高齡髖部骨折的手術治療分析.ppt

高齡髖部骨折的手術治療分析 （80歲以上患者170例報道）,流行病學特點：,社會老齡化：建國前，中國人平均壽命僅35歲。2002年，中國人的平均壽命為71.8歲 平均壽命70歲的地區(qū)髖部骨折的年發(fā)病率約1，平均壽命80歲則達到2 每年中國的髖部骨折患者達100萬以上 老年患者居多，社會負擔沉重,挑戰(zhàn)：,骨折粉碎性 骨質疏松 全身狀況差、并存疾病多 易發(fā)生嚴重并發(fā)癥 死亡率較高 經濟狀況令人擔憂 社會負擔重,治療選擇,Operative?,operative,conservative,臨床資料：,80歲行手術治療的股骨頸骨折和轉子間骨折患者170例 男，49例；女，121例 年齡80至96歲，平均84.9歲,年齡分布,19例,65例,86例,骨折類型,型5例,型9例,型28例,型40例,逆粗隆型5例,型7例,型20例,型33例,型23例,股骨頸骨折按Garden分型,轉子間骨折按Evan分型,手術方式,并存癥,75.3（128例）的患者有一種或一種以上并存癥 年齡越大，并存癥越多，90歲以上的患者達83.3 13.5（23例）含3種或3種以上的并存癥,高血壓,癥狀性心律失常,胃出血或潰瘍,糖尿病,慢支,腦中風史,冠心病,惡性腫瘤,尿路感染,老年性癡呆等,伴發(fā)骨折,13例（7.6）伴發(fā)1個或2個部位骨折 脊柱壓縮性骨折和腕部骨折較多見，分別為6例和4例 另外有肋骨、恥骨、脛骨下端骨折、髂骨骨折、肱骨外科頸骨折、足部骨折各1例,麻醉,基礎局部麻醉：2例 連續(xù)硬膜外麻醉：130例 全麻：38例,并發(fā)癥,36例發(fā)生圍手術期并發(fā)癥，占21.2 以中樞神經系統(tǒng)功能改變、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥居多 高發(fā)于術后1周內,術后并發(fā)癥概況,統(tǒng)計分析,術后并發(fā)癥和術前并存癥之間相關，具有統(tǒng)計學意義（p0.05）,死亡病例分析,其他,入院手術等待時間平均：6.0天 住院時間7-45天，平均18.6天 66例（38.8）術中輸血，平均150ml,隨訪,隨訪0.58年，平均3.6年。 行電話、信件和門診隨訪，共隨訪124例，死亡16例。,功能評定標準,優(yōu)：治療后行走正常，下蹲不受限，恢復傷前功能； 良：扶單拐行走，生活自理，下蹲輕度受限； 中：扶雙拐行走，室內活動，生活部分自理； 差：不能行走，生活不能自理。,劉長貴，羅先正，王樹偉。80歲以上老年人髖部骨折的手術治療。中華老年醫(yī)學雜志，1992，11(5)：269-271。,滿意率,股骨頸骨折,女，89歲，右股骨粗隆間骨折,女，86歲，左股骨頸骨折,男，85歲，右股骨頸骨折,女，88歲，右股骨頸骨折,男，82歲，右股骨頸骨折,討論,治療決策的確立,骨折類型特點 機體對手術耐受能力 骨質疏松 術前生活狀態(tài) 生活質量需求 社會和經濟條件,ASA分級（美國麻醉協(xié)會）,麻醉前詳盡地評估病情并做好充分的準備，是老年人麻醉成敗安危的首要關鍵。,并存癥：高血壓,低危：男性55歲，女性65歲，高血壓1級且無其它危險因素；中危：高血壓2級或12個危險因素者；高危：高血壓I或2級，兼有3種危險因素,并存糖尿病或靶器官損傷者,或高血壓3級而無其他危險因素;特高危:高血壓3級,同時有1種以上危險因素,或高血壓13級并有臨床相關疾病。,并存癥：CHF,常采用紐約心臟病學會（NYHA）四級分類法（表3）。I、II級病人進行一般麻醉和手術安全性應有保障。 