 通氣不足或過(guò)度 輸液輸血不足或過(guò)量 嘔吐誤吸 空氣栓塞等 無(wú)基本生命指征監(jiān)測(cè)條件,5、機(jī)械故障 麻醉呼吸機(jī)失常 活瓣失靈 呼吸容量計(jì)不準(zhǔn) 氣體流量計(jì)不準(zhǔn) 揮發(fā)罐刻度不準(zhǔn) 監(jiān)測(cè)儀參數(shù)錯(cuò)誤 電器設(shè)備漏電等,6、其它 錯(cuò)用藥物 氧源錯(cuò)誤 藥物逾量、過(guò)敏 誤輸異型血等,（三）手術(shù)因素 1、手術(shù)危險(xiǎn)性 麻醉風(fēng)險(xiǎn)程度同樣取決于手術(shù)種類和創(chuàng)傷大小,依心因性并發(fā)癥和死亡率、將手術(shù)危險(xiǎn)性分為三類： 高危手術(shù)：急診大手術(shù)、大血管手術(shù)、周圍血管手術(shù)和長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，心臟意外發(fā)生率5% 中危手術(shù)：頭頸部手術(shù)、胸腹腔手術(shù)、骨科手術(shù)及前列腺手術(shù)，心臟意外發(fā)生率5% 低危手術(shù)：內(nèi)窺鏡手術(shù)、乳房手術(shù)、體表手術(shù)、心臟意外發(fā)生率1%,2、手術(shù)時(shí)機(jī)不當(dāng) 嚴(yán)重貧血、高血壓、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、糖尿病、嚴(yán)重心律失常、電解質(zhì)紊亂等未糾正或改善 上呼吸道感染、痰多、哮喘、低氧血癥未予治療 心梗未超過(guò)6個(gè)月即行擇期手術(shù)等,3、手術(shù)操作 出血不能及時(shí)控制 用力牽拉胃腸或膽囊 長(zhǎng)時(shí)間壓迫重要臟器 翻動(dòng)或探查心臟 阻斷與開(kāi)放循環(huán) 誤傷大血管或心內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)等,4、不良習(xí)慣 未插管前進(jìn)行腹部觸診致反流誤吸 助手以肘部或器械壓迫病人胸部而影響呼吸與循環(huán)功能等,（四）環(huán)境因素 通風(fēng)不良、濕熱流汗、燈光刺眼、聲音嘈雜、談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)事宜等，致使醫(yī)護(hù)人員精力分散,在以上諸多風(fēng)險(xiǎn)原因中： 病人因素占83% 手術(shù)因素占10% 麻醉因素占4% 術(shù)后處理不當(dāng)占3% 而麻醉風(fēng)險(xiǎn)因素的排位應(yīng)為： 準(zhǔn)備不足選擇不當(dāng)救治不力藥物過(guò)量,全身麻醉并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)： 呼吸道梗阻，通氣不足，嘔吐與反流 循環(huán)系統(tǒng)： 低血壓，高血壓，心律失常，心肌缺血，心跳驟停 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：蘇醒延遲，術(shù)中覺(jué)醒,第一節(jié) 呼吸道梗阻 Respiratory obstruction,呼吸道梗阻:上梗(upper airway obstruction) 下梗 (lower airway obstruction) 或 完全性梗阻(completely obstruction) 部分性梗 阻(partially obstruction) 臨床表現(xiàn): 胸部和腹部呼吸運(yùn)動(dòng)反常，吸氣性喘 鳴，呼吸音低或無(wú),三凹征、呼吸困難， 呼吸動(dòng)作劇烈，但無(wú)通氣或通氣量低,舌后墜（上梗） (Tongue falling afterward ),鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥、全麻藥及肌松藥下頜骨 及舌肌松馳舌墜向咽部阻塞上呼吸道 不完全性:鼾聲(Snore) 舌后墜阻塞咽部(pharynx) 完全性: 只有呼吸動(dòng)作, 無(wú)呼吸交換,SpO2,Reduced muscle tone with apposition of the tongue and pharyngeal soft tissue is a common cause This is usually overcome by jaw lift and use of an oral or nasopharygeal airway The patients should be