2017抗菌藥物臨床應(yīng)用督導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查表

精品文檔附件12017年抗菌藥物臨床合理應(yīng)用督導(dǎo)工作表（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）省（市）自治區(qū)： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 工作內(nèi)容工作要點(diǎn)備注一、嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)要求（ 一）落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理和醫(yī)師處方權(quán)限管理要求1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限授予有正式文件。2.制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄在2017年4月4日前向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案。4.抗菌藥物供應(yīng)目錄嚴(yán)格按照抗菌藥物品種品規(guī)要求，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型控制在3個(gè)品規(guī)內(nèi)。二、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理技術(shù)支撐體系建設(shè)（二）加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)5.出臺(tái)加強(qiáng)感染科、臨床微生物室和臨床藥學(xué)等相關(guān)學(xué)科建設(shè)規(guī)劃方案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染科床位數(shù)張，臨床微生物實(shí)際從業(yè)人員數(shù)人，抗感染臨床藥師人。6.制定涵蓋感染性疾病診療、疑難疾病會(huì)診、醫(yī)院感染控制、抗菌藥物應(yīng)用管理等相關(guān)內(nèi)容的診療體系的建設(shè)方案。7.制定醫(yī)師、藥師、微生物檢驗(yàn)人員和管理人員培訓(xùn)方案，提高合理使用抗菌藥物的技術(shù)能力和管理能力。（三）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理和臨床路徑管理有效結(jié)合、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)8.將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理和臨床路徑管理有效結(jié)合，發(fā)揮臨床路徑在規(guī)范診療行為、促進(jìn)合理用藥工作中的作用。隨機(jī)抽查10份已納入臨床路徑病歷，查看診療過(guò)程、藥物應(yīng)用是否合理。9.制定加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)方案，發(fā)揮信息技術(shù)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的技術(shù)支撐作用。三、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)（四）加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)10.參加國(guó)家或省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)，建立本機(jī)構(gòu)的抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)中心，配備相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和人員條件，保障工作運(yùn)行良好。醫(yī)院提供參網(wǎng)作證材料，現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備、設(shè)施和人員配備情況。11.數(shù)據(jù)收集、上報(bào)、統(tǒng)計(jì)、分析準(zhǔn)確及時(shí)。12.根據(jù)監(jiān)測(cè)情況，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。查看醫(yī)院提供資料（如抗菌藥物管理工作組相關(guān)記錄，或藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、院感等部門的工作記錄）。（五）加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)13.參加國(guó)家或省級(jí)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，建立本機(jī)構(gòu)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)中心，配備相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和人員條件，保障工作運(yùn)行良好。醫(yī)院提供參網(wǎng)作證材料，現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備、設(shè)施和人員配備情況。14.數(shù)據(jù)收集、上報(bào)、統(tǒng)計(jì)、分析準(zhǔn)確及時(shí)。15.根據(jù)監(jiān)測(cè)情況，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。查看醫(yī)院是否有細(xì)菌耐藥預(yù)警的制度，查看2016年的資料（如細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)資料，抗菌藥物工作組會(huì)議記錄等）。四、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理（七）加強(qiáng)特殊使用級(jí)抗菌藥物管理16.制定預(yù)防使用、聯(lián)合使用和靜脈輸注抗菌藥物管理文件。17.制定碳青霉烯類以及替加環(huán)素等特殊使用級(jí)抗菌藥物使用管理文件。18.規(guī)定特殊使用級(jí)抗菌藥物必須經(jīng)具有相應(yīng)處方權(quán)限的醫(yī)師開具處方，并經(jīng)具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意后，方可使用。隨機(jī)抽查10份特殊使用抗菌藥物患者病歷，查看是否有會(huì)診記錄。19.檢查門診特殊使用級(jí)抗菌藥物使用情況。隨機(jī)抽取110份門診處方，按順序查前100份（同一患者多份處方視為1份），查看是否使用特殊使用級(jí)抗菌藥物。20.檢查接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢情況。隨機(jī)抽查接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者病歷20份，計(jì)算特殊使用級(jí)抗菌藥物使用前微生物送檢率（按規(guī)定送檢率應(yīng)不得低于80%）。21.對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素等特殊使用級(jí)抗菌藥物實(shí)施專檔管理。22.臨床科室按要求填報(bào)碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素等特殊使用級(jí)抗菌藥物使用信息。隨機(jī)抽查10份接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療患者病歷，查看臨床科室是否填報(bào)對(duì)應(yīng)患者的特殊使用信息表。23.指定專人定期收集、匯總本單位碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素使用情況信息表，并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。五、加大公眾宣傳教育力度（八）加大公眾宣傳教育24.利用傳統(tǒng)媒體和互聯(lián)網(wǎng)、微博、微信等新媒體，廣泛宣傳抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)，提高公眾對(duì)細(xì)菌耐藥危機(jī)的認(rèn)識(shí)。25.