診斷研究設(shè)計(jì).ppt

診斷研究設(shè)計(jì),季聰華,04,醫(yī)學(xué)診斷研究高級(jí)設(shè)計(jì),03,醫(yī)學(xué)診斷研究基礎(chǔ)設(shè)計(jì),超重和肥胖、飲酒、膳食高鹽、遺傳因素與高血壓,瞬時(shí)彈力成像 與酒精性肝纖維化,降壓藥、支架治療、介入治療與心血管疾病治療,左心室射血分?jǐn)?shù) 與患者預(yù)后,研究因素,研究對(duì)象,效應(yīng)指標(biāo),研究的范疇,臨床研究,診斷試驗(yàn):是指應(yīng)用實(shí)驗(yàn)、儀器設(shè)備等手段對(duì)疾病進(jìn)行診斷的一切檢測(cè)方法。 包括各種實(shí)驗(yàn)室檢查（生物化學(xué)、免疫學(xué)、微生物學(xué)、病理學(xué)等）、影像診斷（超聲波、CT、X線、核磁共振等）、儀器檢查（心電圖、腦電圖、核素掃描、內(nèi)窺鏡等），還包括病史詢問(wèn)、體格檢查等。,診斷試驗(yàn)的概念,診斷試驗(yàn)的用途,診斷疾病 篩選無(wú)癥狀的病人 判斷疾病的嚴(yán)重程度 估計(jì)疾病臨床過(guò)程及預(yù)后 估計(jì)對(duì)治療的反應(yīng) 判斷治療效果,診斷研究的基本原理,如果新方法試驗(yàn)所得的結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)所得結(jié)果符合程度越高，這個(gè)新方法的診斷價(jià)值就越高，反之亦然。,用新方法進(jìn)行的診斷試驗(yàn)所得出的患病與未患病的結(jié)果分別與金標(biāo)準(zhǔn)方法所得出患病與未患病的結(jié)果比較，根據(jù)其是否一致對(duì)試驗(yàn)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。,用金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查或檢驗(yàn)，可將試驗(yàn)對(duì)象分為兩組，即金標(biāo)準(zhǔn)確診的患某病組及金標(biāo)準(zhǔn)排除的未患某病組。,金標(biāo)準(zhǔn),目 標(biāo) 人 群,病人,非病人,待評(píng)價(jià) 診斷方法,評(píng)價(jià)指標(biāo),診斷研究原理,診斷研究的基本原理,診斷研究設(shè)計(jì)原理,診斷性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)：即連續(xù)納入所有懷疑患有某種疾病患者，同步進(jìn)行金標(biāo)準(zhǔn)和診斷試驗(yàn)檢查，再盲法評(píng)估兩者結(jié)果。,根據(jù)病人入組情況劃分,診斷性病例對(duì)照研究：選擇一組肯定患有某種疾病的患者(病例組)，一組肯定不患有某種疾病的對(duì)象(對(duì)照組，可為患其他疾病患者或正常人)，將兩組患者均進(jìn)行診斷試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果評(píng)估診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性 。,診斷研究設(shè)計(jì)原理,根據(jù)病人入組情況劃分,常見(jiàn)偏移,（1）摻合偏倚：某些情況下，“金標(biāo)準(zhǔn)”建立在一系列試驗(yàn)和相關(guān)臨床資料基礎(chǔ)上。此時(shí)“金標(biāo)準(zhǔn)”不能包括新診斷試驗(yàn)，否則可增加兩者的一致性，夸大診斷準(zhǔn)確性，造成摻合偏倚。,外源性過(guò)敏性肺泡炎： 1、有吸入有機(jī)粉塵的病史 2、發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、兩肺底聞及捻發(fā)音 3、胸部X片呈磨玻璃樣 4、血清沉淀反應(yīng)陽(yáng)性 5、支氣管肺泡灌洗液中淋巴細(xì)胞明顯增高，CD4/CD81,常見(jiàn)偏移,（2）核實(shí)偏倚：若當(dāng)新診斷試驗(yàn)結(jié)果影響金標(biāo)準(zhǔn)使用時(shí)，如診斷試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)就進(jìn)行金標(biāo)準(zhǔn)檢查；結(jié)果為陰性時(shí)患者拒絕進(jìn)行金標(biāo)準(zhǔn)檢查，則可導(dǎo)致核實(shí)偏倚。