placed in a head-down position,二、分泌物、膿痰、血液、異物阻塞氣道 對(duì)氣道有刺激性的麻醉藥分泌物（術(shù)前 給足量抗膽堿藥） 支擴(kuò)、濕肺等大量膿痰、血液堵塞氣道（雙腔插管，術(shù)中吸引） 鼻咽、口腔等手術(shù)積血、敷料阻塞（氣管插管） 脫落牙或義齒阻塞氣道（麻醉前拔除或取出）,三、反流與誤吸 (Regurgitation and aspiration) 原因（Aetiology）: Regurgitation and pulmonary aspiration of gastric contents are more likely to occur in patients with intra-abdominpathology，delayed gastric emptying or inadequate gastro-oesophageal sphincter function，Aspiration is more common during emergency ,obese or obstetric patients. Mortality is high after major aspiration,應(yīng)用嗎啡類、全麻藥、肌松藥后賁門括約肌松馳胃內(nèi)容物反流下呼吸道嚴(yán)重阻塞誤吸死亡率50%75% 誤吸胃液突發(fā)支氣管痙攣、呼吸急速、困難、肺內(nèi)彌漫性濕羅音，嚴(yán)重缺O(jiān)2 Bronchospasm is the first sign . If a large quantity of gastric material is aspirated, respiratory obstruction, V/Q mismatch and intrapulmolary shunting may produce severe hypoxaemia,with chemical pneumonitis,預(yù)防（prevention) 擇期手術(shù)術(shù)前禁食 備吸引器、鼻胃管減壓 飽胃、高位腸梗阻：宜清醒氣管插管(awake intubation) H2-R拮抗劑 處理(management) 發(fā)生反流誤吸時(shí)頭低位(head-down position)、轉(zhuǎn)向一側(cè)、吸引 (suction)、支氣管解痙藥（bronchodilator)、必要時(shí)支氣管鏡檢（bronchoscopy)灌洗,四、插管位置異常、管腔堵塞、 麻醉機(jī)故障 五、氣管受壓 六、口咽腔炎性病變、喉腫物 過(guò)敏性喉水腫,七 喉痙攣與支氣管痙攣 Laryngospasm and Bronchospasm,常見(jiàn)于哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、過(guò)敏性鼻炎 喉痙攣(laryngospasm)： Laryngospasm is a reflex, prolonged closure of the vocal cords in response to a trigger, usually airway stimulation during light anesthesia (呼吸道保護(hù)性反射聲門閉合反射過(guò)度亢進(jìn)),臨床表現(xiàn)(clinical manifestations)： Laryngospasm can lead to inadequate ventilation with hypoxaemia and hypercapnia Crowing inspiration noises with signs of respiratory obstruction suggest partial laryngospasm Complete laryngospasm is silent 吸氣性呼吸困難、高調(diào)吸氣性哮鳴音 喉痙攣支配咽部的迷走神經(jīng)興奮性咽部 應(yīng)激性聲門關(guān)閉活動(dòng) 發(fā)生于全麻期（淺全麻）,誘發(fā)原因(aetioloty)： 低O2血癥(hypoxaemia)、高CO2血癥(hypercapnia) 、口咽部分泌物(secretions of oropharynx)與反流 胃內(nèi)容物(regurgitation of gastric contents)刺激咽喉部 口咽通氣道（oropharynx airway)、喉鏡(larynxos -copy)、氣管插管操作(tracheal intubation) 淺麻醉下手術(shù)操作(surgery manipulation under light anesthesia)：擴(kuò)肛、剝離骨膜、牽拉腸系膜及 