宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥ppt課件

宮腔鏡的臨床應(yīng)用與手術(shù)并發(fā)癥,臨床應(yīng)用,宮腔鏡檢查適應(yīng)證,異常子宮出血 月經(jīng)量過多 子宮內(nèi)膜組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷異常 子宮腔的異常所見 不孕、不育癥 子宮內(nèi)異物或取出困難的IUD定位,宮腔鏡檢查禁忌證,絕對禁忌證 宮頸、子宮或附件炎癥 相對禁忌證 妊娠、大量子宮出血、宮頸癌,宮腔鏡檢查的時間及準(zhǔn)備,理想時間為月經(jīng)后子宮內(nèi)膜增殖初期 出血量多時可應(yīng)用止血劑止血后再檢查 所有的患者均要行外陰陰道消毒 體位：截石位，無需備皮導(dǎo)尿及宮頸預(yù)處理,檢查順序,需在全屏下順宮頸管進(jìn)入宮腔 觀察到輸卵管開口標(biāo)記性定位 觀察順序：子宮前壁-右側(cè)宮角-右側(cè)輸卵管開口-子宮后壁-左側(cè)宮角-左側(cè)輸卵管開口 注意事項(xiàng)：觀察宮角及輸卵管開口時需旋轉(zhuǎn)鏡體多角度觀察；謹(jǐn)記強(qiáng)行操作可引起子宮穿孔,正常子宮腔與內(nèi)膜,正常子宮內(nèi)膜,正常子宮內(nèi)膜,子宮內(nèi)膜息肉樣增生,子宮內(nèi)膜息肉,多 發(fā) 子 宮 內(nèi) 膜 息 肉,子宮粘膜下肌瘤,宮腔粘連,肌性粘連,結(jié)締組織粘連,宮腔鏡手術(shù),子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（TCRP） 子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)（TCRM） 子宮內(nèi)膜切除術(shù)（TCRE） 宮腔粘連松解術(shù)（TCRA） 子宮中隔切除術(shù)（TCRS）,手術(shù)并發(fā)癥,臟器損傷-子宮穿孔,發(fā)生率：0.2525%，平均發(fā)生率為1.3% 原因： 術(shù)者經(jīng)驗(yàn) 解剖學(xué)部位：子宮角部、子宮峽部 作用電極： 手術(shù)種類：TCRA,TCRS較容易發(fā)生穿孔 子宮創(chuàng)傷史,臟器損傷-子宮穿孔,子宮穿孔的識別 B超發(fā)現(xiàn)子宮周圍有游離液體，或突然看到灌流液大量翻滾進(jìn)入腹腔 穿孔與腹腔相通，宮腔鏡下看到腹腔內(nèi)臟器 腹腔鏡監(jiān)護(hù)看到漿膜透亮、起水泡、出血、血腫或穿孔的創(chuàng)面 病人情況突然惡化 自宮腔鉗出腸管 腹腔鏡監(jiān)護(hù)見腹腔內(nèi)液體急劇增多 漸進(jìn)性腹脹,子宮穿孔的嚴(yán)重性,取決于穿孔的器械和發(fā)現(xiàn)的時間 手術(shù)器械引起：不會損傷腹腔臟器和血管，立即停止手術(shù)，可腹腔鏡下檢查、縫合或電凝止血。 電切電極或激光光纖引起，可損傷子宮的臨近器官，應(yīng)開腹探察。,子宮穿孔的處理,查找穿孔部位、確定嚴(yán)重程度，決定治療方案。 子宮底穿孔，出血少，保守治療 峽部及側(cè)壁穿孔，可損傷子宮血管，開腹探察 穿孔情況不明，腹腔鏡探察 術(shù)后24小時疼痛，懷疑子宮穿孔，應(yīng)腹腔鏡探察。