,【診斷性隊(duì)列研究】設(shè)計(jì)保證納入的研究對(duì)象與臨床實(shí)踐的具體情況相似，且每名可疑患者均進(jìn)行金標(biāo)準(zhǔn)檢查，能較好避免選擇性偏倚或部分核實(shí)偏倚； 【診斷性病例對(duì)照研究】選擇研究對(duì)象時(shí)已明確患者是否患有某種疾病，不能保證納入各種類型患者或與要診斷的疾病易混淆的疾病患者，不能保證每名納入研究對(duì)象均進(jìn)行金標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)，特別是對(duì)照組研究對(duì)象，造成疾病診斷不準(zhǔn)確，容易發(fā)生選擇性偏倚或部分核實(shí)偏倚。,常見(jiàn)偏移,研究因素,研究對(duì)象,效應(yīng)指標(biāo),兩分類,無(wú)序多分類,有序多分類,正態(tài)計(jì)量,非正態(tài)計(jì)量,兩分類,無(wú)序多分類,有序多分類,正態(tài)計(jì)量,非正態(tài)計(jì)量,配對(duì)卡方檢驗(yàn)，kappa一致性檢驗(yàn),配對(duì)卡方檢驗(yàn)，kappa一致性檢驗(yàn),配對(duì)卡方檢驗(yàn)，kappa一致性檢驗(yàn),配對(duì)t檢驗(yàn)、相關(guān)與回歸、B-A分析,配對(duì)秩和檢驗(yàn)、相關(guān)與回歸、B-A分析,ROC分析,ROC分析,ROC分析,數(shù)據(jù) 轉(zhuǎn)化,待評(píng)價(jià)診斷方法,金標(biāo)準(zhǔn),04,醫(yī)學(xué)診斷研究高級(jí)設(shè)計(jì),03,醫(yī)學(xué)診斷研究基礎(chǔ)設(shè)計(jì),診斷研究設(shè)計(jì)要點(diǎn),計(jì)算診斷試驗(yàn)的相關(guān)指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)分析,盲法、獨(dú)立和同步比較診斷試驗(yàn)和“金標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)果,進(jìn)行樣本量估算,選擇研究對(duì)象,確定金標(biāo)準(zhǔn),確定金標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷某疾病最可靠、準(zhǔn)確度最高的診斷方法。,常用的金標(biāo)準(zhǔn)包括,病理學(xué)診斷（活檢、尸檢）,外科手術(shù)或診斷性操作,特殊的影像學(xué)診斷,權(quán)威機(jī)構(gòu)頒布的綜合診斷標(biāo)準(zhǔn),選擇研究對(duì)象,要求：代表性好,試驗(yàn)組,經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確診為某疾病的患者，具有反應(yīng)該疾病的全部特征，如病情、病程、癥狀體征、并發(fā)癥、治療或未治療等。,對(duì)照組,經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)未患該疾病的患者（可患其它疾?。┗蛘Ｈ?。,在沒(méi)有指導(dǎo)原則情況下，即使有困難，仍應(yīng)保持最低10%的分布。,測(cè)量值覆蓋不同的閾值區(qū)間：每種測(cè)量值段有一定比例。,研究樣本與臨床實(shí)際情況接近：病人、疑似病人、非病人。,最低的分布比例是10%！,美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（National Committee for Clinical Laboratory Standards，NCCLS）2002年發(fā)布了用患者標(biāo)本進(jìn)行方法比對(duì)及偏倚估計(jì)：批準(zhǔn)指南-第二版 （簡(jiǎn)稱EP9-A2指南）,樣本量估算,樣本含量估計(jì)的要素：,真實(shí)性指標(biāo)（靈敏度、特異度）的水平；,檢驗(yàn)水準(zhǔn)，即I類誤差的概率；,允許誤差。