膽囊,處理(management): 輕度：吸氣時(shí)喉鳴 去除局部刺激后可自行緩解 中度：吸氣、呼氣都出現(xiàn)喉鳴音 需面罩加壓給O2 重度：聲門緊閉,氣道完全阻塞，粗針環(huán)甲膜穿刺 吸 O2或使用肌松藥加壓吸O2 或氣管插管 預(yù)防(prevention)：避免淺全麻下行氣管插管或手術(shù) 操作，防缺O(jiān)2與CO2蓄積,(二)支氣管痙攣(bronchospasm),誘發(fā)因素(aetiology)： 氣管插管(tracheal intubation)、反流誤吸(regurgitation and aspiration)、吸痰(suction of secretions) 手術(shù)刺激(surgical stimulation)反射性痙攣(reflex spasm) 硫噴妥鈉、嗎啡等肥大細(xì)胞釋放組胺(histamine)誘發(fā)痙攣,bronchospasm,Patient with increased airway reactivity from recent respiratoryinfection,asthma, atopy or smoking are more susceptible to bronchospasm during anesthesia Bronchospasm may be precipitated by stimulation of the carina or bronchi by a tracheal tube,支氣管痙攣表現(xiàn)及處理,表現(xiàn)(clinical manifestations)： 呼氣性呼吸困難、喘鳴音(expiratory wheeze ) 呼氣期延長(zhǎng)(a prolonged expiratory phase) 費(fèi)力、緩慢、HR或 心律失常(arrhythmia),處理(management),輕度：手控呼吸(artificial ventilation)即可改善 嚴(yán)重支氣管痙攣： 支氣管擴(kuò)張劑（bronchodilator) 激素(steroids) 缺O(jiān)2、CO2蓄積誘發(fā)者IPPV 淺全麻下手術(shù)刺激誘發(fā)者加深麻醉及使用肌松藥(muscle relaxant),第二節(jié) 呼吸抑制,呼吸功能 通氣與換氣 呼吸抑制是指通氣不足，它可表現(xiàn)為呼吸頻率慢及潮氣量減低、pO2低下、PaCO2升高 呼吸抑制分為中樞性（呼吸中樞抑制）和外周性（呼吸肌麻痹）兩種,一、中樞性呼吸抑制,1、藥物作用：麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥均可抑制呼吸中樞 2、過(guò)度通氣致低碳酸血癥 處理：拮抗藥、加強(qiáng)呼吸管理,二、外周性呼吸抑制,原 因 肌松藥是外周性呼吸抑制的常見(jiàn)原因 電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥 高位硬膜外阻滯 處理,三、呼吸抑制時(shí)的呼吸管理,對(duì)任何原因造成的呼吸抑制，均應(yīng)立即行有效人工通氣，將Sp02、PetCO2維持于正常范圍 通氣方式依呼吸抑制程度選用,人工通氣方式,輔助呼吸：須與病人呼吸同步，用力一般 不超過(guò)1.5kPa(15cmH20) 控制呼吸：頻率成人為1015次分鐘，小兒2030次分鐘，嬰兒3040次分鐘 潮氣量 812mlkg 壓力為 0.71.5kPa 呼：吸比 1：1.5或1：2,第三節(jié) 低血壓與高血壓 Hypotension and Hypertension 一、低血壓及其防治 指血壓降低幅度超過(guò)麻醉前20%或SBP80mmHg Hypotension during anesthesia may be defined as MAP less than 60 mmHg or SBP 25% less than the patient,s preoperative valve,發(fā)生原因(aetiology),麻醉因素(factors of anesthesia) 麻醉藥、麻輔藥 抑制心肌(inhibition of cardium)，血管擴(kuò)張(vasodilation) 過(guò)度通氣低CO2血癥(hypocapnia) 排尿過(guò)多低血容量(hypovolaemia)、 低K+(hypokalaemia) 缺O(jiān)2酸中毒(acidosis) 低體溫(hypothermia),手術(shù)因素(Factors of surgical operation) 術(shù)中失血多未及時(shí)補(bǔ)充(haemorrhage) 