尿路結(jié)核.ppt

尿路結(jié)核,讀書(shū)報(bào)告,引言和定義 微生物學(xué) 發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 病理學(xué) 診斷與鑒別診斷 自然史 治療,讀書(shū)報(bào)告,尿路結(jié)核,引言和定義,結(jié)核?。菏怯山Y(jié)核分支桿菌感染引起的一種多系統(tǒng) 受累的疾病。 感染結(jié)核：全世界有1500萬(wàn)至2000萬(wàn)人 主要人群：(發(fā)達(dá)國(guó)家)老年人、流浪人群、HIV感染者 肺外結(jié)核：泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核最常見(jiàn),讀書(shū)報(bào)告,引言和定義 微生物學(xué) 發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 病理學(xué) 診斷與鑒別診斷 自然史 治療,讀書(shū)報(bào)告,尿路結(jié)核,微生物學(xué),結(jié)核桿菌特性： G+桿菌 不能運(yùn)動(dòng) 無(wú)芽孢 嚴(yán)格需氧 在酸作用下能快速顯色,讀書(shū)報(bào)告,微生物學(xué),特有的物質(zhì)結(jié)構(gòu)： 細(xì)胞壁 酸性衍生物 muramile二肽 脂阿拉伯甘露糖,讀書(shū)報(bào)告,微生物學(xué),泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核大多由結(jié)核分枝桿菌引發(fā) 其他分枝桿菌很少能引發(fā)臨床疾病 avium-intracellulare分枝桿菌 kansasi桿菌 bocis桿菌 fortullum桿菌 szulgai桿菌,讀書(shū)報(bào)告,引言和定義 微生物學(xué) 發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 病理學(xué) 診斷與鑒別診斷 自然史 治療,讀書(shū)報(bào)告,尿路結(jié)核,發(fā)病機(jī)理,致病性：桿菌毒力 宿主應(yīng)答的效應(yīng) 感染途徑：呼吸道 淋巴組織 血液循環(huán) 泌尿生殖系統(tǒng)：腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì) 膀胱 生殖系統(tǒng),讀書(shū)報(bào)告,讀書(shū)報(bào)告,結(jié)核病的高危因素,與痰菌陽(yáng)性個(gè)體的密切接觸者 流浪者、社會(huì)底層 免疫抑制狀態(tài) HIV感染者/AIDS患者 糖尿病、腎衰竭、和各種消耗性疾病,讀書(shū)報(bào)告,引言和定義 微生物學(xué) 發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 病理學(xué) 診斷與鑒別診斷 自然史 治療,讀書(shū)報(bào)告,尿路結(jié)核,讀書(shū)報(bào)告,臨床表現(xiàn),膀胱刺激征、夜尿癥 血尿 疼痛 膿尿 蛋白尿 其他,讀書(shū)報(bào)告,膀胱刺激征,尿頻：最早出現(xiàn)的癥狀之一 尿急 排尿困難 夜尿癥：尿液濃縮機(jī)制缺陷造成的,讀書(shū)報(bào)告,臨床表現(xiàn),膀胱刺激征、夜尿癥 血尿 疼痛 膿尿 蛋白尿 其他,讀書(shū)報(bào)告,反復(fù)無(wú)痛性肉眼血尿,潰瘍損傷處出血 膀胱上皮炎癥 