產(chǎn)后出血與產(chǎn)科失血性休克.ppt

1,產(chǎn)后出血 與 產(chǎn)科出血性休克 民勤縣婦幼保健院 劉桂英,2,背景,產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦死亡第一位原因：2002年全國(guó)婦幼衛(wèi)生116個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)報(bào)告顯示，中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率2002年為50.2/10萬(wàn)。孕產(chǎn)婦的死亡原因主要是：產(chǎn)科出血、妊高癥、羊水栓塞、先心病和產(chǎn)褥感染等。,3,背景,有86%的孕產(chǎn)婦死亡是可以避免的，其中忽視分娩的安全性、缺乏必要知識(shí)等個(gè)人因素占56.3%。從孕產(chǎn)婦死亡地點(diǎn)分析，在家中分娩死亡的占40.5%，轉(zhuǎn)診途中分娩死亡的占3.2%。流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦死亡及計(jì)劃外妊娠死亡比例增加。,4,概 述,發(fā)病率 12.8% 與出血量測(cè)量有關(guān) 危害 占孕產(chǎn)婦死亡第一位原因 貧血 感染 Sheehans綜合征,5,定 義,胎兒娩出后24h 出血500ml 胎兒娩出后2h 出血400ml 剖宮產(chǎn)術(shù)中 出血500ml 國(guó)外：剖宮產(chǎn)術(shù)后出血1000ml 傾向：需要輸血的才診斷為產(chǎn)后出血,6,失血失液,血容量急劇減少,微血管痙攣,重要生命臟器和細(xì)胞代謝障礙及結(jié)構(gòu)損壞,血壓下降,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 兒茶酚胺大量釋放,微循環(huán)灌流量減少,組織缺氧,代謝性酸中毒,微循環(huán)淤血,DIC,凝 血 活 性 ,血管容量 大量血漿滲出,血壓,靜脈回流,失血性休克發(fā)病機(jī)制示意圖,7,3.臨床表現(xiàn),煩躁,神態(tài)淡漠 或昏迷,皮膚蒼白 或花紋,四肢 濕冷,少尿或 無(wú)尿,脈壓 血壓,8,微循環(huán)的變化:,正常,缺血性缺氧期,9,淤血性缺氧期,DIC性缺氧期,10,評(píng)估：病因,宮縮乏力 胎盤(pán)因素 軟產(chǎn)道損傷 凝血功能障礙,11,宮縮乏力-原因,全身因素：精神過(guò)度緊張、過(guò)度疲勞、過(guò)量鎮(zhèn)靜或麻醉劑、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)等。 局部因素：多胎、羊水過(guò)多、巨大兒等使子宮肌過(guò)度伸展。子宮缺血、水腫，如妊高征、貧血、子宮肌瘤、子宮畸形等。胎盤(pán)早剝；前置胎盤(pán),12,胎盤(pán)因素-病因,胎盤(pán)粘連,胎盤(pán)滯留,胎盤(pán)嵌頓 -胎盤(pán)部分或全部剝離，出血 胎盤(pán)植入 , 胎盤(pán)完全粘連 -胎盤(pán)不剝離 胎盤(pán)胎膜殘留,部分胎盤(pán)植入 -胎盤(pán)剝離后出血,13,軟產(chǎn)道損傷-病因,宮縮過(guò)強(qiáng) 胎兒娩出過(guò)快 胎兒過(guò)大 操作不當(dāng) 軟產(chǎn)道炎癥 軟產(chǎn)道發(fā)育,14,側(cè)切傷口延裂 陰道黏膜裂傷 宮頸裂傷 會(huì)陰裂傷I0 II0 III0,軟產(chǎn)道損傷-類型,15,16,表現(xiàn)及病因診斷,1.胎盤(pán)娩出前出血應(yīng)先設(shè)法娩出胎盤(pán) 胎盤(pán)滯留 出血呈間歇性，色暗，常有血場(chǎng)面同時(shí)排出。 