2018年社區(qū)不合理用藥案例分析.ppt

舉例一,病史：男，70歲。體溫38.6，咳嗽、黃色膿痰、難咳出。白細(xì)胞10.5X109右肺濕啰音 診斷：社區(qū)獲得性肺炎 處方： 5%葡萄糖注射液100mlX3 青霉素鈉960萬(wàn)X3 皮（陰） 用法：一日一次，靜脈點(diǎn)滴。 氨溴索片30mgX9片 用法：一次一片，一日三次，口服,分析,不合人之理：青霉素76%通過腎排泄，患者是老年人，腎功能減退，使血藥濃度增加，致中樞反應(yīng)：肌肉痙攣、抽搐、甚至昏迷。 不合藥之理：青霉素為時(shí)間依賴性藥物，半衰期短，應(yīng)一天34次。而水溶液在PH6-6.5最穩(wěn)定，葡萄糖PH值藥典規(guī)定為3.25.5。青霉素水溶液在PH8時(shí),容易分解為青霉烯酸而引起過敏反應(yīng),并使藥物療效降低。 不合情之理：社區(qū)門診每天輸液3次不切實(shí)際,建議：,阿莫西林克拉維酸鉀（7:1） 0.457 TID*3 氨溴索片 30mg TID*3 芬必得 0.3 BID*3 神燈胸部理療 30分鐘*3,舉例二,病史：男，29歲。體溫39.5 ，頑固性干咳，白細(xì)胞不高，胸部X線顯示：右肺下葉浸潤(rùn)影。曾靜脈滴注頭孢拉定一日4克，一天四次，無(wú)效。 診斷：社區(qū)獲得性肺炎 處方：頭孢呋辛2.25g 氯化鈉注射液100毫升 用法：一日二次 右美沙芬片15X3片 用法：一次15 ，一日三次，口服,分析,不合病之理：社區(qū)獲得性肺炎病原體有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體等。患者為青年人，癥狀以頑固性干咳為主，肺部特征不明顯，白細(xì)胞不高，頭孢拉定治療無(wú)效，提示可能為肺炎支原體感染。 不合藥之理：頭孢菌素類對(duì)肺炎支原體基本無(wú)效。 建議：左氧氟沙星注射液0.5g 用法：一日一次，靜脈點(diǎn)滴,建議,左氧氟沙星注射液0.5g*3 用法：一日一次，靜脈點(diǎn)滴 復(fù)方甘草片 4片 TID*3 布洛芬 0.2 TID*3 胸部神燈理療 30分鐘*3,舉例三,病史：女，23歲。對(duì)花粉過敏而氣喘2年，最近頻繁伴咳嗽，咳白粘痰。 診斷：哮喘慢性持續(xù)期期 處方：二丙酸倍氯米松氣霧劑 250ugX200噴 用法：一次250ug，一日二次，吸入。 沙丁胺醇?xì)忪F劑 100ug X200噴 用法：必要時(shí)，一次200ug，吸入。 復(fù)方甲氧那明膠囊 42粒 用法：一次2粒，一日三次，口服。 復(fù)方磷酸可待因溶液 150ml X1瓶 用法：一次10ml，一日三次，口服。 富馬酸酮替芬片 1mgX14片 用法：一次1mg，一日二次，口服。,分析,三天后，咳嗽、氣喘有所好轉(zhuǎn)，但口干明顯，粘痰不易咳出，明顯咽痛。 不合藥之理： 屬于重復(fù)用藥。復(fù)方甲氧那明膠囊含氯苯那敏，而復(fù)方磷酸可待因溶液中含有溴苯那敏，二藥和酮替芬均為抗組胺藥，具有中樞抑制和抗膽堿作用，導(dǎo)致嗜睡、疲勞乏力和口干、咽痛、舌燥、痰干不易咳出等不良反應(yīng)。三藥合用加重不良反應(yīng)。 不合病之理：應(yīng)該用祛痰藥，咳嗽劇烈可以合用止咳藥。,建議,二丙酸倍氯米松氣霧劑250ugX200噴 用法：一次250ug，一日二次，吸入。 沙丁胺醇?xì)忪F劑100ug X200噴 用法：必要時(shí)，一次200ug，吸入。 氨溴索片30mgX21片 用法：一次30mg，一日三次，口服。 神燈胸部理療 30分鐘*7天,舉例四,病史：女，78歲。因受涼出現(xiàn)干咳，體溫37，兩肺未聞及干濕啰音。原患有冠心病，高血壓。 診斷：上呼吸道感染 處方：復(fù)方可待因溶液120ml X1瓶 用法：一次10ml，一日三次，口服,分析,不合人之理：復(fù)方可待因溶液含有成分：磷酸可待因10mg、麻黃堿6mg、愈創(chuàng)木酚磺酸鉀140mg、曲普利定1.4mg.