鄰近空洞的血管破潰,讀書(shū)報(bào)告,臨床表現(xiàn),膀胱刺激征、夜尿癥 血尿 疼痛 膿尿 蛋白尿 其他,讀書(shū)報(bào)告,疼痛,絞痛：泌尿系統(tǒng)結(jié)核伴結(jié)石、凝血塊、急性梗阻 腰部鈍痛：合并慢性輸尿管梗阻、感染、腎周積膿 恥骨弓上劇烈疼痛，伴有背痛和排尿困難者：提示急性結(jié)核性膀胱炎,讀書(shū)報(bào)告,臨床表現(xiàn),膀胱刺激征、夜尿癥 血尿 疼痛 膿尿 蛋白尿 其他,讀書(shū)報(bào)告,膿尿,提示：繼發(fā)性細(xì)菌感染或干酪樣壞死灶引流入集合管 腎結(jié)核的一個(gè)重要表現(xiàn) 膿尿的持續(xù)性可作為治療療效評(píng)估的指標(biāo),讀書(shū)報(bào)告,臨床表現(xiàn),膀胱刺激征、夜尿癥 血尿 疼痛 膿尿 蛋白尿 其他,讀書(shū)報(bào)告,蛋白尿,小于1g/24h：病程較長(zhǎng)者，甚至當(dāng)腎實(shí)質(zhì)受損面積 達(dá)50%以上時(shí)，蛋白尿仍可表現(xiàn)較輕 大于1g/24h：大約有15%的患者 伴有腎病綜合征的腎臟淀粉樣變：小部分患者,讀書(shū)報(bào)告,臨床表現(xiàn),膀胱刺激征、夜尿癥 血尿 疼痛 膿尿 蛋白尿 其他,讀書(shū)報(bào)告,其他,20%患者出現(xiàn)貧血 少數(shù)患者出現(xiàn)腎性尿崩癥 腎小管酸中毒（發(fā)生頻率尚無(wú)明確統(tǒng)計(jì)） 低腎素性低醛固酮癥（可由腎小管間質(zhì)性損害繼發(fā)的梗阻性尿路疾病引起） 腎衰竭（當(dāng)腎組織廣泛受損時(shí)即可出現(xiàn)）,讀書(shū)報(bào)告,治療期間表現(xiàn),纖維化愈合：可導(dǎo)致輸尿管梗阻（一側(cè)或雙側(cè)） 腎積水腎實(shí)質(zhì)損害腎衰竭 脫水/缺鹽：可出現(xiàn)腎小管間質(zhì)性損害小管功能改 變（累及腎上腺時(shí)）促進(jìn)鹽份消耗 間斷服用REP者：可有變應(yīng)性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn) 少尿型急性腎衰竭,讀書(shū)報(bào)告,輔助檢查與臨床表現(xiàn)結(jié)合,反復(fù)尿液分枝桿菌培養(yǎng)提示陰性，仍可出現(xiàn)腎衰竭、膿尿、肉眼血尿、蛋白尿 腎臟大小正常，且表現(xiàn)為典型彌漫性間質(zhì)性腎炎的患者約75%腎組織活檢中可見(jiàn)含有結(jié)核桿菌的干酪樣肉芽腫,讀書(shū)報(bào)告,合并癥,高血壓原因：鄰近炎癥區(qū)域的血管內(nèi)膜增殖節(jié)段性缺血及腎素釋放高血壓 （任何能減輕梗阻因素的方法都可助降血壓） 腎結(jié)石 繼發(fā)性感染（大腸埃希菌引起）,讀書(shū)報(bào)告,男性生殖系統(tǒng)結(jié)核受累表現(xiàn),附睪炎 痞氣/寒性膿腫破潰 輸精管肥厚 前列腺結(jié)核 陰莖/尿道結(jié)核 血性精液、精液減少和不育癥,讀書(shū)報(bào)告,女性生殖系統(tǒng)受累表現(xiàn),女性生殖系統(tǒng)受累關(guān)聯(lián)性很?。