軟產(chǎn)道裂傷 出血為持續(xù)性，血色鮮紅，子宮收縮好，輪廓清。,17,2.胎盤(pán)娩出后出血,原則：一旦胎盤(pán)娩出首先檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整。 如不完整：及時(shí)取出缺缺部分 胎盤(pán)、胎膜完整 子宮乏力：宮體松軟、輪廓不清 凝血功能障礙：宮體輪廓清，軟產(chǎn)道無(wú)裂傷，出血經(jīng)久不凝,18,3.隱性出血,胎盤(pán)娩出前后陰道未見(jiàn)流血 產(chǎn)婦出現(xiàn)：口渴、出冷汗、打哈欠、惡心、心悸 (1)宮腔積血：宮底升高、宮體增大、柔軟無(wú)陣縮、按壓宮底可有大量血液、血塊涌出休克 （宮腔、陰道均可積存大量血液或血塊） (2)盆腔、陰道血腫:常有會(huì)陰區(qū)疼痛、肛門(mén)墜脹，檢查見(jiàn)陰道后壁或側(cè)壁血腫,19,產(chǎn)后出血量估計(jì),目測(cè)法：是實(shí)際出血量的1/2 常用以下方法： （1）稱重法：將分娩后所用敷料稱重，減去分娩前敷料重量，為失血量（血液比重為1.05g/1ml）。 （2）容積法：用專用的產(chǎn)后接血容器，將所收集的血用量杯測(cè)量。 （3）面積法：按照浸濕兩層敷料的面積來(lái)估計(jì)出血量， 根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì),20,休克指數(shù),休克指數(shù)=脈率/收縮壓 指數(shù)=0.5,為正常 指數(shù)=1，丟失血量10%30%(500-1500ml) 指數(shù)=1.5，丟失血量30%50%(1500-2500ml),21,診斷流程圖, 胎盤(pán)滯留 宮縮佳軟產(chǎn)道裂傷 （嵌頓） 出血 胎盤(pán)部分殘留 胎盤(pán)下段附著子宮乏力凝血功能障礙 胎盤(pán)植入,22,產(chǎn)后出血處理原則,原則：迅速止血、搶救休克、預(yù)防并發(fā)癥,23,宮縮乏力-止血措施,加強(qiáng)宮縮 手法 宮縮劑 宮腔填塞 手術(shù),24,按摩子宮,加強(qiáng)子宮收縮最有效方法,單手按摩,25,按摩子宮,加強(qiáng)子宮收縮最有效方法,雙手按摩和 壓迫子宮,26,子宮收縮藥物,藥名 給藥途徑 起效t 敏感性 作用部位 禁忌 應(yīng)用 Oxytocin iv.im.ivD 快 有個(gè)體差異 宮體 無(wú) 首選 Misoprostol P.o 慢 強(qiáng) 宮體+宮頸 青光眼 次選 （用Oxytocin無(wú)效時(shí)，90%仍然有效）,27,子宮肌層內(nèi) 注射縮宮素,28,陰道內(nèi)填塞紗布,29,宮腔內(nèi)填塞紗條,30,剖宮產(chǎn)術(shù)中宮腔內(nèi)填塞紗條,31,在發(fā)生產(chǎn)后出血的時(shí)候，將避孕套用線系在導(dǎo)尿管的前段（圖2），系緊后將尿管和避孕套插入到宮腔內(nèi)，尿管近段接生理鹽水，注入250500ml 的生理鹽水，必要時(shí)也可注入5001000ml，這樣形成一個(gè)膨大的球囊以填充宮腔以控制因?yàn)閷m縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。在出血減少后，尿管遠(yuǎn)端結(jié)扎封閉，固定于大腿內(nèi)側(cè)。為防止球囊脫出，陰道內(nèi)填塞無(wú)菌紗布。催產(chǎn)素維持624 小時(shí)。2448 小時(shí)后取出避孕套。在球囊填充期間需要預(yù)防性使用抗生素。