房顫房撲的規(guī)范化抗凝治療.ppt

房顫/房撲的規(guī)范化抗凝治療,董建增 北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科,房顫的發(fā)生率,Go AS, et al. JAMA. 2019;285:2370-2375,60歲后每10年增加1倍,“一生”發(fā)生房顫的風險(%) Framingham 心臟研究,Circulation. 2019;110:1042-1046,40歲 50歲 60歲 70歲 80歲 男性 26.0 25.9 25.8 24.3 22.7 女性 23.0 23.2 23.4 23.0 21.6,N Engl J Med 1969;281:555).,LAA小血栓（5mm） LA大血栓,房顫危害,臨床癥狀 心功能（心動過速性心肌?。?栓塞（卒中占80，外周血栓栓塞占20） Framingham研究 年卒中率平均5% 50-69歲為1.5%, 80-89歲為23.5% 非瓣膜病房顫卒中率 普通人群的27倍 瓣膜病房顫卒中率 普通人群的17倍 非瓣膜病房顫的5倍 約2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15，腎動脈加內(nèi)臟血管占15,房顫卒中的嚴重程度,卒中1年死亡率：有房顫者無房顫者,Kaarisalo et al. Stroke. 2019;28:311-315.,P0.001,1年死亡率（%）,卒中致殘率：有房顫者非房顫者,Lin et al. Stroke. 2019;27:1760-1764.,卒中患者嚴重致殘率（）,無癥狀腦栓塞(潛在危害?),無腦栓塞癥狀房顫患者26CT檢查有梗死灶 年齡65歲且左房直徑5cm者 50% 年齡65歲或左房直徑5cm者 24 年齡65歲且左房直徑5cm者 11 慢性房顫 34 陣發(fā)房顫 22% Arch Intern Med 1990;150:2340,無癥狀腦栓塞(潛在危害?),128例持續(xù)性房顫（濃SECLAAV） 1，3，6，12月MRI 腦栓塞者22例 無癥狀腦栓塞 19例(15%) 有神經(jīng)障礙 3例 (2%) 死于栓塞 8例 (6%),JACC 2019; 45:1807-1812,危險因素評價,近期心衰史 CHF 高血壓病史 HP 75歲 AGE 糖尿病 DM 腦卒中TIA Stroke,卒中危險分層 CHADS 2 計分(NVAF),Gage et al. JAMA, 2019, 285: 28642870,1 1 1 1 2,危險因素 記分,CHADS 2 計分,年卒中率(%),CHADS2 1 華發(fā)林,AFI : 卒中史、高齡、高血壓和 糖尿病 SPAF : 卒中史、高血壓、近期心衰、75歲以上女性,+,JAMA 2019; 290:1049-1056,腦卒中危險分層,Framingham Heart Study,傳統(tǒng)危險因素的局限性 -“低危定義”的相對性,113例房顫患者的病例資料，年齡60歲的孤立性房顫59例（52.2） 孤立性房顫17%檢出左房血栓, 29%檢出左房血栓或左房自發(fā)顯影 杜昕，劉曉惠，馬長生 中國醫(yī)刊 2019,房顫卒中預防,抗栓治療 左心耳堵閉 （ PLAATO，WATCHMAN ） 外科結扎LAA 恢復并維持竇性心律（導管消融根治）,房顫的抗栓治療,單個抗血小板藥物（阿斯匹林） VS.華發(fā)林 復合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷） 單個抗血小板藥物華發(fā)林 復合抗血小板藥物華發(fā)林（PCI后） 肝素（暫時替代性措施） 直接凝血酶抑制劑(功敗垂成),Hart et al. Ann Intern Med 2019;131:492501,ASA VS.華發(fā)林預防房顫卒中薈萃分析,16個試驗中的9874例患者平均隨訪1.7年,卒中減少: 22% 絕對風險減少: 1.5%每年(一級預防) 2.5%每年(二級預防),Hart et al. Ann Intern Med 2019;131:492501,ASA VS.華發(fā)林預防房顫卒中薈萃分析,16個試驗中的9874例患者平均隨訪1.7年,卒中減少: 62% 絕對風險減少: 2.7%每年(一級預防) 8.4%每年(二級預防) 顱外出血風險增加: 0.3%每年,Hart et al. Ann Intern Med 2019;131:492501,ASA VS.華發(fā)林預防房顫卒中薈萃分析,16個試驗中的9874例患者平均隨訪1.7年,卒中減少: 36%,Hart et al. Ann Intern Med 2019;131:492501,ASA VS.