s占5%） 主要表現(xiàn)：輸卵管炎導(dǎo)致不孕 可出現(xiàn)繼發(fā)性閉經(jīng)、陰道出血、骨盆疼痛,讀書(shū)報(bào)告,全身癥狀,發(fā)熱 體重減輕 盜汗 疲勞 食欲減退 應(yīng)對(duì)所有出現(xiàn)全身癥狀的患者做詳細(xì)檢查以確定肺部、淋巴結(jié)、骨骼發(fā)生結(jié)核的情況,讀書(shū)報(bào)告,引言和定義 微生物學(xué) 發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 病理學(xué) 診斷與鑒別診斷 自然史 治療,讀書(shū)報(bào)告,尿路結(jié)核,病理學(xué),主要病理類(lèi)型：潰瘍空洞形和栗粒型 潰瘍空洞型（主要）：早期表現(xiàn)正?；蚰I周炎癥 肉眼觀察 顯微鏡觀察,讀書(shū)報(bào)告,讀書(shū)報(bào)告,腎臟結(jié)核大體標(biāo)本,讀書(shū)報(bào)告,腎臟結(jié)核大體標(biāo)本,讀書(shū)報(bào)告,腎臟結(jié)核顯微鏡下表現(xiàn),病理學(xué),栗粒型泌尿系結(jié)核（少見(jiàn)）： 主要見(jiàn)于免疫受抑制的個(gè)體 肉眼觀察：腎皮質(zhì)布滿微黃白色針頭大小硬結(jié)節(jié) 顯微鏡下：結(jié)節(jié)為幾個(gè)中央型的干酪樣變聚集成 的肉芽腫組織,讀書(shū)報(bào)告,引言和定義 微生物學(xué) 發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 病理學(xué) 診斷與鑒別診斷 自然史 治療,讀書(shū)報(bào)告,尿路結(jié)核,尿路結(jié)核的診斷,發(fā)生尿路結(jié)核的危險(xiǎn)因素 存在其他部位結(jié)核 免疫抑制狀態(tài) 近期暴露于感染結(jié)核人群的個(gè)體 老年人,讀書(shū)報(bào)告,尿路結(jié)核的診斷,需要高度懷疑尿路結(jié)核 具有廣泛臨床表現(xiàn)者 有初次(無(wú)活性)結(jié)核感染史出現(xiàn)臨床表現(xiàn)者 無(wú)菌性膿尿者,讀書(shū)報(bào)告,尿路結(jié)核的診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查 結(jié)核菌素試驗(yàn)（Mantoux試驗(yàn)） 尿培養(yǎng) 藥敏試驗(yàn) Ziehl-Nielsen染色法行尿標(biāo)本耐酸性桿菌檢測(cè) （不可靠）,讀書(shū)報(bào)告,尿路結(jié)核的診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查 耐酸性桿菌測(cè)驗(yàn) 血清學(xué)試驗(yàn) PCR法（早期診斷） 超聲引導(dǎo)下行細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查 病理組織學(xué)檢查 （壞死碎片病理三聯(lián)征）,讀書(shū)報(bào)告,干酪樣壞死 疏松聚集物中存在上皮樣組織細(xì)胞 郎罕巨細(xì)胞,尿路結(jié)核的診斷,影像學(xué)診斷 腹部X線平片 胸部和脊柱X線平片 排泄性尿路造影片 泌尿系超聲 CT掃描 MRI 膀胱鏡檢查 在急性期行活組織檢查,讀書(shū)報(bào)告,讀書(shū)報(bào)告,腎結(jié)核KUB平片,尿路結(jié)核的診斷,影像學(xué)診斷 腹部X線平片 胸部和脊柱X線平片 排泄性尿路造影片 泌尿系超聲 CT掃描 MRI 膀胱鏡檢查 在急性期行活組織檢查,讀書(shū)報(bào)告,讀書(shū)報(bào)告,腎結(jié)核病人骨盆片,讀書(shū)報(bào)告,腎結(jié)核病人骨盆片,尿路結(jié)核的診斷,影像學(xué)診斷 腹部X線平片 胸部和脊柱X線平片 排泄性尿路造影片 泌尿系超聲 CT掃描 