,32,手術(shù)結(jié)扎子宮A、髂內(nèi)A,33,子宮背帶式縫合法 （B-Lynch子宮縫線術(shù)）,號(hào)腸線 切開(kāi)子宮 探查、刮宮 前后擠壓效果,34,子宮收縮乏力處理程序,加強(qiáng)宮縮（按摩子宮子宮收縮藥） 同時(shí)開(kāi)通靜脈通路，快速補(bǔ)液，吸氧，搶救休克,（填塞紗布條）,保守手術(shù)（介入結(jié)扎子宮血管）,子宮切除,35,胎盤(pán)因素,病因 胎盤(pán)粘連 胎盤(pán)滯留 胎盤(pán)殘留 胎盤(pán)嵌頓 胎盤(pán)胎膜殘留 胎盤(pán)植入,處理 手取胎盤(pán)（舉例：注意迷走神經(jīng)興奮） 宮縮劑,乙醚麻醉下取出 清宮 手術(shù)切子宮,36,37,38,軟產(chǎn)道損傷,臨床表現(xiàn) 胎兒娩出后即刻出現(xiàn)陰道出血 血鮮紅色,處理 仔細(xì)檢查 根據(jù)情況適當(dāng)縫合,39,宮頸裂傷縫合,40,凝血功能障礙,病因 產(chǎn)科特有: 胎盤(pán)早剝、重度妊高征、 羊水栓塞、死胎 內(nèi)科因素：血液疾病 肝臟疾病,臨床表現(xiàn) 血不凝 不易止血,41,凝血功能檢查及處理,病人有高危因素或可能已有凝血障礙時(shí)： 檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，注意血色素、血小板； PT、APTT、纖維蛋白原定量； 必要時(shí)：DIC全套 針對(duì)原因處理、對(duì)癥處理,42,凝血功能異常處理,DIC（+）： 補(bǔ)充纖維蛋白原、冷沉淀、新鮮冷凍血漿 FIB200-300mg/dl，Plt6萬(wàn)/ul時(shí)：可連續(xù)靜脈給予肝素； 死胎稽留引起DIC，一般停用肝素6小時(shí)后可以引產(chǎn)。,43,休克與產(chǎn)科休克,產(chǎn)科休克：常見(jiàn)性、危害性、發(fā)病急、 變化快、多與子宮有關(guān) 病人年輕 易發(fā)生i 最常見(jiàn)的產(chǎn)科休克：低血容量性休克。 最常見(jiàn)原因：出血,44,出血性休克病因,產(chǎn)后出血：最常見(jiàn) 產(chǎn)前出血： 孕早期 流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎 孕晚期 前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝 分娩期出血 子宮破裂、子宮翻出等,45,失血性休克處理準(zhǔn)備,在臨床工作中，應(yīng)該想到每一個(gè)產(chǎn)婦都有發(fā)生嚴(yán)重出血的可能，尤其對(duì)于有高危因素，如前置胎盤(pán)、多胎妊娠、妊高征等的孕產(chǎn)婦應(yīng)注意提前、足量備血，及早建立靜脈通路，出血多或有出血傾向的病人要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能。,46,補(bǔ)液原則,早； 快； 足； 缺什么，補(bǔ)什么。,47,失血性休克的治療,接診處理： 開(kāi)放靜脈通路、迅速擴(kuò)容，記尿量，吸氧； 配血、血尿常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)獾?；必要時(shí)血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè) 補(bǔ)充血容量： 先晶體、后膠體，先快后慢，注意糾正酸中毒；,48,失血性休克的治療,成分輸血： 最常見(jiàn)的輸血指征：失血性休克和DIC 失血性休克：全血/濃縮紅細(xì)胞； DIC：補(bǔ)充纖維蛋白原可選用血漿/結(jié)晶纖維蛋白原、單采血小板；,49,成分輸血,50,補(bǔ)足,精神 脈搏100次/分 尿量30ml/h 收縮壓90mmHg 脈壓30mmHg 皮膚溫暖 (臨床要求達(dá)到兩個(gè)“100”, 兩個(gè)“30” 收縮壓100mmHg,心率30ml/hr，HCT