華發(fā)林預防房顫卒中薈萃分析,16個試驗中的9874例患者平均隨訪1.7年,結論 監(jiān)測調(diào)整劑量的華發(fā)林和阿斯匹林可減少房顫卒中 華發(fā)林較阿斯匹林更有效 抗栓治療的益處不會因增加出血而減小,Age 40-80 平均隨訪19個月,ASA 150-160mg N=369,華發(fā)林 INR 2.0-3.0 N=335,非瓣膜病房顫(NVAF),Randomize (n =704 ),主要終點: 死亡和缺血性卒中 次要終點: 腔隙性腦梗塞, 外周栓塞, TIA, 無癥狀卒中, AMI, 嚴重出血,非瓣膜病房顫(NVAF) ASA VS.華發(fā)林隨機對比研究,華發(fā)林組 阿斯匹林組 p值 INR23(74.48%) 160mg 主要終點 2.7% 6.0% 44% 0.03 缺血卒中 1.8% 4.6% 62% 0.04 總栓塞 5.4% 10.6% 52% 0.01 次要終點 5.67% 7.05% 0.457 ICH 0.89% 0 0.05 major 1.49% 0 0.05 Major+minor 6.86% 2.44% 0.05,華發(fā)林 VS.阿斯匹林,主要終點: 死亡和缺血性卒中 次要終點: 腔隙性腦梗塞, 外周栓塞, TIA, 無癥狀卒中, AMI, 嚴重出血,全因死亡,Ischemic Stroke 2 1 Hemorrhage 0 2 Neoplasia 2 1 AMI 1 0 HF 1 0 SD 2 0 Total 8 4 P=NS,Aspirin N=369,Warfarin N=335,結論,中國 NVAF 多數(shù) (63.5% )至少有1個危險因素 華發(fā)林有增加出血之風險 華發(fā)林 (INR 2.0-3.0) 較ASA (150-160mg) 主要終點減少 44% 血栓栓塞事件減少 52% 聯(lián)合終點減少 36%,房顫的抗栓治療,單個抗血小板藥物（阿斯匹林） 復合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷） 單個抗血小板藥物華發(fā)林 復合抗血小板藥物華發(fā)林（PCI后） 肝素（暫時替代性措施） 直接凝血酶抑制劑(功敗垂成) 華發(fā)林,阿斯匹林氯吡格雷 房顫氯吡格雷試驗 (ACTIVEW ),入選 6500 例至少伴有一項卒中危險因素的房顫患者 阿司匹林氯吡格雷 VS. 華法林 主要終點事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡） 雙重抗血小板組：5.6%/年 華法林組： 3.9%/年 兩組大出血發(fā)生率相同 2019年9月提前中止,AHA 2019，Dallas,?,房顫的抗栓治療,單個抗血小板藥物（阿斯匹林） 復合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷） 單個抗血小板藥物華發(fā)林 復合抗血小板藥物華發(fā)林（PCI后） 肝素（暫時替代性措施） 直接凝血酶抑制劑(功敗垂成) 華發(fā)林,抗血小板藥物華發(fā)林 - 增加出血并發(fā)癥率,FFAACS (French Fluindione, Fibrillation Auriculaire, Aspirin et Contraste Spontane) 有卒中史、65歲的房顫患者157例 華法林（INR2.02.6）安慰劑 VS. 華法林阿司匹林100mg/d 嚴重出血并發(fā)癥的發(fā)生率 華法林阿司匹林組：13.1% 華法林組：1.2% 研究僅進行了0.84年提前結束,Thrapie 2000;55:681-9,房顫合并冠心病多見 華法林足以預防冠脈事件 華法林阿司匹林IIb類適應證（房顫指南） 同時應用中等強度的抗凝治療和阿司匹林也可以接受（ACCP7） 注意出血并發(fā)癥,房顫合并冠心病,房顫的抗栓治療,單個抗血小板藥物（阿斯匹林） 復合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷） 單個抗血小板藥物華發(fā)林 復合抗血小板藥物華發(fā)林（PCI后） 肝素（暫時替代性措施） 直接凝血酶抑制劑(功敗垂成) 華發(fā)林,PCI后房顫 復合抗血小板藥物（ASA+Plavix）華發(fā)林,房顫的抗栓治療,單個抗血小板藥物（阿斯匹林） 復合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷） 