副交感N(parasympathetic)分布區(qū)手術(shù)操作 迷走反射(vagal reflex) 手術(shù)操作壓迫心臟、大血管(oppression of the heart and major vessels) 直視心臟手術(shù)(cardiopulmonary bypass),病人因素(factors of patients) 術(shù)前有明顯低血容量(hypovolaemia)未予糾正 腎上腺皮質(zhì)功能衰竭(failure of adrenal cortex ,s function ) 嚴(yán)重低血糖(hypoglycemia) 血漿CA (catecholamine)(嗜鉻細(xì)胞瘤切除后) 心律失常(arrhythmia)或心梗(cardiac infarction),預(yù) 防(prevention) 術(shù)前充分補(bǔ)液，糾正水、電失衡 糾正貧血 RHD、嚴(yán)重MS切忌使用抑制心血管作用的麻醉藥 已有心臟缺血的冠心病病人BP維持正常，防ST-T進(jìn)一步改變 心梗者除非急癥，待6個(gè)月后再行擇期手術(shù) 心衰者心衰控制后2W再手術(shù) 度房室傳導(dǎo)阻滯或病竇綜合征起搏器 低K+補(bǔ)K+ 房顫心室率80-120次/分 長(zhǎng)期激素治療者術(shù)前、術(shù)中加大激素用量,處理(management) 減淺麻醉、如CVP不高加快輸液及膠體，必要時(shí)用升壓藥(vasoconstrictor) 嚴(yán)重冠心病者，術(shù)中反復(fù)低血壓防心梗發(fā)生，支持心泵功能 手術(shù)牽拉內(nèi)臟致BP暫停手術(shù)操作，少量麻黃素(ephedrine)等 對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全者大劑量激素 術(shù)中一旦測(cè)不出BP立即CPR,二、高血壓及其防治 (prevention and treatment of hypertension),指BP麻醉前20%或BP160/95mmHg（高血壓） (Intraoperative hypertension may be defined as SBP 25% greater than the patient,s preoperative valve) BP過(guò)高指BP麻醉前30mmHg,影 響(effects) BP過(guò)高左室射血阻力左室舒張末期壓心內(nèi)膜下缺血梗死 (Hypertension increases myocardial work by increasing afterload and left ventricular wall tension) 嚴(yán)重高血壓腦卒中（腦出血、腦梗塞、高血壓腦病) (Hypertension also increases the risk of ischaemia, haemorrhage and infarction in other organs, such as the brain),原因(aetiology) 麻醉因素:氣管插管操作、KTM、-OH、缺O(jiān)2、CO2蓄積早期 手術(shù)因素: 顱內(nèi)手術(shù)牽拉額葉或刺激、腦NBP 脾切擠壓循環(huán)容量劇增BP 嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)中探查BP 病情因素: 甲亢、嗜鉻C瘤麻醉后出現(xiàn)難以控制BP 急性心衰、肺水腫 精神極度緊張BP腦出血、心衰 處理(treatment)：對(duì)因治療,第四節(jié) 心肌缺血,Myocardial ischaemia occurs when myocardial oxygen demand exceeds supply 冠脈狹窄或阻塞冠脈血流不能滿足心肌代謝需O2心肌缺血(The subendocardium is particularly vulnerable）,一、有關(guān)生理知識(shí) 影響心肌耗O2量的三個(gè)主要因素： 心率 心肌收縮力 心室內(nèi)壓 決定冠脈血流多少的是： 灌注壓: 冠脈阻力 灌注壓=主動(dòng)脈壓-心肌內(nèi)壓 收縮期心室壁內(nèi)壓冠脈血流受阻 左室心肌供血主要在舒張期 HR舒張壓縮短左室心肌供血 右室收縮壓和壁內(nèi)壓較小，收縮期和舒張期心肌供血相同,一、有關(guān)生理知識(shí) 冠脈阻力由冠脈內(nèi)徑及分支內(nèi)徑 冠脈長(zhǎng)度 決定 血液粘稠度 心肌不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間缺O(jiān)2. 心肌毛細(xì)血管與心肌纖維的數(shù)量為1:1. 