麻黃堿有興奮心臟、升高血壓、提高機(jī)體代謝和升高血糖作用，不適合冠心病，高血壓患者。 建議：復(fù)方甘草合劑100ml 用法：一次10ml，一日三次，口服,舉例五,女，25歲。反復(fù)咳嗽、咳濃痰7年，兩肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音。患者懷孕4個(gè)月。既往痰培養(yǎng)結(jié)果顯示綠膿桿菌感染。 診斷：支氣管擴(kuò)張癥急性發(fā)作 處方：左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5g 用法：一日一次，靜脈點(diǎn)滴。 氨溴索片30mgx3片 用法：一次30mg，一日三次，口服。,分析,不合人之理：本類藥物對(duì)動(dòng)物有潛在的 可致關(guān)節(jié)發(fā)育不良和損害，禁用于嬰幼兒、未成年人、孕婦和哺乳期婦女。,建議,氯化鈉注射液100ml 哌拉西林舒巴坦3.0g 用法：一日兩次，靜滴，皮試（ ） 青霉素過敏者或小門診，怎么辦？,建議,氯化鈉注射液100ml 頭孢他啶 2.0 用法：一日兩次，靜滴,舉例六,病史：男，30歲。干咳、發(fā)熱、頭疼、咽疼伴胸疼10天，體溫38.2，兩肺呼吸音粗，聞及有濕羅音，X片顯示散在斑點(diǎn)狀陰影。既往有慢性胃炎病史。 診斷：肺炎支原體肺炎 處方：注射用乳糖酸紅霉素0.5g 5%葡萄糖注射液250ml 用法：一天三次，靜脈點(diǎn)滴 復(fù)方可待因糖漿100ml 用法：一次10ml，一天三次，口服,分析,不合藥之理：紅霉素對(duì)支原體敏感，在藥物的選擇方面是正確的，問題在于溶媒的選擇方面出現(xiàn)了錯(cuò)誤。紅霉素在PH6.07.5時(shí)穩(wěn)定，在酸性環(huán)境中不穩(wěn)定，易降解失效。所以不宜用葡萄糖注射液（PH3.25.5）溶解。用氯化鈉注射液（PH4.57.0）溶解易出現(xiàn)渾濁。怎么辦？！用注射用水先溶解后再用氯化鈉注射液稀釋靜點(diǎn)。 不合人之理：患者患慢性胃炎，紅霉素對(duì)胃腸刺激性很大，建議不用。,建議,阿奇霉素腸溶膠囊 0.5 QD*3 氨麻美敏溶液 10ml TID*3,舉例七,病史：男，13歲。因受涼致咽疼、咳嗽、發(fā)熱、膿痰，體溫39.2，WBC11.5x109/L,痰培養(yǎng)示鏈球菌肺炎。 處方：左氧氟沙星注射液0.4 用法：一日一次，靜脈點(diǎn)滴 氨溴索片30mgX9 用法：一次30mg，一日三次，口服 復(fù)方甘草合劑100ml 用法：一次10ml，一日三次，口服,分析,不合人之理。喹諾酮類影響兒童的骨骼發(fā)育，引起肌腱炎和間質(zhì)性肺炎。,建議,氯化鈉注射液100ml 注射用頭孢曲松1.0 用法：一天一次，靜脈點(diǎn)滴*3 布洛芬片 0.2 TID*3 強(qiáng)力枇杷露 10ML TID*3 生理鹽水 3ML a-糜蛋白酶 1支 用法：一天一次，超聲霧化吸入*3,舉例八,病史：患者，女，33歲。一年來(lái)反復(fù)氣喘，夜間加重。最近咳嗽，氣喘而憋想。 診斷：支氣管哮喘 處方：沙丁胺醇緩釋片20片 用法：一次2片，一日2次，口服。 特布他林片20片 用法：一次1片，一日3次，口服。 結(jié)果：用藥一周后 ，訴氣喘癥狀減輕，而心跳過速，手抖。,分析,不合人之理：沙丁胺醇和特布他林均為2受體激動(dòng)劑，合用可致ADR加重，引起心跳過速，手抖。 不合藥之理： 2受體激動(dòng)劑首選吸入給藥方式，只選一種即可。 不合病之理：需要激素類藥物吸入治療,建議,二丙酸倍氯米松氣霧劑250ugX200噴 用法：一次250ug，一日二次，吸入 沙丁胺醇?xì)忪F劑100ug X200噴 用法：必要時(shí)，一次200ug，吸入 火罐治療,舉例九,病史：男，72歲，長(zhǎng)期胃潰瘍，近來(lái)癥狀加重伴胃腸道感染。