單個抗血小板藥物華發(fā)林 復合抗血小板藥物華發(fā)林（PCI后） 肝素（暫時替代性措施） 直接凝血酶抑制劑(功敗垂成) 華發(fā)林,房顫的抗栓治療,單個抗血小板藥物（阿斯匹林） 復合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷） 單個抗血小板藥物華發(fā)林 復合抗血小板藥物華發(fā)林（PCI后） 肝素（暫時替代性措施） 直接凝血酶抑制劑 華發(fā)林,XIMELEGATRAN 口服 固定劑量 不需監(jiān)測INR 起效快 肝毒性 功敗垂成,房顫的抗栓治療,單個抗血小板藥物（阿斯匹林） 復合抗血小板藥（阿斯匹林氯吡格雷） 單個抗血小板藥物華發(fā)林 復合抗血小板藥物華發(fā)林（PCI后） 肝素（暫時替代性措施） 直接凝血酶抑制劑(功敗垂成) 華發(fā)林!,抗凝治療溶解血栓,31例合并左心房血栓患者 小劑量華發(fā)林（2mg/d） 左心房血栓均由經(jīng)食道超聲心動圖證實和隨訪 體積最大者3cm4cm6cm，最小者1cm1cm0.5cm 3例失訪，28例隨訪到血栓消失 血栓消失的時間在212個月，85.7%血栓消失的時間個月,馬長生, 劉旭, 董建增, 王樂豐, 胡大一. 二尖瓣狹窄合并左心房血栓患者小 劑量華法令抗凝溶栓作用評價.中華心血管病雜志, 2019, 24( 4): 285-287,抗凝治療溶解血栓,123例待復律房顫TEE，11例有左房血栓（9） 華發(fā)林抗凝(INR2)治療平均4周(49周)后9例血栓消失（81.8）,CHEST 2019;115:140143,174例左房血栓患者 華法林抗凝治療4818天后，80.1%的患者TEE檢查左房血栓溶解 未溶解的血栓即使延長抗凝治療時間也很少溶解？,抗凝治療使血栓溶解,Am Heart J 2000;140:150-6,房顫抗凝主要指南,7th ACCP: Oct. 2019 Singer DE,Albers GW, Dalen JE, Go AS, Halperin JL, Manning WJ: Antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2019;126;429-456 ACC/AHA/ESC Sep. 2019 (undergoing revision) Fuster V, Rydn LE, Asinger RW, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) developed in collaboration with the North American Society for Pacing and Electrophysiology. J Am Coll Cardiol 2019;38:1231-1266 AF Guideline, Royal College of Physicians Oct.2019 (draft),房顫患者抗凝治療指南-ACCP7,年齡 危險因素 建議 75歲 所有病人 華法林,低危個體如患者本人更擔心卒中并發(fā)癥，也可選用華法林,Chest 2019;126;429-456,以一言蔽之: 65歲以下無危險因素者不用,其余均用,房顫抗凝治療 ACC/AHA/ESC 2019版2019更新,華發(fā)林抗凝強度INR 2-3（房撲同房顫） 華發(fā)林 卒中史、TIA、全身栓塞 2個以下因素（ 75歲、高血壓、心衰、LVEF 35%、糖尿?。?阿斯匹林 325mg 或華發(fā)林 以下任意一個因素（ 65歲、女性、高血壓、心衰、LVEF 35%、糖尿病、CAG）,華發(fā)林應用,抗凝治療強度與血栓和出血事件,華法林發(fā)生“缺血性卒中”時的INR,1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0,PT比值 ISI 2.4,4.0 3.0 2.0 1.0,INR,指南推薦INR ：2-3 不同研究INR的目標范圍,AFASAK CAFA SPAFI BAATAF SPINAF,華法林發(fā)生“出血性卒中”時的INR,1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0,PT比值 ISI 2.4,4.0 3.0 2.0 1.0,INR,AFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF,指南推薦INR ：2-3 不同研究INR的目標范圍,日本房顫卒中二級預防試驗,Stroke 