心肌肥厚肌纖維，但毛細(xì)血管數(shù)量并不易心肌缺血. 冠脈血管間的吻合支細(xì)小，血流量極少一 旦冠狀血管某一支阻塞不能立即建立有效 側(cè)支循環(huán)心梗,二、心肌缺血的診斷方法 (diagnose of myocardial ischaemia),It is diagnosed by ECG ST-segment changes The use of V5 electrode is recommended for ECG monitoring in susceptible patients 心肌缺血的ECG表現(xiàn) 出現(xiàn)Q波，R波進(jìn)行性 ST段壓低1mm 或抬高2mm T波低平，雙向或倒置 心傳導(dǎo)異常 心律失常,三、麻醉期間引起心肌缺血的原因,冠脈狹窄達(dá)5175%心肌缺血ECG表現(xiàn) 精神緊張、恐懼、疼痛CA釋放心臟后負(fù)荷(myocardial afterload), HR心肌耗O2 BP 或影響心肌供血供氧. Hypotension can reduce oxygen supply by reducing coronary blood flow Hypertension increases myocardial afterload and oxygen demand,麻醉藥 抑制心肌收縮力CO 抑制血管回心血量 缺O(jiān)2或供O2不足 HR或心律失常(arrhythmia) Tachycardia is the most important determinant of the myocardial oxygen supply/demand ratio(because the duration of diastolic coronary filling is reduced simultaneously with an increase in myocardial work),心肌缺血,四、心肌缺血的防治 (Prevention and treatment of myocardial ischaemia),原則：使心肌氧供需平衡，降低心肌氧耗，增加心肌供氧 減輕心臟作功（治療高血壓） 消除不良血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng) 提高供氧量（糾正貧血、吸入氧濃度） 適當(dāng)減慢心率 心梗擇期手術(shù)當(dāng)延遲至46個(gè)月后施行 酌情使用短效-R阻滯劑或鈣通道阻滯藥,第五節(jié) 體溫升高或降低 Hyperthermia and Hypothermia,體溫是重要的生命體征之一 一、機(jī)體產(chǎn)熱和散熱 機(jī)體散熱方式 輻射 (radiation): 60%； 傳導(dǎo) (conduction):3%； 對(duì)流 (convection):12%； 蒸發(fā) (evaporation):25%,二、體溫調(diào)節(jié),下丘腦是體溫調(diào)節(jié)中樞，維持中心溫度于3637.5 正常人的冷反應(yīng)閾是36.5,熱反應(yīng)閾是37對(duì)寒冷反應(yīng)是血管收縮，對(duì)熱反應(yīng)是出汗 對(duì)正常人來(lái)講，無(wú)論環(huán)境溫度如何改變，機(jī)體通過(guò)增加代謝產(chǎn)熱或向環(huán)境中散熱，使中心溫度維持于37,全身麻醉期間,冷反應(yīng)閾可降至34.5(下降2) 熱反應(yīng)閾可升至38(升高1) 嬰幼兒因皮下脂肪少，體表面積大，易于散熱，在環(huán)境溫度低的情況下丟失的體熱要比成人為多，容易出現(xiàn)低體溫,三、低體溫(Hypothermia),(一)、誘發(fā)因素(aetiology) Heat loss exceeds production( Many factors increase heat loss) 室溫低(The ambient temperature is less than 24 ): 體溫下降幅度與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短(prolonged surgery)、病人體表面積(surface area)、體重(weight)有關(guān) 室溫2426，病人能維持體溫穩(wěn)定,室內(nèi)通風(fēng)(air flow)：對(duì)流散熱(convective heat loss) 手術(shù)中輸入大量冷液體( intravenous infusion with cold fluids)、冷庫(kù)血(cold stock blood) 術(shù)中內(nèi)臟暴露（open body