,樣本量合理性判斷,對(duì)于已完成的研究結(jié)果,如果組間差距在專業(yè)范圍內(nèi)認(rèn)為有臨床意義（比如血壓值差距大于20mmHg），則可以判斷為樣本量不夠。,如果組間差距在專業(yè)范圍內(nèi)認(rèn)為臨床意義不大（比如血壓值差距小于5mmHg），那么可以認(rèn)為是足夠的；,P0.05，結(jié)合專業(yè)意義來(lái)判斷,P0.05，樣本量是足夠的,盲法、獨(dú)立和同步比較診斷試驗(yàn)和“金標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)果,診斷試驗(yàn)和“金標(biāo)準(zhǔn)”檢查應(yīng)同步進(jìn)行，這對(duì)急性、自限性疾病尤為重要，因?yàn)榧膊∵M(jìn)展的不同階段診斷結(jié)果不相同。,某些情況下，“金標(biāo)準(zhǔn)”建立在一系列試驗(yàn)和相關(guān)臨床資料的基礎(chǔ)上。此時(shí)“金標(biāo)準(zhǔn)”不能包括所研究的診斷試驗(yàn)，否則可能發(fā)生摻合偏倚，增加兩者的一致性，擴(kuò)大診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。（獨(dú)立）,采用盲法評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)結(jié)果十分重要，即要求判斷診斷試驗(yàn)結(jié)果者不能預(yù)先知道研究對(duì)象是否患病，而按照“金標(biāo)準(zhǔn)”判斷研究對(duì)象是否有病者不能知道診斷試驗(yàn)的結(jié)果。,計(jì)算診斷研究的相關(guān)指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)分析,診斷試驗(yàn)基本結(jié)果表,04,醫(yī)學(xué)診斷研究高級(jí)設(shè)計(jì),02,醫(yī)學(xué)診斷研究設(shè)計(jì)方法,1、參考值范圍計(jì)算,提出針對(duì)特定疾病的診斷能力，此時(shí)要回答的是診斷界值，必須用ROC分析方法來(lái)回答。,測(cè)量指標(biāo)值，僅表明該診斷試驗(yàn)有能力準(zhǔn)確測(cè)量人體中的某種成份，并不需要驗(yàn)證該指標(biāo)診斷某種特定疾病的能力，此時(shí)采用正常人參考值范圍。,根據(jù)診斷試驗(yàn)的用途可分為兩類：正常人參考值范圍和診斷界值。,指所謂“正常人”的解剖、生理、生化等指標(biāo)的波動(dòng)范圍。,正常人參考值范圍：,制定方法：,而后根據(jù)指標(biāo)的實(shí)際用途確定單側(cè)或雙側(cè)界值，根據(jù)研究目的和使用要求選定適當(dāng)?shù)陌俜纸缰?，常?5%。,測(cè)量樣本人群相應(yīng)指標(biāo)的值，測(cè)量的過(guò)程中要嚴(yán)格控制各種誤差。,制定參考值范圍時(shí)，首先要確定一批樣本含量足夠大的“正常人”。,1、參考值范圍計(jì)算,雙側(cè)臨界值：,標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布雙側(cè)尾部面積之和等于時(shí)所對(duì)應(yīng)的正側(cè)變量值，記作Z/2。,單側(cè)臨界值,標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布單側(cè)尾部面積等于時(shí)所對(duì)應(yīng)的正側(cè)變量值，記作Z。,1、參考值范圍計(jì)算,以不同的方法計(jì)算參考值范圍：,1、參考值范圍計(jì)算,現(xiàn)實(shí)的正常人群與糖尿病病人血糖水平分布,理想的正常人群與糖尿病病人血糖水平分布,2、診斷界值計(jì)算,采用不同血糖陽(yáng)性界值所致假陽(yáng)性和假陰性,尋找診斷臨界點(diǎn)的方法是設(shè)計(jì)一個(gè)診斷研究，利用ROC曲線方法進(jìn)行分析。