2000;31:817-21,嚴重出血指顱內(nèi)出血、視網(wǎng)膜出血、需要輸血或住院的大出血,3482 次INR值分布,INR,0,1.0-1.4,1.0,1.5-1.9,2.0-2.4,2.5-2.9,3.0-3.4,3.5-3.9,4.0,70 60 50 40 30 20 10,%,2378（INR 23 , 68.3% ）,Follow-up period :median 19m（224m） Mean dose of warfarin: 3.190.69 mg（1.5-5mg）,華發(fā)林組血栓栓塞事件,Combined Endpoint Occurrence (%),0,2.0,1.5,1.0,0.5,2.5,3.0,INR,0,1.0-1.4,1.0,1.5-1.9,2.0-2.4,2.5-2.9,3.0,N=15,N=4,There were 19 cases of thromboembolic events, most of them occurred in INR 2.0.,INR 2.0,華發(fā)林組出血事件,10 8 6 4 2,%,INR,0,1.0-1.9,1.0,2.0-2.9,3.0-3.9,4.0-4.9,5.0-5.9,Minor bleeding Major bleeding,5例嚴重出血的INR 顱內(nèi)3例 3.85, 4.89, 5.76 消化道2例 4.75, 4.89, 5.24,抗凝治療現(xiàn)狀,美國前10名處方藥,全美年3百萬人(3千2百萬處方) 用華發(fā)林,當然也是麻煩最多的藥物之一 ATRIA研究（2019）：美國適合抗凝治療的患者 年齡(歲) 85 華法林率 43% 58.1% 60.7% 57.3% 34.5% 總應用率 55% 中國部分地區(qū)回顧性調(diào)查（2019）: 住院患者抗凝治療率 6.6% 胡大一等全國人群流調(diào)（2019）: 房顫患者抗凝治療率 2%,門診就診患者138例,至少有5次INR記錄 INR2.5者占13.8 75%的患者INR在治療目標內(nèi)的時間40%,普通門診華法林治療,DU Xin, et al. Chin Med J 2019;118( 14):1206-1209,影響華法林應用的原因,116200非瓣膜性房顫患者及醫(yī)生的調(diào)查 華法林的處方率48 遇到消化道和顱內(nèi)出血后，醫(yī)生給其他患者開華法林的處方率90天內(nèi)減少21， 90180天減少40 遇到血栓栓塞后，醫(yī)生給其他患者開華法林的處方率沒有顯著改變,BMJ 2019；332：141,華法林的起始劑量,美國指南推薦以5mg/日開始華法林治療 我國患者？ 53例NVAF患者，隨機分為以5mg 和3mg 起始治療 連續(xù)服用1周后， 5mg組71.4%的患者INR達目標范圍, 3mg組僅有44.0%的患者INR達標,華法林INR變化規(guī)律,安貞醫(yī)院房顫中心,華發(fā)林3mg QN 華發(fā)林5mg QN,天,華法林過量時的處理,INR 9但無明顯出血，口服維生素K13-5mg，INR將在24-48小時內(nèi)降低，必要時可重復使用 嚴重出血或INR20時，應用維生素K110 mg，靜脈輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物,華法林過量時INR的回落情況,INR 34，平均需要停藥2天; INR4.0，需要停藥45天,安貞醫(yī)院房顫中心,華法林應用注意事項,可空腹也可和食物混食 盡可能晚上用 劑量差異大 INR3天,每周2次至穩(wěn)定,每周1次,每2周1次,每月1次 頭日漏食,第2日不需加量;連續(xù)2日以上漏食,應監(jiān)測 忌易傷運動 食物相對固定,忌中草藥及茶 大手術5-7天前停,拔牙提前3天停 房顫有血栓栓塞危險因素者肝素替代 廠家區(qū)別 ,病例 1,M64，PAF，HPN,華法林1年， 醫(yī)生告之服用華法林“太麻煩”，建議改用阿司匹林治療 1年內(nèi)發(fā)生3次TIA,病例2,45歲陣發(fā)性房顫患者，無危險因素 每次房顫發(fā)作持續(xù)23天，房顫病史10年 近一周房顫持續(xù)，準備行電轉復 TEE左房內(nèi)大血栓,病例3,男性79歲，體檢時發(fā)現(xiàn)房顫 第一位醫(yī)生建議他應用華法林抗凝治療，3mg QN，并告之3天后查INR 該患者遵醫(yī)囑服藥，3天后INR為2.3 患者請另外一個醫(yī)生幫他看了化驗單，醫(yī)生看到INR在治療范圍后，告之繼續(xù)按原來的方案服藥，每月復