cavities)時(shí)間長(zhǎng)、用冷 溶液沖洗體腔 ( irrigation of body cavities with cold fluids) 體溫 全麻藥抑制體溫調(diào)節(jié)中樞及肌松藥產(chǎn)熱體溫,低體溫,（二） The effect of hypothermia,Metabolic rate is reduced by up to 10% for every 1 fall in body temperature There is an increase in haemoglobin oxygen affinity These lead to a reduction in tissue oxygen delivery Significant hypothermia is associated with metabolic acidosis, altered platelet and clotting function, and reduced hepatic blood flow with slower drug metabolism Muscle relaxants have a longer duration of effect Postoperative shivering increases oxygen consumption and myocardial work,(三) 預(yù) 防 (Prevention),室溫維持于22-24(嬰幼兒25 ) 大量輸血輸液宜加溫 采用吸入麻醉IPPV時(shí)，宜用循環(huán)緊閉回路 嬰幼兒：變溫毯,四、體溫升高(Hyperthermia),Concept: Hyperthermia is usually may be defined as a core body temperature greater than 37.5 Classification: 低熱：37.538(口腔溫度). 高熱：3841. 超高熱（過(guò)高熱):41,體溫升高,原因: 室溫28，且濕度過(guò)高 無(wú)菌單覆蓋過(guò)于嚴(yán)密，妨礙散熱 開(kāi)顱手術(shù)在下視丘附近操作 阿托品量大，抑制出汗 輸液輸血反應(yīng) 循環(huán)緊閉法麻醉，鈉石灰產(chǎn)熱體溫,體溫升高的危害 體溫1BMR10%oxygen consumption Hyperthermia may lead to metabolic acidosis hyperkalaemia, hyperglycemia 體溫40seizure of convultion 預(yù)防措施： 控制手術(shù)室溫不大于26 Exposure of the body surface Application of ice packs Administration of intravenous cold fluids Strengthen monitoring,第六節(jié)術(shù)中知嘵和蘇醒延遲 Intraoperative awareness and postponed resurgence,任何全麻均須做到： 使病人意識(shí)消失，不知疼痛，喪失回憶能力 消除體動(dòng)，提供安靜術(shù)野 降低或消除應(yīng)激反應(yīng) 一、術(shù)中知曉 (intraoperative awareness) Awareness during anesthesia refers to a patient experiencing an intraoperative event and recalling the event postoperative.,術(shù)中知曉的原因(aetiology),Awareness is associated with a poor anesthetic technique, the use of low concentration of volatile anesthetic agents and breathing system disconnections and leaks Significant degrees of intraoperative awareness occur only in patients who have received a muscle relaxant,術(shù)中知曉的預(yù)防(prevention),Awareness is a traumatic experience for the patient and may have psychological sequelae including insomnia,depression and fear of death 避免麻醉過(guò)淺(avoiding