,2、診斷界值計(jì)算,3、一致性評(píng)價(jià)方法,漏診可能造成嚴(yán)重后果 排除某病的其他診斷 篩檢無(wú)癥狀病人而且該病發(fā)病率較低,3.1 真實(shí)性評(píng)價(jià)指標(biāo),計(jì)算公式： =c/(a+c) 又稱假陰性率 將實(shí)際有病的人錯(cuò)誤判斷為非患者的比例,漏診率（omission diagnostic，）,計(jì)算公式：Se =a/(a+c) 又稱真陽(yáng)性率 將實(shí)際有病的人正確判斷為患者的能力,靈敏度（Sensitivity，Se）,高靈敏度試驗(yàn)的適用范圍,3.1真實(shí)性評(píng)價(jià)指標(biāo),計(jì)算公式： =b/(b+d) 又稱假陽(yáng)性率 將實(shí)際無(wú)病的人錯(cuò)誤判斷為患者的比例,計(jì)算公式： Sp =d/(b+d) 又稱真陰性率 將實(shí)際無(wú)病的人正確判斷為非患者的能力,誤診率（ mistake diagnostic rate， ）,特異度（Specificity，Sp）,假陽(yáng)性會(huì)使病人受到嚴(yán)重危害 確診某病,高特異度試驗(yàn)的適用范圍,靈敏度和特異度的關(guān)系,都是反映診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性的最基本指標(biāo) 提高一方面水平，會(huì)降低另一方面水平 一般選擇敏感度和特異度都較高的試驗(yàn)作為診斷依據(jù) 根據(jù)研究目的，調(diào)整靈敏度和特異度來(lái)確定臨界值 以產(chǎn)生漏診和誤診之和最小時(shí)的數(shù)據(jù)確定臨界值。,理想的正常人群與糖尿病病人血糖水平分布 現(xiàn)實(shí)的正常人群與糖尿病病人血糖水平分布,靈敏度和特異度的關(guān)系,采用不同血糖陽(yáng)性界值所致假陽(yáng)性和假陰性,靈敏度和特異度的關(guān)系,靈敏度和特異度的關(guān)系,病人與非病人某項(xiàng)診斷指標(biāo)數(shù)值分布示意圖,靈敏度和特異度的關(guān)系,約登指數(shù)（Youdens index）又稱正確診斷指數(shù)，是靈敏度與特異度之和減。 約登指數(shù)靈敏度特異度 指數(shù)范圍從，約登指數(shù)越接近于，診斷試驗(yàn)的真實(shí)性越好，反之越差。 約登指數(shù)表示診斷試驗(yàn)?zāi)軌蛘_地判斷病人和非病人的能力。,約登指數(shù),3.1 真實(shí)性評(píng)價(jià)指標(biāo),聯(lián)合試驗(yàn)是指采用多個(gè)篩檢試驗(yàn)檢測(cè)一種疾病，達(dá)到提高篩檢試驗(yàn)靈敏度或特異度的目的，以滿足提高篩檢試驗(yàn)真實(shí)性的需要。 （)串聯(lián)試驗(yàn)（serial test） 也稱系列試驗(yàn)，是指采用幾種篩檢方法檢測(cè)疾病，只有全部檢測(cè)均為陽(yáng)性者才判為陽(yáng)性，凡有一項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果為陰性即判為陰性。 （)并聯(lián)試驗(yàn)（parallel test）也稱平行試驗(yàn)，是指采用幾種篩檢方法檢測(cè)疾病，凡有一項(xiàng)檢測(cè)為陽(yáng)性者即判為陽(yáng)性，所有檢測(cè)均為陰性才判為陰性。,聯(lián)合試驗(yàn),聯(lián)合試驗(yàn)結(jié)果的判定方法(并聯(lián)) 項(xiàng)目 試驗(yàn)結(jié)果 判定結(jié)果 試驗(yàn)A 試驗(yàn)B 平 行 試 驗(yàn) ,減少漏診，提高靈敏度,聯(lián)合試驗(yàn),聯(lián)合試驗(yàn)結(jié)果的判定方法(串聯(lián)) 項(xiàng)目 試驗(yàn)結(jié)果 判定結(jié)果 試驗(yàn)A 試驗(yàn)B 平 - 行 - 試 驗(yàn) ,減少誤診，提高特異度,聯(lián)合試驗(yàn),分為粗一致性（Crude agreement）和調(diào)整一致性(Adjusted agreement)，下式計(jì)算：,100,粗一致性和調(diào)整一致性說(shuō)明診斷檢試驗(yàn)陽(yáng)性與陰性結(jié)果均正確的百分比。它表示診斷試驗(yàn)的真實(shí)性。