III級病人經術前準備與積極治療使心功能獲得改善，增加安全性，IV級病人麻醉和手術的危險性很大。,并存癥：冠心病,老年人中常見的并存病，70歲以上可超過50%。近期心肌梗死者圍術期再梗死的發(fā)生率近年有所降低，3個月內5.7%，36個月內23%。手術前應由內科診療。藥物治療主要用受體阻滯藥,硝酸鹽、鈣通道阻滯藥和GIK等，并予吸氧，以控制心率和血壓，糾正心律不齊，防治心肌缺血或冠脈血管痙攣，并保持病人安靜等,并存癥：COPD,對COPD病人，麻醉前宜使用支氣管擴張劑量噴霧治療，以減少圍術期支氣管痙攣或哮喘發(fā)作。解除支氣管痙攣首選2受體激動劑 對呼吸道細菌感染者應選用廣譜抗生素，以控制感染,并存癥：糖尿病,圍術期應控制血糖，但要求不宜過嚴，因發(fā)生低血糖也可造成嚴重后果。確保安全的關鍵是反復控制血糖，同時術中輸注平衡液。術前或術后補充葡萄糖時可按血糖情況，按比例同時給胰島素（1U：24g葡萄糖）。當血糖超過14mmol/L時，可靜注胰島素510U，并反復檢測血糖。,麻醉監(jiān)護：,心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SPO2）、呼吸音（Breath Sound）、液體出入量等；全麻術中監(jiān)測的還有呼吸末二氧化碳濃度（ETCO2）、吸入氧濃度（FiO2）、吸入麻醉劑濃度、攝氧量等。,手術要點,？,術后精神障礙 （postoperative mental state changes ）,定義：術后精神障礙是指在術后數(shù)天內發(fā)生的一種可逆的和波動性的急性精神紊亂綜合征，它包括意識、認知、記憶、定向、精神運動行為以及睡眠等方面的紊亂。 發(fā)病率：國外報道骨科大手術后精神障礙發(fā)生率可達13-41%，高于國內相關報道。 預防措施：術前糾正存在的生理紊亂，進行心理安慰，選擇盡量小創(chuàng)傷的麻醉和手術方式；術中維持適宜的麻醉深度、保持循環(huán)的穩(wěn)定和充足的氧供、防止通氣過度致PCO2分壓過低；術后嚴密監(jiān)測、有效鎮(zhèn)痛及預防呼吸衰竭、糾正酸堿平衡紊亂、補充多種維生素、防治術后感染或其他并發(fā)癥、術后心理安慰等。 治療措施： 排除器質性腦部疾患。 一般性治療 ：包括吸氧、保持循環(huán)穩(wěn)定、糾正酸堿平衡失常和電解質紊亂、補充維生素和氨基酸。 藥物治療： 主要針對譫妄、躁狂等興奮狀態(tài)病人，常用藥物有氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物、異丙酚及氯丙嗪等。 心理治療： 主要針對抑郁型病人，親人安慰及交流效果較好。,下肢深靜脈血栓形成,發(fā)病率：Schroder尸檢1812例及回顧文獻發(fā)現(xiàn)DVT在髖部骨折的發(fā)生率為4091。另據(jù)報道經Doppler診斷的靜脈血栓85是無癥狀的。亞洲人群中也有相當高的發(fā)病率。Sartoru Fujita報道靜脈造影下，髖部骨折患者DVT發(fā)生率為22.6。 發(fā)病因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。 臨床分型：臨床常見的有兩類：小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成。前者位于末稍，稱為周圍型；后者位于中心，稱為中央型。無論周圍或中央型，均可通過順行繁衍或逆行擴展，而累及整個肢體者，稱為混合型，臨床最為常見。