否認(rèn)糖尿病。 社區(qū)醫(yī)生診斷：胃潰瘍，急性胃腸炎。 處方：氯化鈉注射液20ml 西咪替丁注射液200mg 用法：iv 5%葡萄糖注射液100ml 慶大霉素注射液240mg 用法：iv gtt,分析,不合藥之理：聯(lián)合用藥增加了藥物毒性。 氨基糖苷類如慶大霉素能與神經(jīng)肌肉接頭處突觸前膜上的“鈣結(jié)合部位”結(jié)合，阻斷乙酰膽堿的釋放，產(chǎn)生肌神經(jīng)阻斷作用。 西咪替丁有類似肌神經(jīng)阻斷作用。合用可引起呼吸抑制，危及病人的生命。即使二藥濃度減少到1/10-1/20時(shí),仍肌神經(jīng)阻斷作用.禁止合用.,建議,奧美拉唑 20mg QD*3 多西環(huán)素 0.1 QD*3 口服補(bǔ)液鹽 1包 TID*3 中脘穴，關(guān)元穴，足三里艾灸治療 QD*3,舉例十,病史：男，78歲，十二指腸潰瘍多年，伴惡心嘔吐，食欲不振等癥狀。有前列腺肥大病史。 社區(qū)醫(yī)生診斷：十二指腸潰瘍 處方：西咪替丁片0.2gX21片 用法：0.2g tid 甲氧氯普胺5mgX21片 用法：5mg tid 鋁鎂顛茄片 42片 用法：2片tid,分析,不合藥之理：藥物之間有相互作用，甲氧氯普胺降低西咪替丁的療效。甲氧氯普胺加快胃腸蠕動(dòng)，使西咪替丁吸收量減少20%。西咪替丁單用其生物利用度為82%,合用時(shí)生物利用度為63%。鋁鎂顛茄片和甲氧氯普胺合用藥效抵消。 不合人之理：鋁鎂顛茄片加重前列腺肥大的癥狀，老人使用容易引起尿潴留。,建議,奧美拉唑 20mg HS*7 硫糖鋁片 2片 TID *7 餐前咬碎口服 中脘穴，關(guān)元穴，足三里艾灸治療 QD*7,舉例十一,病史：男，57歲。間斷上腹部隱痛2年，伴反酸、胃灼熱，大便干燥等。胃鏡見條索狀粘膜充血。既往有糖尿病史。 診斷：反流性食道炎、慢性淺表性胃炎 處方：雷尼替丁膠囊150mgx14粒 用法：一次150mg，一日2次，口服 磷酸鋁凝膠20gx14支 用法：一次20g ， 一日2次，口服,分析與建議,不合病之理。雷尼替丁等H2受體阻斷劑僅用于輕中度胃食管反流者，對(duì)于伴食管炎者首選PPI制劑。 不合藥之理 -雷尼替丁可增加磺酰脲類藥物的降糖作 用，引起嚴(yán)重的低血糖危險(xiǎn)。 不合人之理 -磷酸鋁凝膠制劑含有糖類，不利于血糖 控制，且有加重便秘的危險(xiǎn)。,建議,奧美拉唑腸溶膠囊20mgx14 用法：一次20mg，一日2次，口服 一般療程4-8周 中脘穴，關(guān)元穴，足三里刮痧治療,舉例十二,病史：女，43歲。反復(fù)上腹部隱痛1年，伴食欲減退，胃鏡顯示：黏膜變薄，黏膜下血管可見。幽門螺旋桿菌檢測(cè)陰性。 診斷：慢性萎縮性胃炎 處方：奧美拉唑腸溶片20mgx7 用法：一次20mg，一日1片，口服 諾氟沙星膠囊0.1gx28粒 用法：一次0.2g，一日3粒，口服,分析,不合病之理：慢性萎縮性胃炎患者胃內(nèi)多為低酸或無(wú)酸，所以使用奧美拉唑不但不治療疾病，反而加重病情。所以不能使用奧美拉唑，也不使用H2受體阻斷劑等抑制胃酸藥。 幽門螺旋桿菌檢測(cè)陰性，血常規(guī)正常，無(wú)用抗菌藥物指證，建議停用諾氟沙星膠囊。 ：使用復(fù)方消化酶膠囊，一次2片,一日3次,飯前口服。,建議,復(fù)方消化酶膠囊 2片 TID*7飯前口服 多潘立酮片 10mg TID*7飯前口服 中脘穴，關(guān)元穴，足三里艾灸治療,舉例十三,女，23歲。間斷腹脹，腹瀉半年，一日3-5次，稀水便，無(wú)膿血，可見不消化食物殘?jiān)?，腸鳴音12次/分。 診斷：功能性消化不良 處方：復(fù)方消化酶膠囊42片 用法：一次2片，一日3次，口服。 