,3.2 一致性評(píng)價(jià)指標(biāo),粗一致性=,調(diào)整一致性=,3.3 一致性檢驗(yàn)Kappa分析,Kappa的意義,0.02,0.02,0.20,0.40,0.60,0.80-1.00,差,輕微,尚可,中等,好,幾乎完全一致,3.3 一致性檢驗(yàn)Kappa分析,3、一致性評(píng)價(jià)方法,靈敏度、特異度的關(guān)系,a,c,d,b,SN=a/(a+c) SP=d/(b+d),3.4 ROC曲線分析,表示不同診斷水平的真陽(yáng)性率對(duì)假陽(yáng)性率的函數(shù)關(guān)系。,表示一個(gè)特定的診斷方法對(duì)區(qū)別特定的患者組與非患者組樣本的檢測(cè)性能。,受試者工作特征曲線（Receiver Operator Characteristic curve，簡(jiǎn)稱ROC曲線）,3.4 ROC曲線分析,ROC曲線下面積的取值在01之間。,ROC曲線和X軸圍成的面積占總面積的百分比作為曲線面積的估計(jì)值。,以點(diǎn)(0，0)、(1，0)、(0、1)和(1，1)圍成的面積做為1或100。,Area Under Curve，簡(jiǎn)稱AUC,3.4 ROC曲線分析,一般認(rèn)為：面積在0.50.7之間時(shí)診斷價(jià)值較低，在0.70.9之間時(shí)診斷價(jià)值中等，在0.9以上時(shí)診斷價(jià)值較高。,越接近對(duì)角線，越接近0.5，則說(shuō)明試驗(yàn)的準(zhǔn)確度越差；,曲線越接近左上角，面積越接近1，說(shuō)明試驗(yàn)的準(zhǔn)確度越高；,3.4 ROC曲線分析,最佳診斷界值的確定,通過(guò)解擬合ROC曲線的方程尋找該點(diǎn)。,靈敏度+特異度最大的點(diǎn)就是最佳診斷界值。,ROC曲線上最靠近左上角的點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度都是較大的，該點(diǎn)為ROC曲線的正切線與曲線相交的點(diǎn)，常以此點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的診斷界值作為最佳診斷界值。,3.4 ROC曲線分析,ROC分析主要做三件事：,尋找截?cái)帱c(diǎn)（cut off）,繪制ROC曲線圖,計(jì)算ROC曲線下面積及其95%CI，判斷診斷價(jià)值,3.4 ROC曲線分析,【例】為評(píng)價(jià)紅細(xì)胞平均容積（MCV）對(duì)缺鐵性貧血患者的診斷價(jià)值，以100例可疑為缺鐵性貧血患者作診斷，并以骨髓診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)。將金標(biāo)準(zhǔn)確診為缺鐵性貧血的34例作為病例組，其余66例作為對(duì)照組。然后對(duì)每組的每一例測(cè)量紅細(xì)胞平均容積（MCV）。,SPSS軟件操作,第一步：建立變量。,第二步：輸入原始數(shù)據(jù),第三步：ROC分析（1）,第四步：結(jié)果解讀（1）,結(jié)果解讀：基本的例數(shù)描述,第四步：結(jié)果解讀（2）,結(jié)果解讀：ROC曲線圖,第四步：結(jié)果解讀（3）,結(jié)果解讀：ROC曲線下面積大小及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,ROC曲線下面積的臨床意義,小于0.7，表示診斷準(zhǔn)確度較低； 0.70.9，表示診斷準(zhǔn)確度為中等； 大于0.9，表示診斷準(zhǔn)確度較高。,第四步：結(jié)果解讀（4）,結(jié)果解讀：給出不同截?cái)帱c(diǎn)的靈敏度和1-特異度大小。,截?cái)帱c(diǎn)（cut off）的選擇,在該截?cái)帱c(diǎn)下作的診斷： 誤診率與漏診率之和為最小； 或靈敏度與特異度之和最大。,第五步：尋找截?cái)帱c(diǎn)（1）,將SPSS結(jié)果復(fù)制到EXCEL中,第五步：尋找截?cái)帱c(diǎn)（2）,利用EXCEL的函數(shù)功能進(jìn)行計(jì)算（靈敏度+特異度）的值,第五步：尋找截?cái)帱c(diǎn)（3）,按照（靈敏度+特異度）由大到小排序,第五步：尋找截?cái)帱c(diǎn)（4）,按照（靈敏度+特異度）由大到小排序。 （靈敏度+特異度）值最大的點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的MCV結(jié)果值就是截?cái)帱c(diǎn)值。 