對(duì)患者進(jìn)行合理應(yīng)用抗菌藥物教育指導(dǎo)，糾正自我抗菌藥物治療行為。附件2醫(yī)療機(jī)構(gòu)碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素使用情況信息表XXX醫(yī)院（自行修改）科室名稱： 統(tǒng)計(jì)期間：20年月日至20年月日 科主任簽字：用藥病人信息用藥信息通用名姓名病歷號(hào)主要診斷藥物用法感染性疾病科科是否會(huì)診使用前是否微生物送檢是否緊急情況下使用處方醫(yī)師處方時(shí)間審方藥師美羅培南123456支氣管擴(kuò)張合并感染500mg/q12h是是否李某20170103王某附件3抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任部門和責(zé)任人信息表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 責(zé)任部門責(zé)任人職務(wù)聯(lián)系地址郵編辦公電話傳真電子郵箱手機(jī)附件4抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)：三級(jí)綜合醫(yī)院；二級(jí)綜合醫(yī)院；口腔醫(yī)院；腫瘤醫(yī)院； 兒童醫(yī)院； 精神病醫(yī)院； 婦產(chǎn)（婦幼保?。┽t(yī)院序號(hào)指標(biāo)公式（或釋義）要求三級(jí)綜合醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院口腔醫(yī)院腫瘤醫(yī)院兒童醫(yī)院精神病醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)院（婦幼保健院）1抗菌藥物品種、品規(guī)數(shù)量要求抗菌藥物品種數(shù)=本醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)目錄中抗菌藥物品種數(shù),復(fù)方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑與甲氧芐啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素G、芐星青霉素、5-氟胞嘧啶可不計(jì)在品種數(shù)內(nèi)同一通用名稱抗菌藥物注射劑型 具有相似或相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu)口服劑型 具有相似或相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu)頭霉素類抗菌藥物品規(guī)三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物品規(guī)口服劑型注射劑型碳?xì)涿瓜╊惪咕幬镒⑸鋭┬推芬?guī)氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型品規(guī)氟喹諾酮類抗菌藥物注射劑型品規(guī)深部抗真菌類藥物品種2特殊使用級(jí)抗菌藥物使用量占比特殊使用級(jí)抗菌藥物占抗菌藥物使用量百分率=特殊使用級(jí)抗菌藥物使用量（累計(jì)DDD數(shù)）同期抗菌藥物使用量（累計(jì)DDD數(shù)）100%3抗菌藥物使用率門診患者抗菌藥物使用率門診患者使用抗菌藥物的百分率=門診患者使用抗菌藥物人次同期門診總?cè)舜?00%急診患者抗菌藥物使用率急診患者使用抗菌藥物的百分率=急診患者使用抗菌藥物人次同期急診總?cè)舜?00%住院患者抗菌藥物使用率住院患者使用抗菌藥物的百分率=出院患者使用抗菌藥物總例數(shù)同期出院總例數(shù)100%4住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物使用強(qiáng)度=住院患者抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）同期收治患者人天數(shù)100注：同期收治患者人天數(shù)同期出院患者人數(shù)同期出院患者平均住院天數(shù)5I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率=類切口手術(shù)預(yù)防用藥例數(shù)同期類切口手術(shù)總例數(shù)100%6I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物合理情況類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物療程24小時(shí)的百分率類切口手術(shù)預(yù)防用藥療程24小時(shí)百分率=類切口手術(shù)預(yù)防用藥24小時(shí)的例數(shù)同期類切口手術(shù)預(yù)防用藥總例數(shù)100%類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物時(shí)機(jī)合理率類切口手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)機(jī)合理率=類切口手術(shù)前0.5-1.0小時(shí)內(nèi)給藥例數(shù)同期I類切口手術(shù)預(yù)防用藥總例數(shù)100%類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率類切口手術(shù)預(yù)防用藥品種選擇適宜的百分率=類切口手術(shù)預(yù)防用藥品種選擇符合指南的例數(shù)同期I類切口手術(shù)預(yù)防用藥總例數(shù)100%7住院患者抗菌藥物靜脈輸液占比住院患者抗菌藥物靜脈輸液占靜脈輸液百分率=住院患者抗菌藥物靜脈輸液例數(shù)同期住院患者靜脈輸液總例數(shù)100%8靜脈輸液使用率門診患者靜脈輸液使用率門診患者靜脈輸液使用率=門診患者靜脈輸液使用人次同期門診患者總?cè)舜?00%急診患者靜脈輸液使用率急診患者靜脈輸液使用率=急診患者靜脈輸液使用人次同期急診患者總?cè)舜?00%住院患者靜脈輸液使用率住院患者靜脈輸液使用率=住院患者靜脈輸液使用例數(shù)同期住院患者總例數(shù)100%9住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)=住院患者靜脈輸液總袋瓶數(shù)同期住院患者實(shí)際開放總床日數(shù)10接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物（合格標(biāo)本）送檢率接受抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率=使用抗菌藥物治療的住院患者微生物標(biāo)本送檢例數(shù)同期使用抗菌藥物治療的住院患者總例數(shù)100%接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物（合格標(biāo)本）送檢率接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率=使用限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者微生物標(biāo)本送檢例數(shù)同期使用限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者總例數(shù)100%住院用特殊使用級(jí)抗菌藥物患者病原學(xué)（合格標(biāo)本）檢查百分率接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率=使用特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者微生物標(biāo)本送檢例數(shù)同期使用特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者總例數(shù)100%11處方點(diǎn)評(píng)每月接受處方點(diǎn)評(píng)的醫(yī)師比例每月接受處方點(diǎn)評(píng)的醫(yī)師比率=每月接受處方點(diǎn)評(píng)的醫(yī)師人次具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師人次100%每位接受處方點(diǎn)評(píng)醫(yī)師被點(diǎn)評(píng)處方（醫(yī)囑）數(shù)量說(shuō)明：1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)確因診療工作需要，采購(gòu)的抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量超過(guò)上述規(guī)定的，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法辦理