雙岐桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊210mgx42片 用法：一次420mg，一日3次，口服 頭孢克洛片250mgx7片 用法：一次250mg，一日3次，口服,分析,復(fù)方消化酶是胃腸道助消化劑，治療消化不良的腹脹，腹瀉。 雙岐桿菌利用其活性菌素拮抗外襲菌，糾正菌群失調(diào)。 本病例無(wú)抗菌藥物使用指證，不需使用頭孢克洛。頭孢克洛能殺滅雙岐桿菌，使雙岐桿菌失活，加重菌群失調(diào)。,建議,不使用頭孢克洛 中脘穴，關(guān)元穴，足三里艾灸治療,舉例十四,病史：男，30歲。高血壓史2年，已婚未育。自訴有心悸。BP：150/88，P：98 社區(qū)醫(yī)生診斷：高血壓 處方：美托洛爾控釋片 50mg QD*7,分析,不合人之理：年輕男性，已婚未育，使用B受體阻斷劑容易引起ED，建議選用其他降壓藥。,舉例十五,病史：男，72歲。高血壓20年，BP：160/90同時(shí)患高血脂，慢阻肺，痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎。否認(rèn)糖尿病史。 社區(qū)醫(yī)生診斷：高血壓 處方：氨氯地平 5mg QD*7 美托洛爾控釋片 25mg BID*7 氫氯噻嗪 25mg QD*7 連續(xù)用藥4周血壓降至110/60，但出現(xiàn)頭暈，氣促加重，關(guān)節(jié)疼痛。,分析,不合人之理：三聯(lián)用藥強(qiáng)力降壓，引起血壓下降過低，顱腦供血不足，老年人血壓達(dá)標(biāo)150/90。 不合病之理：B受體阻斷劑引起氣道痙攣，血脂升高，利尿劑引起痛風(fēng)。加重原來(lái)癥狀。,建議,氨氯地平 2.5mg QD*7 血壓達(dá)標(biāo)則不需要加大劑量,舉例十六,病史：女，68歲?；几哐?，冠心病10多年。偶發(fā)胸悶氣促，心悸。否認(rèn)高血壓，糖尿病史?？偰懝檀?.4mmol/L，甘油三酯2.7mmol/L。 社區(qū)醫(yī)生診斷：高血脂，冠心病 處方：脂必泰 1粒 BID*7 復(fù)方血栓通 1粒 BID*7 復(fù)方丹參滴丸 10粒 TID*6,分析,不合病之理：丹參滴丸，脂必泰，血栓通均為中成藥，療效缺乏權(quán)威循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。,建議,阿托伐他汀 10mg QN*7 單硝酸異山梨酯 10mg BID*7 阿司匹林 0.1 QD*7 或 氫氯吡格雷 75mg QD*7,舉例十七,病史：女，72歲?；几哐獕?，冠心病10多年。因心悸2天就診。BP154/88，心電圖檢查提示心肌缺血。 社區(qū)醫(yī)生診斷：高血壓，冠心病 處方：5%葡萄糖注射液 100ml 生脈注射液50ml 靜脈點(diǎn)滴 輸液后患者心悸癥狀好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)頭痛，測(cè)BP170/98,分析,不合病之理：生脈注射液益氣養(yǎng)陰，復(fù)脈固脫。用于氣陰兩虧，脈虛欲脫的心悸、氣短、四肢厥冷、汗出、脈欲絕及心肌梗塞、心源性休克、感染性休克等具有上述證候者。雖然可以治療冠心病，但它的另一個(gè)主要作用是抗休克，就是升高血壓，所以患者的心悸癥狀改善而血壓上升。,建議,1.氯化鈉注射液250ml 血栓通針 0.3 靜脈點(diǎn)滴 2.通竅救心油 膻中穴按摩,舉例十八,病史：男，72歲?；几哐獕?，糖尿病，冠心病10多年。BP150/80，空腹血糖10.2，二甲醫(yī)院曾診斷變異型心絞痛，病情穩(wěn)定后現(xiàn)轉(zhuǎn)回社區(qū)治療。 社區(qū)醫(yī)生診斷：高血壓，糖尿病，冠心病 處方：格列本脲（優(yōu)降糖）2.5mgx60片 用法：一次5.0mg 一日3次，口服 普奈洛爾片10mgx30片 用法：一次10mg，一日3次，口服,分析,不合藥之理