the light anesthesia) 監(jiān)測(cè)腦電圖(monitoringelectroencephalogram,EEG) 監(jiān)測(cè)腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位變化( monitoring the changes in the auditory evoked potential),(二)術(shù)中知曉的預(yù)防,術(shù)中知曉有時(shí)對(duì)病人精神損害較大，已成為全身麻醉的并發(fā)癥之一，應(yīng)努力予以避免 為避免發(fā)生術(shù)中知曉，麻醉不宜過(guò)淺，麻醉醫(yī)師必須掌握淺麻醉征象 監(jiān)測(cè)腦干雙頻指數(shù)（BIS), 腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位變化，有助于預(yù)防術(shù)中知曉發(fā)生,二、蘇醒延遲 (Postponed Resurgence),麻醉蘇醒期始于停止給麻醉藥，止于病人 能對(duì)外界言語(yǔ)刺激作出正確反應(yīng) 凡停止麻醉后30min呼喚不能睜眼和握手、對(duì)痛覺(jué)刺激無(wú)明顯反應(yīng)，即為蘇醒延遲,原因(aetiology),麻醉藥的影響 術(shù)前用藥：安定類藥 吸入全麻藥：極度肥胖者長(zhǎng)時(shí)間吸入 麻醉性鎮(zhèn)痛藥： 肌松藥: 呼吸抑制 低CO2血癥：術(shù)中長(zhǎng)期人工過(guò)度通氣CO2排出過(guò)多術(shù)后呼吸中樞長(zhǎng)時(shí)間抑制,高CO2血癥 低K+血癥 輸液逾量： 大量晶體血漿膠滲壓肺間質(zhì)水腫呼吸功能嚴(yán)重受損缺O(jiān)2、CO2蓄積 手術(shù)并發(fā)癥:腎、腎上腺、肝、胸手術(shù)氣胸、肺萎縮肺通氣功能受損 嚴(yán)重代酸： 呼吸中樞明顯抑制,術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥 大量失血 嚴(yán)重心律失常 急性心梗、長(zhǎng)時(shí)間低BP 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、腦出血、腦栓塞ICP 術(shù)中低體溫 術(shù)前有腦血管疾患:腦栓塞、腦出血,（二）治療(Treatment),首先考慮麻醉藥的作用:對(duì)因處理 根據(jù)SpO2、PETCO2、血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)及肌松情況分析原因:對(duì)因處理 低O2血癥改善缺O(jiān)2. PETCO2、PaCO2加大通氣量 PETCO2、PaCO2確保SpO2、PaO2正常情況下:采取窒息治療 (窒息治療時(shí)，PaO270mmHg，SpO293%),嚴(yán)重低K+：ECG及血K+監(jiān)測(cè)下盡快補(bǔ)K 嚴(yán)重代酸：糾酸：NaHCO3 腦水腫、顱高壓呼吸功能不全者：脫水治療，降ICP 低T者升高T 術(shù)中長(zhǎng)期低血壓者維持良好BP、SpO296%，BS4.56.6mmol/L，大劑量皮質(zhì)激素 原來(lái)并存腦疾患者：麻醉藥用量應(yīng),第 六 節(jié) 咳嗽、呃逆、術(shù)后嘔吐、術(shù)后肺感染 Cough ,hiccup, postoperative vomit, postoperative pulmonary infection,一、咳 嗽(cough),咳嗽是一種防御性反射 輕度：陣發(fā)性腹肌緊張和屏氣 中度：陣發(fā)性腹肌緊張和屏氣，頸后仰，下頜僵硬，紫紺 重度：腹肌、頸肌、支氣管平滑肌陣發(fā)性強(qiáng)力持續(xù)痙攣 不良影響 intra-abdominal pressure(IAP) intra-cranial pressure(ICP) blood pressure(BP),誘發(fā)原因 巴比妥類藥 副交感緊張度誘發(fā) 冷的揮發(fā)性麻醉藥刺激 淺全麻下插管,吸痰時(shí)刺激氣管粘膜 胃內(nèi)容物誤吸 誘發(fā)劇咳 防治 全麻插管前給足量肌松藥、帶氣囊導(dǎo)管、胃腸減壓等,二、呃 逆(hiccup),膈肌不自主陣發(fā)性收縮(uncoordinated, spasmodic diaphragmatic movements ) 原因(Aetiology) 手術(shù)強(qiáng)烈牽拉內(nèi)臟或直接刺激膈肌及膈N 全麻誘導(dǎo)時(shí)將大量氣體壓入胃內(nèi) 