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肺復張的臨床實施,四川大學華西醫(yī)院 PICU 蔡欣怡,目錄,肺復張的定義 肺復張的生理學基礎（ARDS） 肺塌陷的危害 肺復張的主要操作方式 如何分析肺復張的效果,定義,Recruitment maneuver RM 通過短暫的提高跨肺壓來機械性打開陷閉的肺泡的手法，稱為肺復張。 肺復張概念擁有20余年的歷史，是隨著ARDS肺保護性通氣策略發(fā)展起來的，但在肺復張概念產生以前，機械通氣實施者已經開始通過設置參數來達到肺復張的目的。 時至今日，肺復張已經成為中重度ARDS患者一項全球流行的常規(guī)治療，但仍存在很大爭議，且無統一方式，其適應癥和禁忌癥也并未完全明確。,肺復張的生理學基礎,不均一性病變產生重力依賴區(qū)和非重力依賴區(qū)，機械通氣在不同區(qū)的效應存在差異。 肺容積減少：a.肺泡水腫；b.肺泡表面活性物質消耗或不足；c.肺間質水腫壓迫遠端細支氣管。 肺順應性明顯降低 通氣血流比失調：肺內分流和死腔樣通氣,肺復張的生理學基礎,A：過度通氣區(qū) B：可復張區(qū)或濕區(qū) C：實變區(qū),肺泡塌陷的危害,A.低氧血癥 PEEP-肺復張與低氧血癥改善,肺復張的必要性,單純的增加PEEP不能改善肺充氣,B.容積傷 C.剪切力 D.感染與肺不張,如何實施肺復張呢？,肺復張是壓力依賴性過程,肺復張的幾種方法,Sustained inflation（SI） 控制性肺膨脹 Stepwise recruitment maneuver 壓力遞增法（PEEP遞增） PCV 壓力控制法 Prone positioning 俯臥位 APRV 氣道壓力釋放通氣 HFOV 高頻震蕩通氣,持續(xù)肺膨脹法 SI,CPAP模式：PS 0，PEEP 30-40cmH2O，持續(xù)20-50s Insp Hold：吸氣壓力30-40,按吸氣暫停鍵，持續(xù)20-50s,壓力遞增法 SRM,早期的壓力遞增法通過每次使PEEP增加2-5cmH2O來最終使平臺壓達到30，后每次降低2-5cmH2O 目前壓力遞增法的衍生方式很多，有的研究者已經將PEEP增加至45cmH2O 最大肺開放法目前較常用，Pi維持15cmH2O不變，PEEP自15cmH2O開始增加至30cmH2O，5-10cmH2O的梯度，每次維持40s左右,壓力控制法,模式：PCV 方法：Pi=15cmH2O，PEEP+Pi維持在35-45cmH2O，維持40-2min,俯臥位 prone position,俯臥位增加患者后胸壁順應性，背側及基底段通氣因此改善，開放肺泡增多，患者順應性改善 俯臥位已被指南推薦為中重度ARDS的常規(guī)治療，每日俯臥位時長需大于12h 俯臥位改善患者通氣血流比，降低分流樣效應，改善患者低氧血癥,不管是俯臥位還是其余手法的肺復張，都應盡早實施（ 72h以內）,APRV,APRV本質上屬于嘆氣樣通氣，但因為該模式依賴的病理生理學基礎更為廣闊，較一般的肺復張具有更好的效果，形式上也更為復雜。 APRV早期也被稱為PCV+，一開始存在于Drger和PB840，目前幾乎所有有創(chuàng)呼吸機均可以使用 APRV 的高壓和高壓時間用來復張肺泡和改善氧和，低壓時間用來排出交換后的氣體,高頻震蕩通氣 HFOV,高頻震蕩通氣理論上優(yōu)于以上任何手段，可以最大限度的降低VALI的發(fā)生和血流動力學的波動，但循證醫(yī)學和真實世界的結論都證實HFOV對成人的價值不優(yōu)于常頻通氣，目前幾乎不再使用,終止肺復張,1.HR150bpm或60bpm 2.MAP65mmHg 3.SpO288，持續(xù)30s 4.新發(fā)房顫、室速、動脈異常搏動,肺復張后滴定PEEP,1:最佳順應性法 2:P-V曲線法 3:最佳氣體交換法 4.肺應力指數法 5.食道測壓法 6.可視化圖像（CT、超聲、電阻抗） 7.EELV 呼氣末肺容積法,最佳順應性法,逐漸降低PEEP，每40-60秒降低2-5cmH2O 找到最佳動態(tài)順應性對應的PEEP（動態(tài)順 應性=Vt/Pi），若兩個不同的PEEP對應的順 應性相同，則選擇較低的PEEP值 進行第二次肺復張，將PEEP值上調至與之前肺復 張相同的最高壓力，維持至少40s 降低PEEP至最佳動態(tài)順應性對應的PEEP+2cmH2O,肺復張流程,肺復張效果的評估,1.動脈