,下肢深靜脈血栓形成（臨床表現(xiàn)）,臨床表現(xiàn)： 周圍型：小腿部疼痛或脹感，腓腸肌有壓痛，足踝部輕度腫脹; Homans征陽性,淺靜脈壓一般并不升高。血栓若繼續(xù)向近側繁衍，臨床表現(xiàn)則日益明顯，小腿腫脹，淺靜脈擴張，腘窩部沿腘靜脈壓痛。 中央型：起病驟急；局部疼痛，壓痛；腹股溝韌帶以下患肢腫脹明顯；淺靜脈擴張，尤腹股溝部和下腹壁明顯；在股三間區(qū)，可捫及股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物；伴有發(fā)燒，但一般不超過38.5。順行擴展，可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成肺栓塞，出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，嚴重時發(fā)生紫紺、休克、甚至猝死。 混合型：臨床表現(xiàn)為兩者表現(xiàn)相加。,下肢深靜脈血栓形成（輔助檢查）,放射性同位素：目前有同位素靜脈造影和放射性纖維蛋白原試驗兩種方法。操作簡便，無創(chuàng)傷，正確率高，可以發(fā)現(xiàn)較小靜脈隱匿型血栓。 超聲波：可直接觀察靜脈直徑及腔內情況，可了解栓塞的大小及其所在部位，應用較廣泛。 電阻抗體積描記：采用各種容積描記儀，測定氣囊?guī)ё钄喙伸o脈回流后小腿容積增加程度，以及去除阻斷后小腿容積減少速率，從而可判斷下肢靜脈通暢度，以確定有無靜脈血栓形成。 靜脈測壓：應用較少。 靜脈造影：為最準確的檢查方法，能使靜脈直接顯像，可有效地判斷有無血栓，能確定血栓的大小、位置、形態(tài)及側支循環(huán)情況。后期行逆行造影，還可了解靜脈瓣膜功能情況。,下肢深靜脈血栓形成（治療）,非手術療法：適用于周圍型及超過3日以上的中央型和混合型。 臥床休息和抬高患肢 臥床休息12周，避免活動和用力排便，以免引起血栓脫落。墊高床腳2025cm，使下肢高于心臟平面，可改善靜脈回流，減輕水腫和疼痛。 溶栓療法 常用藥物有尿激酶、鏈激酶和纖維蛋白溶酶 。 抗凝療法 常作為溶栓療法與手術取栓術的后續(xù)治療，常用的抗凝藥物有肝素和香豆素類衍生物。 祛聚療法 臨床常用的有低分子右旋糖酐、阿期匹林和潘生丁等。 中藥 可用消栓通脈湯（丹參、川芎、當歸、三梭、牛夕、水蛭、土別蟲、穿山甲）加味。 手術治療 靜脈血栓取除術 適用于病期在3日以內的中央型和混合型。可切開靜脈壁直接取栓，現(xiàn)多用Fogarty帶囊導管取栓 。 下腔靜脈結扎或濾網成形術 適于下肢深靜脈血栓形成向近心端伸延達下腔靜脈并發(fā)肺栓塞者。下腔靜脈結扎，術后心臟排出量突然減少，可造成死亡，且并發(fā)下肢靜脈回流障礙，現(xiàn)多不主張應用，而以各種濾網成形術代替。,感染,較常見 為肺部感染 預防和治療措施： 吸氧 保持呼吸道通暢 鎮(zhèn)痛 早期活動 藥物治療：霧化吸入、化痰、抗感染和支持治療等 其他：尿路感染、傷口感染、深部感染等,褥瘡,發(fā)病率：國內報道為0.72.5左右，多發(fā)生在入院至手術后4天內。 分期：淤血紅潤期；炎性浸潤期；潰瘍期。 預防：避免局部長期受壓；避免局部刺激；促進血液循環(huán)；改善營養(yǎng)狀況；,褥瘡的好發(fā)部位示意圖,褥瘡,加強護理 藥物治療：碘酊、滅滴靈、新霉素和外用生長因子等 物理療法：氧療等 中藥 外科手術治療：對大面積、深達骨質的褥瘡，上述保守治療不理想時，可采用外科治療加速愈合,其他并發(fā)癥：,手術相關并發(fā)癥：包括神經損傷、骨折、內固定和假體位置不佳和脂肪栓塞等 危害大，對患者甚至是災難性的 嚴格掌握手術指征和手