本例81.5就是所要找的截?cái)帱c(diǎn)。,兩條ROC曲線的比較,可信區(qū)間法：計(jì)算兩條曲線AUC的可信區(qū)間 如果兩個(gè)可信區(qū)間有重合部分，則表示兩種方法診斷價(jià)值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；反之則AUC值大的那種方法的價(jià)值更高。,3、一致性評(píng)價(jià)方法,3.5 配對(duì)t檢驗(yàn),強(qiáng)調(diào)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，容易忽視臨床意義。,只能評(píng)價(jià)整體平均的差別，不能區(qū)分個(gè)案的波動(dòng)。,3.6 相關(guān)與線性回歸,能評(píng)價(jià)整體平均的差別，不能完全區(qū)分個(gè)案的波動(dòng)。,有相關(guān)系數(shù)和決定系數(shù)（有恒定偏差時(shí)，相關(guān)系數(shù)也可以很高）,有斜率和截距,建立回歸方程,沒(méi)有很好結(jié)合臨床意義。,美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（National Committee for Clinical Laboratory Standards，NCCLS）2002年發(fā)布了用患者標(biāo)本進(jìn)行方法比對(duì)及偏倚估計(jì)：批準(zhǔn)指南-第二版 （簡(jiǎn)稱EP9-A2指南）,3.6 相關(guān)與線性回歸,3.6 相關(guān)與線性回歸,3.7 BlandAltman分析,它的基本思想是計(jì)算出兩種測(cè)量結(jié)果的一致性界限，并用圖形的方法直觀地反映這個(gè)一致性界限。最后結(jié)合臨床實(shí)際，得出兩種測(cè)量方法是否具有一致性的結(jié)論。,Bland和Altman于1986年建立了差值均數(shù)加95%一致限并配合圖示的一致性評(píng)價(jià)方法，并發(fā)表在Lancet雜志上，該方法后來(lái)被人們稱為Bland-Altman方法。,這兩種方法一般不會(huì)獲得完全相同的結(jié)果，總是存在著有一定趨勢(shì)的差異，如一種方法的測(cè)量結(jié)果經(jīng)常大于（或小于）另一種方法的結(jié)果，這種差異被稱為偏倚。,如果兩種測(cè)量結(jié)果的差異位于一致性界限內(nèi)，在臨床上是可以接受的，則可以認(rèn)為這兩種方法具有較好的一致性。,如果兩種測(cè)量方法中沒(méi)有一種是“金標(biāo)準(zhǔn)”，或者不能確定哪種方法一定反映真實(shí)值，則可以用兩種測(cè)量結(jié)果的平均值作為最終測(cè)量結(jié)果。,偏倚可以用兩種方法測(cè)定結(jié)果的差值來(lái)表示。,3.7 BlandAltman分析,參數(shù)估計(jì)：對(duì)差值均數(shù)和95%LoA兩個(gè)限值的可信區(qū)間估計(jì)，基于此結(jié)果與事先給定的專業(yè)上可接受的誤差界值（即一致界值）進(jìn)行比較作出一致性的判斷。,圖示：以兩方法測(cè)量結(jié)果差值為縱軸（y軸）、兩方法測(cè)量結(jié)果均數(shù)為橫軸（x軸）繪制散點(diǎn)圖，并在圖中用不同的線段標(biāo)注出反映差值均數(shù)、0值、95%LoA及其95%可信區(qū)間的橫線。,統(tǒng)計(jì)量計(jì)算：給出兩方法測(cè)量結(jié)果差值的均數(shù)（偏倚bias）和95%波動(dòng)范圍（即95%LoA）。,3.7 BlandAltman分析,3.7 BlandAltman分析,異常值不能超過(guò)5%,3.7 BlandAltman分析,“金標(biāo)準(zhǔn)”Bland-Altman法,Bland-Altman法評(píng)價(jià)一致性既考慮了隨機(jī)誤差也考慮了系統(tǒng)誤差，同時(shí)可以結(jié)合專業(yè)意義進(jìn)行判斷，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。,Bland-Altman方法因其直觀，分析和解釋簡(jiǎn)單，在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域得到迅速推廣。