,子宮穿孔的預(yù)防,超聲或腹腔鏡監(jiān)護(hù) 操作問題,子宮穿孔的遠(yuǎn)期預(yù)后,妊娠晚期子宮破裂,體液超負(fù)荷,手術(shù)中開放的內(nèi)膜和肌層血管長時間暴露在膨?qū)m介質(zhì)中，造成大量低黏度液體的吸收而出現(xiàn)體液超負(fù)荷現(xiàn)象，使用不含鈉的液體，有引起肺水腫和低鈉血癥的可能。,當(dāng)應(yīng)用膨?qū)m液灌注宮腔時，注意,宮腔內(nèi)壓力應(yīng)控制在100mmhg以下，不能超過平均動脈壓（MAP）水平 手術(shù)時間盡量不超過1h 避免切除過多的子宮肌層組織,膨?qū)m介質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)的影響因素,介質(zhì)種類：低黏度膨?qū)m液 宮腔內(nèi)壓力：大于平均動脈壓，子宮肌層破壞深度大于4mm 手術(shù)時間：大于1h 膨?qū)m液用量 無出水或無連續(xù)灌流裝置的宮腔鏡操作 出水管道阻塞 宮口較緊膨?qū)m液不能外流 手術(shù)類型：破壞深度超過肌壁中層或達(dá)漿膜層，不全子宮穿孔 膨?qū)m液灌注過多,體液超負(fù)荷的預(yù)防,高危病人考慮選擇硬膜外麻醉 留置尿管監(jiān)測尿量 精確估算膨?qū)m液的出入量差值，大于800ml測血鈉濃度，綜合考慮；大于1000ml，鈉離子濃度下降，或有失代償體征，短時間不能完成手術(shù)，停止操作。 觀察失代償體征：氧飽和度下降、體溫降低、心電圖改變等,宮腔鏡手術(shù)中體液超負(fù)荷的處理,TURP(TURE)綜合征,灌流液過度吸收能造成低鈉血癥和低滲透壓，其特征為：低鈉血癥、低滲透壓、惡心、嘔吐和肌肉抽搐、癲癇發(fā)作及昏迷等神經(jīng)癥狀。如延誤治療16小時，則會出現(xiàn)抽搐，呼吸停止，永久性大腦損害，甚至死亡。,TURP(TURE)綜合征預(yù)防方法,1.低壓灌流，膨?qū)m效果欠佳時，短時間內(nèi)膨?qū)m壓力可達(dá)130mmHg，時間不可超過30分鐘 2.手術(shù)時間控制在1小時內(nèi) 3.灌流液差達(dá)到1000-2000ml時需盡快結(jié)束手術(shù) 4.必要時在手術(shù)結(jié)束時給予速尿20mg,TURP(TURE)綜合征治療,包括利尿、處理急性左心衰，肺水腫、腦水腫，低鉀和治療低鈉血癥，補(bǔ)鈉按以下公式計(jì)算：所需鈉量=（血鈉正常值測得血鈉值）52%公斤體重，可使用3%或5%的氯化鈉，正常值取142mmol/L;首次補(bǔ)與總量的1/3，使血清鈉上升約每小時1mmol/L，達(dá)135mmol/L即可。,TURP(TURE)綜合征治療步驟,1、立即終止手術(shù)進(jìn)行搶救 2、急查電解質(zhì)、血糖、CO2-CP，1次/小時 3、速尿20mg靜脈推注 St 4、地塞米松5mg入壺 5、5%NaCl 200-300ml靜脈滴注，根據(jù)檢測結(jié)果再決定使用高滲鹽還是等滲鹽,術(shù)中及術(shù)后近期出血,發(fā)生率：約0.25% 原因： TCRM切除埋入壁間部分，穿透肌瘤包膜，傷及瘤床肌層時，TCRS深及宮底肌肉時，TCRE，TCRA，TCRP深達(dá)子宮血管層時及并存子宮腺肌病者，若宮縮不良，可能發(fā)生術(shù)中出血,術(shù)中及術(shù)后近期出血,治療 掌握切割技巧，熟悉子宮解剖，避免切割過深或切至血管豐富部位 應(yīng)用宮縮劑 球囊或紗布壓迫，球囊內(nèi)注水1030ml，術(shù)后46小時抽出一半液體，2小時后取出。 