MRI 膀胱鏡檢查 在急性期行活組織檢查,讀書(shū)報(bào)告,讀書(shū)報(bào)告,腎結(jié)核IVP10分鐘片,腎結(jié)核IVP40分鐘片,尿路結(jié)核的診斷,影像學(xué)診斷 腹部X線平片 胸部和脊柱X線平片 排泄性尿路造影片 泌尿系超聲 CT掃描 MRI 膀胱鏡檢查 在急性期行活組織檢查,讀書(shū)報(bào)告,尿路結(jié)核的診斷,影像學(xué)診斷 腹部X線平片 胸部和脊柱X線平片 排泄性尿路造影片 泌尿系超聲 CT掃描 MRI 膀胱鏡檢查 在急性期行活組織檢查,讀書(shū)報(bào)告,讀書(shū)報(bào)告,腎結(jié)核CT片,讀書(shū)報(bào)告,腎結(jié)核CT片,尿路結(jié)核的診斷,影像學(xué)診斷 腹部X線平片 胸部和脊柱X線平片 排泄性尿路造影片 泌尿系超聲 CT掃描 MRI 膀胱鏡檢查 在急性期行活組織檢查,讀書(shū)報(bào)告,讀書(shū)報(bào)告,腎結(jié)核MRI圖片,影像學(xué)診斷,腹部X線平片 胸部和脊柱X線平片 排泄性尿路造影片 泌尿系超聲 CT掃描 MRI 膀胱鏡檢查 在急性期行活組織檢查,讀書(shū)報(bào)告,鑒別診斷,慢性非特異性尿路感染 IgA腎病/血吸蟲(chóng)病 間質(zhì)性膀胱炎 慢性腎盂腎炎、腎乳頭壞死、髓質(zhì)海綿腎、腎盞憩室、腎癌、黃肉芽腫性腎盂腎炎、多發(fā)性腎臟小結(jié)石 假性結(jié)核性腎盂腎炎,讀書(shū)報(bào)告,引言和定義 微生物學(xué) 發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 病理學(xué) 診斷與鑒別診斷 自然史 治療,讀書(shū)報(bào)告,尿路結(jié)核,自然史,預(yù)后判斷有賴于： 宿主抵抗力 結(jié)核菌的負(fù)荷量 侵襲力,讀書(shū)報(bào)告,自然史,提示疾病的進(jìn)展： 結(jié)核性肉芽腫的形成 酪樣變 潰瘍形成 營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化,讀書(shū)報(bào)告,自然史,有效降低并發(fā)癥 及時(shí)地給予化學(xué)治療 在有手術(shù)指征時(shí)給予適當(dāng)?shù)耐饪剖中g(shù),讀書(shū)報(bào)告,引言和定義 微生物學(xué) 發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 病理學(xué) 診斷與鑒別診斷 自然史 治療,讀書(shū)報(bào)告,尿路結(jié)核,治療,外科手術(shù)治療 化學(xué)藥物治療： 體內(nèi)存在三個(gè)亞群分枝桿菌 須聯(lián)用能根除所有三個(gè)亞群分枝桿菌的殺菌藥物,讀書(shū)報(bào)告,讀書(shū)報(bào)告,抗結(jié)核化療藥物,異煙肼 鏈霉素 利福平 吡嗪酰胺 其它抗結(jié)核桿菌的抑菌藥物,讀書(shū)報(bào)告,讀書(shū)報(bào)告,兩種以上抗結(jié)核藥定量聯(lián)用的優(yōu)勢(shì),增加依從性 有利于管理 最小化地限制因疏忽引起的用藥錯(cuò)誤 避免抗藥性 與肺結(jié)核相比，尿路結(jié)核對(duì)藥物治療更有效： 因其較少發(fā)生遠(yuǎn)隔器官損害 很多抗結(jié)核藥可高濃度地到達(dá)泌尿系統(tǒng)損害部位,讀書(shū)報(bào)告,化療方案,通常推薦的是短療程療法 RFP600mg+INH300mg+PZA1500mg