,3.7 BlandAltman分析,4 臨床重要性評(píng)價(jià),根據(jù)診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確區(qū)分患者和非患者的能力，即診斷試驗(yàn)結(jié)果能否明顯改變作診斷試驗(yàn)前對(duì)患病概率估計(jì)(驗(yàn)前概率)。 為此，應(yīng)根據(jù)診斷試驗(yàn)結(jié)果重新估計(jì)患病概率(驗(yàn)后概率)。 驗(yàn)后概率計(jì)算取決于驗(yàn)前概率和診斷試驗(yàn)似然比(LR)的大小。,似然比為病人中出現(xiàn)某種檢測(cè)結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比。 （1) 陽(yáng)性似然比 是指真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率之比，說(shuō)明病人中出現(xiàn)某種檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性的概率是非病人的多少倍。,4.1似然比,（2) 陰性似然比（negative likelihood ratio）是指假陰性率與真陰性率之比，說(shuō)明病人中出現(xiàn)某種檢測(cè)結(jié)果陰性的概率是非病人的多少倍。,陽(yáng)性似然比越大篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性越好；篩檢試驗(yàn)才可能具有臨床價(jià)值，陰性似然比越小篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性越好。,4.1 似然比,陽(yáng)性似然比與陰性似然比的比值 取值1時(shí)，其值越大說(shuō)明該診斷試驗(yàn)的判別效果較好； 取值1時(shí)，正常人比患者更有可能被診斷試驗(yàn)判為陽(yáng)性； 取值=1時(shí)，表示該診斷試驗(yàn)無(wú)法判別正常人與患者。,4.2 診斷比值比,4.3預(yù)測(cè)值,在實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，臨床試驗(yàn)本身特點(diǎn)決定了試驗(yàn)的靈敏度和特異度， 但靈敏度和特異度本身不能幫助臨床醫(yī)生。臨床醫(yī)生想知道如果診斷試驗(yàn)陽(yáng)性(+PV) 或陰性，試驗(yàn)本身是正確的概率。 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：如果診斷試驗(yàn)結(jié)果是陽(yáng)性“病人”真正有病的可能性。 陰性預(yù)測(cè)值：如果試驗(yàn)結(jié)果是陰性，“病人”真正無(wú)病的概率。,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(+PV)=a/(a+b),陰性預(yù)測(cè)值(-PV)=d/(d+c),預(yù)測(cè)值與靈敏度、特異度的關(guān)系,a,c,d,b,SN=a/(a+c) 100%, -PV=d(d+c) 100%, SP=d/(b+d) 100%, +PV=a(a+b) 100%,診斷試驗(yàn)臨床應(yīng)用的基本步驟,(一)估計(jì)驗(yàn)前概率 正確估計(jì)驗(yàn)前概率才能根據(jù)診斷試驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確估算驗(yàn)后概率，以便決定下一步醫(yī)療決策。 【估算患者驗(yàn)前概率】即該患者患病的可能性有多大，根據(jù)患者病史和體征、醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行推測(cè)，或從他人報(bào)告和實(shí)踐資料中獲得。,(二)直接計(jì)算驗(yàn)后概率 根據(jù)驗(yàn)前概率、似然比即可計(jì)算驗(yàn)后概率。 1)驗(yàn)前比=驗(yàn)前概率（1-驗(yàn)前概率） 2)驗(yàn)后比=驗(yàn)前比似然比 3)驗(yàn)后概率=驗(yàn)后比/（1+驗(yàn)后比）,診斷試驗(yàn)臨床應(yīng)用的基本步驟,（三）采用似然比運(yùn)算圖直接獲得驗(yàn)后概率。 