術(shù)中呃逆影響通氣及手術(shù)操作 術(shù)后呃逆影響休息及進(jìn)食水,防治(management),Anticholinergic premedication reduces the incidence of hiccups Persistent hiccups may be abolished by deepening anesthesia or administering droperidol Profound muscle relaxation may be justified to stop all diaphragmatic movement if hiccups are causing surgical difficulty,三、術(shù)后嘔吐(postoperative vomit) 原因(aetiology) 麻醉藥作用: 吸入全麻藥：乙醚等. 靜脈麻醉藥：均見(jiàn)嘔吐發(fā)生 手術(shù)種類影響:胃腸道手術(shù)：胃腸粘膜水腫、胃 腸蠕動(dòng)或消失胃潴留 病人情況: 術(shù)前飽胃、幽門梗阻或高位腸梗 阻、外傷焦慮、胃管等,不良影響(bad effects) 加劇傷口痛及使縫合傷口裂開(kāi) 嘔吐誤吸或窒息 水、鹽、酸堿失衡:術(shù)后頻繁嘔吐大量胃腸液丟失 K+、HCO3丟失 防治(prevention and treatment) 術(shù)前飽胃及幽門梗阻麻醉前胃排空(胃腸減壓管等) 適量止嘔藥,四、術(shù)后肺感染,術(shù)后肺感染屬院內(nèi)感染，我國(guó)的院內(nèi)感染病例中肺感染居首位，占23.2一42(在美國(guó)為15.8)，院內(nèi)肺感染死亡率可達(dá)50，不僅增加了病人痛苦，也加重了病人家屬及醫(yī)院負(fù)擔(dān),(一)病原菌,根據(jù)美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染研究的統(tǒng)計(jì)資料，肺感染的致病菌G-占68，需氧G+占24，真菌約占5 在G-桿菌中，依次為大腸桿菌、克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌(綠膿桿菌),(二)感染原因,1霧化器污染 經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，80霧化器有病原菌污染 2氣管插管、氣管切開(kāi)呼吸道的凈化功能常明顯減低 3反流誤吸 4外科手術(shù) 5用藥不合理,(三) 臨床表現(xiàn),1癥狀和體征 G-桿菌產(chǎn)生的癥狀常不典型。發(fā)熱或不發(fā)熱，脈率與體溫不相呼應(yīng)，咳嗽咳痰僅占50 在嚴(yán)重肺感染時(shí)，可發(fā)生低血壓、神志異常、呼吸困難 病情變化可能迅速惡化，少數(shù)病人可并發(fā)肺膿瘍、胸膜炎、敗血癥或感染性休克,2細(xì)菌學(xué)檢查,是診斷肺感染的關(guān)鍵性檢查方法 (1)痰涂片和細(xì)菌培養(yǎng)： (2)血培養(yǎng)：因2550的病人皆有菌血癥，故肺感染患者最好進(jìn)行血培養(yǎng) 3胸部X線檢查 多以支氣管肺炎形式表現(xiàn) 可形成膿腫,(四) 診斷標(biāo)準(zhǔn),手術(shù)后48h出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或咳嗽的性狀改變，并符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一者： 1發(fā)熱、肺部 羅音，X線檢查呈炎性病變 2經(jīng)篩選的痰液連續(xù)兩次分離出相同病原 3血培養(yǎng)陽(yáng)性，或胸腔滲液分離到病原體 4. 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物中分離出病原菌 5呼吸道分泌物中檢查到特殊病原體或有組織病理學(xué)證據(jù),(五) 治療,1抗生素 是治療肺感染的主要手段 2免疫治療:是一種比較理想的療法,但目前抗體治療技術(shù)還不成熟 3支持治療:提供足夠的熱量、氨基酸、人體白蛋白及維生素 并注意維持體液、電解質(zhì)與酸堿平衡,第八節(jié) 惡性高熱 Malignant hyperthermia,即異常高熱：是指由某些麻醉藥激發(fā)的全身肌肉強(qiáng)烈收縮,并發(fā)體溫急劇及進(jìn)行性循環(huán)衰竭的代謝亢進(jìn)現(xiàn)象 發(fā)生率1/1.6萬(wàn)10萬(wàn),病死率達(dá)73% 發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，