子宮動脈栓塞 子宮切除,感染,原因 女性生殖器官的特點(diǎn) 操作因素：擴(kuò)宮導(dǎo)致頸管損傷、膨?qū)m液攜帶致病菌進(jìn)入盆腔 生殖道內(nèi)環(huán)境的改變 器械因素,感染,宮腔鏡術(shù)后感染的微生物學(xué)特點(diǎn) 大多數(shù)為陰道內(nèi)寄生的潛在病原菌引起的內(nèi)源性感染 混合菌感染 厭癢菌是盆腔深部感染的主要致病菌,感染,術(shù)后盆腔感染的臨床表現(xiàn) 體溫升高 下腹疼痛 陰道排液,感染,感染的預(yù)防 預(yù)防性應(yīng)用抗生素2天（有主張不需要） 嚴(yán)格器械消毒：高壓蒸汽，121度作用2030分鐘；環(huán)氧乙烷滅菌；2%戊二醛浸泡30分鐘。 嚴(yán)格無菌操作 改善病人狀況,靜脈氣體栓塞,是手術(shù)中嚴(yán)重、罕見但致命的合并癥 臨床表現(xiàn)： 肺動脈壓上升，呼氣末CO2壓力下降，心動過緩，血氧飽和度下降，心前區(qū)聽診聞及大水輪音，當(dāng)更多氣體進(jìn)入時，血流阻力增加，導(dǎo)致低氧，心輸出量減少，低血壓，呼吸急促，最后循環(huán)衰竭，心搏停止。,靜脈氣體栓塞,預(yù)防 正壓通氣，避免頭低臀高位，小心擴(kuò)張宮頸管，避免損傷和/或部分穿入肌壁，宮頸擴(kuò)張后，不能將宮頸和陰道暴露在空氣之中。,靜脈氣體栓塞,治療 停止任何注入氣體的方法，阻止氣體進(jìn)入，倒轉(zhuǎn)頭低臀高位，放置中心靜脈壓導(dǎo)管，心肺復(fù)蘇、高壓氧治療等。,宮腔粘連,病因 大面積的子宮內(nèi)膜基底層破壞，而子宮底部和子宮角部子宮內(nèi)膜破壞不夠充分，若合并術(shù)后感染，則可能發(fā)生宮腔粘連。 癥狀:周期性下腹痛、閉經(jīng)或極少量月經(jīng) 治療：根據(jù)臨床癥狀，可觀察、超聲監(jiān)護(hù)下探察擴(kuò)宮、TCRA、或子宮切除。宮腔粘連合并妊娠罕見。,妊娠,TCRE手術(shù)不適用于希望保存生育能力的婦女 不是一個完全可信賴的避孕措施，術(shù)后仍應(yīng)避孕 妊娠后可能發(fā)生：自然流產(chǎn)（40%）、早產(chǎn)（23%）、胎盤粘連（13%）,子宮內(nèi)膜去除-輸卵管絕育術(shù)后綜合征,病因：術(shù)后宮腔內(nèi)殘留的有功能的或日后再生的內(nèi)膜仍有周期性出血，宮腔粘連使經(jīng)血排出受阻，在輸卵管遠(yuǎn)端阻塞時，經(jīng)血逆流導(dǎo)致輸卵管積血所致。 治療：對絕育術(shù)后切內(nèi)膜者，術(shù)后4個月做超聲檢查，及時發(fā)現(xiàn)，可宮腔鏡治療宮腔粘連、切除殘余內(nèi)膜、腹腔鏡切除雙側(cè)輸卵管、或子宮切除。,意外電損傷,電灼傷 負(fù)極板周圍的灼傷 負(fù)極板以外的灼傷 電擊傷：漏電產(chǎn)生，可引起生命危險 電磁