RFP+INH+PZA2個(gè)月/INH+RFP4個(gè)月 伴有嚴(yán)重膀胱刺激癥狀，可在起始2個(gè)月內(nèi)增加SM1g/d 藥物抗藥性發(fā)生概率高的地區(qū)，可在治療初始2個(gè)月內(nèi)加用ETB800-1200mg/d,讀書(shū)報(bào)告,化療方案,長(zhǎng)療程的抗結(jié)核方案(從9個(gè)月至2年不等) 不能耐受吡嗪酰胺者 對(duì)標(biāo)準(zhǔn)療法反應(yīng)緩慢者 伴有粟粒型肺結(jié)核或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者 多部位受累的兒童,讀書(shū)報(bào)告,外科治療,泌尿系結(jié)核治療中應(yīng)用局限 一般考慮兩種大型的外科手術(shù)： 外科重建術(shù) 切除手術(shù),讀書(shū)報(bào)告,外科重建術(shù),通過(guò)腎盂成形術(shù)、輸尿管造影-輸尿管造口術(shù)來(lái)糾正輸尿管阻塞 通過(guò)輸尿管再植術(shù)來(lái)糾正反流 通過(guò)膀胱擴(kuò)大成形術(shù)來(lái)增加膀胱容量,讀書(shū)報(bào)告,外科治療,泌尿系結(jié)核治療中應(yīng)用局限 一般考慮兩種大型的外科手術(shù)： 外科重建術(shù) 切除手術(shù),讀書(shū)報(bào)告,切除手術(shù),病變部位連同感染的組織（包含有休眠狀態(tài)下的病原菌） 單側(cè)無(wú)功能的腎臟切除（尚存爭(zhēng)議） 腎切除術(shù)僅應(yīng)用于 繼發(fā)性敗血癥 疼痛、出血 無(wú)法控制的高血壓 分枝桿菌持續(xù)存在 結(jié)核膿腫：可在超聲引導(dǎo)行抽吸術(shù) 抗結(jié)核藥物可直接填充入空腔內(nèi),讀書(shū)報(bào)告,殊情況下的治療方案,婦女懷孕期和哺乳期的治療 肝功能受損患者的治療 腎衰竭患者的治療 艾滋病的治療,讀書(shū)報(bào)告,婦女懷孕期和哺乳期的治療,大多數(shù)抗結(jié)核藥物可在妊娠期間安全使用 禁用SM：對(duì)胎兒有毒 如需四種藥物聯(lián)合治療：由ETB來(lái)替代SM 嬰兒應(yīng)接受卡介苗免疫和INH預(yù)防 RFP與口服避孕片可互相影響,讀書(shū)報(bào)告,殊情況下的治療方案,婦女懷孕期和哺乳期的治療 肝功能受損患者的治療 腎衰竭患者的治療 艾滋病的治療,讀書(shū)報(bào)告,肝功能受損患者的治療,讀書(shū)報(bào)告,肝功受損，但不存在,慢性肝病 肝炎病毒攜帶狀態(tài) 急性肝炎既往史 過(guò)多嗜酒,常規(guī)的短療程化療方案,慢性肝病,INH+RFP+1-2個(gè)無(wú)肝毒性藥物（SM和EMB）8-12個(gè)月 (不宜使用PZA),伴有急性肝炎的尿路結(jié)核患者 （肝炎與結(jié)核或結(jié)核治療無(wú)關(guān)）,延遲化療直到肝炎被治愈較為安全,急性肝炎期間不得不立即治療結(jié)核的病人,建議予SM+EMB3個(gè)月，再I(mǎi)NH+RFP6個(gè)月,殊情況下的治療方案,婦女懷孕期和哺乳期的治療 肝功能受損患者的治療 腎衰竭患者的治療 艾滋病的治療,讀書(shū)報(bào)告,腎衰竭患者的治療,INH、RFP和PZA等經(jīng)膽道排泄的藥物可常規(guī)劑量應(yīng)用 SM和ETB經(jīng)腎臟排泄，故有必要在腎衰竭患者中改變這類(lèi)藥物的劑量 用藥過(guò)程中監(jiān)控，防止不良反應(yīng)的發(fā)生,讀