當(dāng)驗(yàn)后概率遠(yuǎn)高于驗(yàn)前概率時(shí)，該診斷試驗(yàn)具有重要性，反之，該診斷試驗(yàn)重要性有限。,診斷試驗(yàn)臨床應(yīng)用的基本步驟,（四）結(jié)合試驗(yàn)閾值和治療閾值進(jìn)行臨床決策,診斷試驗(yàn)臨床應(yīng)用的基本步驟,案例1,根據(jù)驗(yàn)前概率（10%）、似然比（11、0.1）即可計(jì)算驗(yàn)后概率。 驗(yàn)前比(pre-test odds)=驗(yàn)前概率（1-驗(yàn)前概率） 驗(yàn)后比(post-test odds)=驗(yàn)前比似然比 驗(yàn)后概率=驗(yàn)后比/（1+驗(yàn)后比）,10%/（1-10%）=1/9,1/9*11=11/9,（11/9）/（1+11/9）=11/20=55%,1/9*0.1=1/90,（1/90）/（1+1/90）=1/91=1.01%,案例2,某醫(yī)院心血管內(nèi)科病房收治了急性心前區(qū)疼痛疑診急性心肌梗死的患者共360例，為了研究肌酸磷酸激酶對(duì)急性心肌梗死的診斷價(jià)值，在經(jīng)冠脈造影確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷基礎(chǔ)上，同步檢測(cè)了患者血清肌酸磷酸激酶，在設(shè)定診斷異常界值80u /L條件下，獲得下列結(jié)果：,血清肌酸磷酸激酶測(cè)定急性心肌梗死 血清肌酸 急性心肌梗死 磷酸激酶 合計(jì) 80u /L 215 16 231 80u /L 15 114 129 合 計(jì) 230 130 360 SN93.5 SP87.7 AC91.4 PV93.1 PV88.4 LR7.6 LR0.07,結(jié)果解釋,SN93.5，SP87.7：測(cè)定血清肌酸磷酸激酶確診急性心肌梗死時(shí)，有93.5的心肌梗死病例被正確診斷，有87.7的非心肌梗死被正確排除。 PV93.1，PV88.4：該診斷性試驗(yàn)為陽(yáng)性時(shí)，93.1疑診病例被正確診斷為心肌梗死，而該診斷試驗(yàn)為陰性時(shí)，88.4的疑診病例被正確排除。 LR7.6：急性心肌梗死患者出現(xiàn)血清肌酸磷酸激酶試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性的機(jī)會(huì)是非急性心肌梗死患者出現(xiàn)陽(yáng)性機(jī)會(huì)的7.6倍。 LR0.07：急性心肌梗死患者出現(xiàn)血清肌酸磷酸激酶試驗(yàn)結(jié)果陰性的機(jī)會(huì)是非急性心肌梗死患者出現(xiàn)陰性機(jī)會(huì)的0.07倍或1：13.4。,02,醫(yī)學(xué)診斷研究設(shè)計(jì)方法,03,醫(yī)學(xué)診斷研究基礎(chǔ)設(shè)計(jì),兩分類,無(wú)序多分類,有序多分類,正態(tài)計(jì)量,非正態(tài)計(jì)量,Logistics回歸、判別分析、決策樹,多元線性回歸,數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后進(jìn)行回歸分析,03,04,05,01,02,Y,X1-Xn,數(shù)據(jù) 轉(zhuǎn)化,Logistics回歸、判別分析、決策樹,Logistics回歸、判別分析、決策樹,研究因素,研究對(duì)象,效應(yīng)指標(biāo),待評(píng)價(jià)診斷方法組合,金標(biāo)準(zhǔn),5.1 logistics回歸,logistic回歸是研究因變量為二分類或多分類觀察結(jié)果與影響因素（自變量）之間關(guān)系的一種多變量分析方法，屬概率型非線性回歸。 多元logistic回歸最主要的目的是篩選有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量，并建立回歸模型。,5.2 決策樹,SPSS Clementine提供C5.0、CART、CHAID、QUEST在內(nèi)的決策樹經(jīng)典算法。,在數(shù)據(jù)挖掘中，決策樹是分類預(yù)測(cè)的經(jīng)典算法。